第四章社会医疗保险基金筹集与费用支付

第一章总则第一条为加强医疗保险基金的管理，确保基金的安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医疗保险的单位和个人，以及负责医疗保险基金管理的相关部门。

第三条医疗保险财务管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：医疗保险基金管理必须符合国家法律法规和政策规定；（二）安全性原则：确保医疗保险基金的安全，防止基金流失和挪用；（三）合理性原则：合理分配和使用医疗保险基金，提高基金使用效率；（四）公开透明原则：医疗保险基金的管理和使用情况应向参保人公开，接受社会监督。

第二章组织机构及职责第四条医疗保险基金管理实行分级管理，设立医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集、支付、管理和监督工作。

第五条医疗保险基金管理中心的主要职责：（一）负责制定医疗保险基金管理制度，并组织实施；（二）负责医疗保险基金的筹集、支付、管理和监督；（三）负责医疗保险基金的预决算编制、执行和监督；（四）负责医疗保险基金的审计和信息公开；（五）负责处理医疗保险基金管理的其他事务。

第六条医疗保险基金管理中心下设以下部门：（一）基金财务部：负责医疗保险基金的筹集、支付、核算和监督；（二）业务管理部：负责医疗保险政策的制定、执行和监督；（三）审计部：负责医疗保险基金的审计和监督；（四）信息部：负责医疗保险基金的信息收集、处理和公开。

第三章医疗保险基金筹集第七条医疗保险基金来源：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府财政补贴；（三）其他合法收入。

第八条医疗保险费缴纳标准及比例按照国家及地方有关规定执行。

第九条医疗保险基金管理中心应定期与参保单位和个人核对缴费情况，确保基金筹集的准确性和及时性。

第四章医疗保险基金支付第十条医疗保险基金支付范围：（一）参保人员发生的符合规定的医疗费用；（二）参保人员因疾病、生育等原因产生的其他费用；（三）经批准的其他医疗保险基金支付项目。

第四章医疗社会保险第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的概念1、一般概念是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

2、与其他社会保险的区别：最大的区别在于其他保险均是一种对收入的补偿，但医疗保险仅是对职工医疗费用的一种补偿，并不承担职工患病期间及非因工负伤期间的生活补助。

医疗期内的生活补助（病假工资）由所在企业负担。

3、我国的医疗社会保险构成传统的医疗保险制度公费医疗制度：是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度，属于国家保险。

始于50年代初，后历经改革，但仍存在公费医疗制度。

劳保医疗制度：是对国有企业职工实行的医疗保险制度，属于企业保险。

合作医疗保险：是农民群众依靠集体力量在自愿和互助互济的原则建立起来的一种医疗保险制度，属于一种初级的医疗社会保险模式，层次较低。

现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。

由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

国家为公务员建立了医疗补助制度。

在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

二、我国建立基本医疗社会保险的目的意义（1）通过建立由用人单位和职工共同缴费的机制，实行社会化管理，更好地解决医疗保险基金的稳定来源和职工医疗保障苦乐不均的问题，切实保障职工的基本医疗能够落到实处。

（2）通过合理确定基本医疗保险的筹资水平和给付水平，实行社会统筹与个人账户相结合，发挥社会互助共济和个人自我保障的作用，形成医、患、保三方制约机制，并通过加强医疗保险费用的支出管理和基金管理，有效控制医疗费用的过快增长，遏制医疗服务中的浪费现象。

（3）通过医疗保险制度和医药卫生体制改革，引进竞争机制，给职工提供方便、优质、放心的医疗服务，扩大广大职工的就医选择权，使职工可根据自己的需要选择医院，选择医生。

医疗保险管理工作实施细则第一章总则第一条目的与依据为了加强医疗保险管理，规范医疗保险基金的筹集、使用和管理，保障参保人员的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本实施细则。

第二条适用范围本实施细则适用于我国境内的医疗保险管理工作，包括医疗保险基金的筹集、支付、结算、监管等环节。

第三条基本原则医疗保险管理工作应遵循以下原则：（一）公平公正，确保医疗保险基金合理使用；（二）科学管理，提高医疗保险管理效率；（三）严格监管，确保医疗保险基金安全；（四）服务便捷，方便参保人员就医结算。

