第五章 社会医疗保险基金

社会保险基金包括哪些内容社会保险基金社会保险基金包括基本养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金等社保基金。

社会劳动者由于年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力，或者因失业带来收入减少时，可依法从社保基金中获得物质帮助。

社会保险基金种类都有哪些？社会保险基金种类都有哪些？社会保险基金种类主要分为五类：①养老保险；②医疗保险；③工伤保险；④生育保险；⑤失业保险，每种保险的保障范围都是不一样的，缴费的年度也是不一样的，需要缴费的比例也不一样，不同工资的人的所要缴费的基数也是不同的。

一)、养老保险养老保险是劳动者在达到法定退休年龄退休后，从政府和社会得到一定的经济补偿物质帮助和服务的一项社会保险制度。

国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工须参加基本养老保险。

中国的企业职工法定退休年龄为：男职工60岁；从事管理和科研工作的女干部55岁，女职工50岁。

基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成，职工达到法定退休年龄且个人缴费满15年的，基础养老金月标准为省(自治区、直辖市)或市(地)上年度职工月平均工资的20%。

个人账户养老金由个人账户基金支付，月发放标准根据本人账户储存额除以120。

个人账户基金用完后，由社会统筹基金支付。

二)、医疗保险城镇职工基本医疗保险制度，是根据财政、企业和个人的承受能力所建立的保障职工基本医疗需求的社会保险制度。

所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险社会统筹基金和个人账户构成。

基本医疗保险费由用人单位和职工个人账户构成。

参加基本医疗保险的单位及个人，须同时参加大额医疗保险，并按规定按时足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗保险费，才能享受医疗保险的相关待遇。

医疗保险重点1、疾病风险：（狭义）：指由于人身所患疾病而带来的经济、生理、心理等缺失的风险（广义）：包含人身的疾病、生育与伤害等方面存在或者引起的风险2、社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或者政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或者遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡与失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心与最基本的内容。

3、社会保险的功能：⑴保障劳动者的基本生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流淌⑷有利于调整消费结构，积存建设资金，促进经济进展⑸破除养儿防老的旧观念，对操纵人口与计划生育有积极作用4、医疗保险：（通常认为）以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。

（具体说来）是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病同意必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

5、医疗保险的基本原则：⑴社会化原则⑵强制性原则⑶全员参保原则⑷保障性原则⑸费用分担原则⑹公平与效率原则⑺属地管理原则第二章医疗保险系统1、医疗保险系统：是一个以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的的，要紧由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务的提供者与有关政府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付功能的有机整体。

2、现代医疗保险系统构成的基本形式：由保险方、被保险方、服务方与政府构成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理与支付等医疗保险业务的机构，即医疗保险系统中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴政府主导型：要紧是保证政府保险政策目标的落实，基本上按照政府的有关计划与规定行事，没有独立的经营余地。

（代表：加拿大）⑵独立经营型：总体上按照国家有关医疗保险的法规办事，同意国家的监督，但在经营上基本独立，有经营决策权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够进展，也能够倒闭。

《山东省社会保险基金财政管理与监督暂行办法》第一章总则第一条为切实加强社会保险基金精细化管理，确保社会保险基金的安全完整与保值增值，根据《社会保险基金财务制度》（财社字[xx]60号）、《社会保障基金财政专户管理暂行办法》（财社字[xx]117号）等有关法规制度，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法适用于各级财政部门对各项社会保险基金（以下简称“基金”）的管理。

第三条本办法所称基金包括企业职工基本养老保险基金、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、机关事业单位养老保险基金等。

第四条财政部门对基金管理的主要任务是：贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，加强基金收、支管理与保值增值，建立健全财务会计管理制度和基金管理办法，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作；严格遵守财经财经纪律，加强监督与检查，确保基金安全。

第五条财政部门对基金的安全完整与保值增值担负重要职责。

财政社会保障管理机构应对基金实施和加强日常管理；监督、检查基金的收入、支出与使用；对基金的用款计划进行审核；审核办理财政专户基金的日常用款拨付手续；对财政专户结余基金实行积极的保值增值措施，包括按时办理定期存款或购买国债等；同时，负责基金预算和决算的编制、审核和批复等。