第二章机构与职责第四条机构设置医疗保险管理工作由各级医疗保险行政管理部门、医疗保险经办机构、医疗机构等组成。

第五条职责划分（一）医疗保险行政管理部门：负责医疗保险政策的制定、组织实施、监督考核等工作；（二）医疗保险经办机构：负责医疗保险基金的筹集、支付、结算、监管等工作；（三）医疗机构：负责为参保人员提供医疗服务，配合医疗保险经办机构做好结算工作。

第三章保险基金的筹集第六条基金来源医疗保险基金来源包括：（一）职工基本医疗保险费：由用人单位和职工按照规定比例缴纳；（二）居民基本医疗保险费：由居民按照规定缴纳；（三）政府补贴：政府对医疗保险基金给予适当补贴；（四）其他收入：包括利息收入、捐赠等。

第七条缴费比例职工基本医疗保险缴费比例为：用人单位缴纳6%，职工缴纳2%。

居民基本医疗保险缴费比例根据实际情况确定。

第八条缴费期限用人单位和职工应按月缴纳医疗保险费，居民基本医疗保险费按年度缴纳。

第四章保险基金的支付与结算第九条支付范围医疗保险基金用于支付以下费用：（一）基本医疗费用：包括住院、门诊、急诊等医疗费用；（二）特殊疾病医疗费用：包括罕见病、重大疾病等；（三）基本药物费用：包括基本药物目录内的药品费用；（四）其他规定费用：如康复、预防保健等。

第十条支付方式医疗保险基金支付采取以下方式：（一）直接结算：医疗机构与医疗保险经办机构直接结算；（二）报销：参保人员先行垫付医疗费用，后向医疗保险经办机构申请报销。

医保基金相关制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，保障医疗保险基金的安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险基金，是指依法筹集、专门用于支付医疗保险待遇的基金。

第三条医疗保险基金管理应当遵循依法合规、安全高效、公平公正、保障待遇、可持续发展的原则。

第四条医疗保险基金管理主要包括医疗保险基金的筹集、支付、投资、增值、分配、监管等活动。

第五条医疗保险基金管理应当建立科学合理的医疗保险基金预算制度、支付制度、投资制度、增值分配制度、监管制度等。

第六条医疗保险基金管理应当建立健全医疗保险基金风险控制机制，确保医疗保险基金的安全、有效使用。

第七条医疗保险基金管理应当加强医疗保险基金信息化建设，实现医疗保险基金管理的现代化、科学化、规范化。

第二章医疗保险基金预算管理第八条医疗保险基金预算应当根据医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，按照合理预测、科学编制、严格执行的原则进行管理。

第九条医疗保险基金预算包括基金收入预算和基金支出预算。

基金收入预算主要包括医疗保险费收入、财政补贴收入、投资收益等。

基金支出预算主要包括医疗保险待遇支出、管理费用支出、投资损失等。

第十条医疗保险基金预算编制应当根据医疗保险基金的收入、支出、结余等情况，结合医疗保险政策、经济发展水平、人口结构等因素，进行科学预测。

第十一条医疗保险基金预算执行过程中，应当严格按照预算规定进行资金拨付，确保医疗保险基金的安全、有效使用。

第十二条医疗保险基金预算执行结束后，应当对预算执行情况进行总结，对预算执行中的问题进行分析和处理，为下一年度预算编制提供参考。

第三章医疗保险基金支付管理第十三条医疗保险基金支付应当根据医疗保险政策、待遇规定、协议约定等因素，按照合理、科学、规范的原则进行管理。

第十四条医疗保险基金支付包括医疗保险待遇支付和管理费用支付。

医疗保险待遇支付主要包括住院费用支付、门诊费用支付、药品费用支付等。

医保基金管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，保障医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于加强医疗保险基金管理的决定》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险基金（以下简称医保基金）包括职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、公务员医疗补助基金、大病保险基金等。

第三条医保基金管理应当遵循合法、合规、安全、高效的原则，确保基金安全、平稳、可持续运行。

第四条医疗保险基金管理内容包括：基金筹集、支付、结余、投资、监管等环节。

第五条医疗保险基金管理责任主体包括：各级人民政府、医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员等。

第二章基金筹集与管理第六条各级人民政府应当确保医疗保险基金征缴政策的实施，加强扩面征缴工作，提高征缴率。

第七条医疗保险经办机构应当按照规定核算医疗保险基金收入，及时、准确、完整地上报基金收入情况。

第八条医疗保险基金应当纳入财政专户管理，实行专款专用，不得挤占、挪用。

第九条医疗保险基金结余过多的地区，可以按照国务院有关规定投资运营，实现基金保值增值。

第十条医疗保险基金投资运营应当遵循市场化、多元化、风险可控的原则，确保基金安全。

第三章基金支付与监管第十一条医疗保险经办机构应当按照规定支付医疗保险待遇，确保参保人员合法权益。

第十二条医疗保险经办机构应当与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确服务内容、服务质量、费用结算等事项。

第十三条定点医疗机构、定点零售药店应当按照服务协议提供服务，不得骗取医疗保险基金。

第十四条医疗保险经办机构应当建立医疗保险基金支付监控制度，对定点医疗机构、定点零售药店的服务行为和费用进行监控。

第十五条各级人民政府应当建立健全医疗保险基金监管制度，加强对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等的监管。

第四章违规行为处理第十六条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等违反本办法规定的，由医疗保障行政部门责令改正，并处相应罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

社会保险基金财务制度文章属性•【制定机关】财政部•【公布日期】1999.06.15•【文号】财社字[1999]60号•【施行日期】1999.07.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】财务制度正文社会保险基金财务制度（财社字〔１９９９〕６０号中华人民共和国财政部劳动和社会保障部１９９９年６月１５日发布）第一章总则第一条为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据国家关于社会保险的有关法律、法规，制定本制度。

第二条本制度适用于中华人民共和国境内社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办的企业职工基本养老保险基金（以下简称“基本养老保险基金”）、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）等社会保险基金。

第三条本制度所称社会保险基金（以下简称“基金”）是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第五条为保证基金的按时、足额收缴和支付，税务机关和经办机构根据工作需要有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条基金纳入单独的社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建帐，分帐核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章基金预算第八条基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和计划编制的、经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

医疗保险基金付费管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，规范医疗保险基金付费行为，保障医疗保险制度的可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于我国境内依法参加基本医疗保险的单位和个人。

第三条医疗保险基金付费管理应遵循公开、公平、公正、效率原则，确保基金安全、合理使用。

第四条医疗保险基金付费管理实行政府主导、社会参与、专业运作的管理模式。

第二章基金付费管理组织与职责第五条建立医疗保险基金付费管理组织，负责医疗保险基金的筹集、使用、管理和监督。

第六条医疗保险基金付费管理组织的主要职责：（一）制定医疗保险基金付费政策和管理办法；（二）组织医疗保险基金的筹集、支付和结算；（三）对医疗保险基金使用情况进行监督和检查；（四）建立健全医疗保险基金风险防控机制；（五）定期向政府报告医疗保险基金运行情况。

第七条医疗保险基金付费管理组织应当设立以下部门：（一）基金筹集部门，负责医疗保险基金的筹集工作；（二）基金支付部门，负责医疗保险基金的支付和结算工作；（三）基金监督部门，负责医疗保险基金使用情况的监督和检查；（四）综合管理部门，负责医疗保险基金付费管理的日常工作。

第三章基金筹集管理第八条医疗保险基金由以下来源组成：（一）职工基本医疗保险缴费；（二）居民基本医疗保险缴费；（三）政府财政补助；（四）其他合法收入。

第九条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和费率；（二）保障基金安全，防范基金风险；（三）确保基金可持续发展。