第二章基金预、决算管理第六条财政部门对基金的预算编制、批复、执行和基金决算等实行全过程管理与监督。

第七条各级财政部门要结合各自实际，会同劳动保障行政部门于每年10月中旬前向社会保险经办机构布置编报下一年度基金预算。

积极推行编制社会保障预算，已实行社会保障预算编制试点的市，基金预算要与之很好地衔接。

第八条财政部门应监督社会保险经办机构严格按批复的基金预算执行，及时调度基金预算执行进度，并加强基金监控，发现问题立刻采取措施解决。

第九条遇特殊情况确需调整年初预算的，财政部门要及时对劳动保障行政部门提报的预算调整方案进行审核，报当地政府批准后，予以批复执行，并报上级财政和劳动保障部门备案。

基本医疗保险管理规章制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险管理，保障医疗保险基金的安全运行，维护广大参保人员的合法权益，根据国家有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于本地区基本医疗保险的参保、基金筹集、支付、管理和监督等活动。

第三条基本医疗保险坚持“社会保险、互助共济、风险共担、统筹兼顾”的原则，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。

第四条本地区基本医疗保险工作由市、县（市、区）人力资源和社会保障部门负责组织实施，财政、审计、卫生、税务等相关部门按照职责分工，共同做好基本医疗保险管理工作。

第二章参保范围和程序第五条本地区所有用人单位和职工，以及具有本地区户籍的城乡居民，均应参加基本医疗保险。

第六条用人单位应当在成立之日起30日内，向所在地社会保险经办机构申请办理基本医疗保险登记，并提供以下材料：（一）营业执照副本或者登记证书复印件；（二）组织机构代码证复印件；（三）单位银行账户信息；（四）参保人员名册。

第七条社会保险经办机构应当在收到用人单位提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理登记手续。

用人单位应当在登记后15日内，为职工办理参保手续。

第八条城乡居民参加基本医疗保险，应当向所在地乡镇人民政府或者社区办事处提出申请，并提供以下材料：（一）居民身份证或者户口簿复印件；（二）家庭收入证明；（三）近期免冠彩色照片。

第九条社会保险经办机构应当在收到城乡居民提交的材料之日起5个工作日内，进行审核并办理参保手续。

第三章基金筹集第十条基本医疗保险基金由以下部分组成：（一）用人单位缴纳的医疗保险费；（二）职工个人缴纳的医疗保险费；（三）政府补助；（四）其他资金。

第十一条用人单位应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的6%缴纳；（二）单位应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。

第十二条职工个人应当按照以下规定缴纳医疗保险费：（一）职工工资总额的2%缴纳；（二）职工个人应当在每月15日前，将当月应缴纳的医疗保险费划入社会保险经办机构指定的银行账户。

医疗保险基金内部控制制度模板第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理与监督，防范和化解运行风险，确保医疗保险基金的安全使用，根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》等相关法规，制定本制度。

第二条本制度所称的医疗保险基金内部控制制度（以下简称内控制度），是指医疗保险经办机构对系统内部职能股室及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为进行规范、监控和评价的方法、程序、措施的总称。

第三条医疗保险经办机构应在本制度的基础上，结合机构人员状况和业务运行现状，制定并适时修改完善单位岗位职责、业务流程、执法规程、稽核规程、人事管理制度、目标管理和考核奖惩制度、财务管理制度、计算机信息管理制度、业务过错责任追究制度等配套制度，并作为内控制度的有机组成部分予以贯彻落实。