第十条医疗保险基金筹集部门应当建立健全基金筹集制度，规范基金筹集流程，确保基金按时足额筹集。

第四章基金支付管理第十一条医疗保险基金支付范围包括：（一）基本医疗保险药品费用；（二）基本医疗保险诊疗项目费用；（三）基本医疗保险医疗服务设施费用；（四）其他符合基本医疗保险支付范围的费用。

第十二条医疗保险基金支付应当遵循以下原则：（一）合理控制医疗费用，保障基金安全；（二）公平对待参保人员，确保基本医疗需求得到满足；（三）提高基金使用效率，降低基金运行成本。

医疗保险规章制度第一章总则第一条为了保障城镇从业人员的基本医疗需求，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：(一)企业及其从业人员；(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗账户（以下简称个人账户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人账户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位。

第二章医疗保险基金筹集与管理第六条医疗保险基金由以下几部分组成：(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费；(二)从业人员缴纳的基本医疗保险费；(三)政府补贴；(四)利息收入；(五)其他合法收入。

第七条用人单位应当按照规定的比例缴纳基本医疗保险费，从业人员应当按照规定的比例缴纳基本医疗保险费。

第八条医疗保险基金应当纳入财政专户，实行专款专用，不得挤占、挪用。

第九条医疗保险基金的管理应当遵循安全、稳健、有效的原则，确保基金的安全性和保值增值。

第三章医疗保险待遇第十条参加基本医疗保险的从业人员，在符合规定的医疗条件下，可以享受以下待遇：(一)使用个人账户支付符合规定的医疗费用；(二)使用统筹基金支付符合规定的医疗费用；(三)享受规定的医疗救助待遇。

第十一条个人账户的医疗费用支付范围和标准由统筹地区人民政府确定。

第十二条统筹基金支付的医疗费用包括住院医疗费用和特殊疾病医疗费用。

具体范围和标准由统筹地区人民政府确定。

第十三条医疗保险待遇的具体办法由统筹地区人民政府制定，报省人民政府备案。

第四章医疗保险费用支付第十四条医疗保险费用的支付按照下列规定执行：(一)从业人员发生的医疗费用，首先由个人账户支付；个人账户余额不足的，由统筹基金支付。

医疗保险实施细则第一章总则第一条为保障和改善我州城镇居民基本医疗需求，提高城镇居民健康保证水平，促进社会公平和经济社会协调发展，根据《州城镇居民基本医疗保险“一卡通”及州级统筹试行》，特和制定本实施细则。

第二条城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，城镇居民自费参加，个人、集体和政府及社会多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民互助共济的医疗保险制度。

第三条城镇居民基本特征医疗保险坚持演变过程城镇居民自愿参加，多方筹资，以收定支，保障适度，因地制宜，持续发展，科学管理，民主监督的原则。

第四条将须政府城镇居民基本医疗保险纳入本地区经济社会发展总体规划和年度目标管理当中，加强领导，统筹安排，认真组织实施。

第五条城镇居民基本医疗保险制度监督机制要不断完善，稳步发展，逐步提高抵御疾病风险的能力。

第二章组织管理第六条城镇居民基本医疗保险实行以大病统筹为主，兼备门诊医药费用的模式。

与新农合统一实行州级协同，合并使用，统一管理，设立养老保险城镇居民基本医疗保险专项基金。

第八条政府成立由人社、卫生、财政、审计、宣传、发改、公安、编办、残联、民政、药监、扶贫等部门和参加基本医疗保险的城镇居民代表组成的城镇居民医疗保险业务协调指导小组，由政府机构主要领导亲自抓，负总责，研究和协调解决在组织机构、建立和实施城镇居民医疗保险过程中出现的问题及困难。

第八条保障部基本医疗保险的行政管理职能由人力资源和社城镇居民门承担，各级医疗保险北埃尔普管理局前述经办。

第九条各级合作医疗基本医疗保险经办部门列的人头经费和工作经费列入同级财政预算全额拨付，不得从城镇居民养老保险基金中提取。

第十条威斯康星州管理职责医疗保险管理局的职责；（一）在州人力资源和社会保障局的领导下，负责城镇居民基本医疗保险的具体经办、管理工作；（二）做好城镇居民基本医疗保险的宣传工作；（三）负责检查、指导和监督全州城镇居民基本医疗保险的实施工作；（四）管理城镇居民医疗保险私募基金，审核、结算城市居民的医疗费用；（五）及时协调、解决、反映城镇居民基本医疗保险工作中的具体问题；（六）负责收集、整理、分析全州养老保险城镇居民基本医疗保险信息，统计、汇总和上报城镇居民基本医疗保险报表。

青岛市社会医疗保险办法（2023年）文章属性•【制定机关】青岛市人民政府•【公布日期】2023.01.20•【字号】市政府令〔2023〕296号•【施行日期】2023.03.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文青岛市社会医疗保险办法市政府令〔2023〕296号《青岛市社会医疗保险办法》已于2023年1月5日经市十七届人民政府第19次常务会议修订通过，现予公布，自2023年3月1日起施行。

市长2023年1月20日青岛市社会医疗保险办法（2014年9月17日青岛市人民政府令第235号公布根据2020年8月23日《青岛市人民政府关于修改和废止部分市政府规章的决定》第一次修订根据2021年4月9日《青岛市人民政府关于修改和废止部分市政府规章的决定》第二次修订2023年1月5日青岛市第十七届人民政府第19次常务会议修订通过）第一章总则第一条为了规范社会医疗保险关系，保障参保人员享受社会医疗保险待遇的合法权益，促进社会医疗保险事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保、缴费、待遇、服务及其监督管理等活动，适用本办法。

本办法规定的社会医疗保险，包括职工社会医疗保险和居民社会医疗保险。

第三条本市社会医疗保险制度坚持覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的原则，遵循保障水平与经济社会发展水平相适应。

第四条本市根据国家、省规定建立和完善基本医疗保险制度、大病保险制度，并与医疗救助等各类医疗保障制度相衔接，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

第五条市、区（市）人民政府将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，加大对社会医疗保险事业的投入，统筹协调医保、医疗、医药制度改革，逐步提高参保人员的社会医疗保障水平。

区（市）人民政府、镇人民政府（街道办事处）按照规定做好本辖区内社会医疗保险相关工作。

医保基金支付管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金（以下简称医保基金）支付管理，保障基本医疗保险制度健康稳定运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医保基金支付管理，是指医保基金在支付医疗保险费用过程中的预算管理、费用审核、支付标准、结算流程、风险控制等工作。

第三条医保基金支付管理应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医保基金安全、有效、合理使用。

第四条各级医疗保障行政部门负责医保基金支付管理的监督和指导工作。

各级医疗保障经办机构负责医保基金的支付具体实施工作。

第二章预算管理第五条医保基金预算应按照统筹层次、基金来源、支付范围等因素进行分类编制。

第六条医保基金预算编制应遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金安全可持续。

第七条各级医疗保障经办机构应根据年度医保基金预算，制定具体的支付计划和措施，确保预算执行。

第三章费用审核第八条各级医疗保障经办机构应建立完善的医疗保险费用审核制度，明确审核范围、标准和程序。

第九条医疗保险费用的审核应主要包括以下内容：（一）医疗费用的合法性、合规性和合理性；（二）医疗服务项目的适宜性和必要性；（三）医疗费用的计算方法和准确性；（四）其他需要审核的事项。

险费用审核信息系统，提高审核效率和准确性。

第四章支付标准第十一条医保基金支付标准应根据医疗服务价格、医疗费用构成、基金支付能力等因素制定。

第十二条各级医疗保障经办机构应根据国家规定和本地实际情况，制定具体的医保基金支付标准，并适时调整。

第五章结算流程第十三条医疗保险费用的结算应按照协议约定、费用审核、支付执行等程序进行。

第十四条各级医疗保障经办机构应与医疗机构建立医疗保险费用结算制度，明确结算周期、方式和时限。

第十五条医疗保险费用的结算应采用银行转账、支票等方式，确保资金安全、及时支付。

第六章风险控制基金风险控制机制，防范和化解基金支付风险。