第二章组织机构控制第四条医疗保险经办机构应设立内控工作小组，负责组织、协调和监督内控制度的实施。

内控工作小组由单位负责人担任组长，相关部门负责人为成员。

第五条内控工作小组应明确各岗位的职责权限，确保各部门之间的相互制约和协调。

单位负责人对本单位的内控工作负总责，各部门负责人对本部门的内控工作负责。

第六条内控工作小组应定期对内控制度进行审查和修订，确保内控制度的有效性和适应性。

第三章业务运行控制第七条医疗保险经办机构应根据国家法律法规和政策规定，制定业务流程和操作规程，明确各业务环节的操作要求和责任主体。

第八条医疗保险经办机构应实行经办、复核双岗确认制度，确保业务操作的准确性和完整性。

业务经办人员的计算机操作权限应严格分离，每人设置不同的计算机操作密码。

第九条医疗保险经办机构应加强对原始凭证的审核，确保原始凭证的真实性、完整性和合法性。

对不符合规定的原始凭证，应予以退回并要求更正补充。

第四章基金财务控制第十条医疗保险经办机构应建立健全财务管理制度，确保基金财务活动的合规性、安全性和有效性。

第十一条医疗保险经办机构应实行基金核算电算化，确保会计核算的准确性和及时性。

第一章总则第一条为加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全、合规、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国会计法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条医疗保险基金财务管理制度适用于本地区医疗保险基金的管理、使用和监督。

第三条医疗保险基金财务管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保基金管理的合法性。

（二）安全性原则：确保基金安全，防止基金流失、挪用和浪费。

（三）合规性原则：遵循财务会计制度，保证基金财务信息的真实、准确、完整。

（四）高效性原则：提高基金管理效率，确保基金及时、足额支付医疗保险待遇。

第二章基金收支管理第四条医疗保险基金收入主要包括：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府财政补贴；（三）其他合法收入。

第五条医疗保险基金支出主要包括：（一）参保人员发生的医疗费用；（二）医疗保险待遇支出；（三）医疗保险经办机构运行成本；（四）其他合法支出。

第六条医疗保险基金收支两条线管理，收支分开，专户管理，专账核算，专款专用。

第七条医疗保险基金收入应按时足额征收，确保基金充足。

第八条医疗保险基金支出应严格按照国家政策和规定执行，确保待遇支付合理、合规。

第三章内部控制第九条医疗保险基金财务管理应建立健全内部控制制度，确保基金安全、合规、高效运行。

第十条内部控制制度应包括：（一）岗位责任制：明确各岗位职责，确保各环节职责分明。

（二）不相容岗位分离制：确保重要岗位相互制约，防止舞弊行为。

（三）授权审批制度：明确审批权限，确保基金使用合规。

（四）财务报告制度：定期编制财务报告，及时反映基金运行情况。

（五）审计制度：定期开展内部审计，确保基金安全、合规。

第四章监督检查第十一条医疗保险基金财务管理接受财政、审计、监察等部门的监督检查。

第十二条医疗保险经办机构应配合监督检查，及时提供相关资料。

第十三条对违反本制度的行为，依法予以查处。

第五章附则第十四条本制度由医疗保险行政部门负责解释。

社会保险费征缴暂行条例（2019年修订）文章属性•【制定机关】国务院•【公布日期】2019.03.24•【文号】中华人民共和国国务院令第710号•【施行日期】2019.03.24•【效力等级】行政法规•【时效性】现行有效•【主题分类】社会保险综合规定正文社会保险费征缴暂行条例（1999年1月22日中华人民共和国国务院令第259号发布根据2019年3月24日《国务院关于修改部分行政法规的决定》修订）第一章总则第一条为了加强和规范社会保险费征缴工作，保障社会保险金的发放，制定本条例。

第二条基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费（以下统称社会保险费）的征收、缴纳，适用本条例。

本条例所称缴费单位、缴费个人，是指依照有关法律、行政法规和国务院的规定，应当缴纳社会保险费的单位和个人。

第三条基本养老保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，实行企业化管理的事业单位及其职工。

基本医疗保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。

失业保险费的征缴范围：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，事业单位及其职工。

省、自治区、直辖市人民政府根据当地实际情况，可以规定将城镇个体工商户纳入基本养老保险、基本医疗保险的范围，并可以规定将社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工以及有雇工的城镇个体工商户及其雇工纳入失业保险的范围。

社会保险费的费基、费率依照有关法律、行政法规和国务院的规定执行。

第四条缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。

征缴的社会保险费纳入社会保险基金，专款专用，任何单位和个人不得挪用。

第五条国务院劳动保障行政部门负责全国的社会保险费征缴管理和监督检查工作。

县级以上地方各级人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的社会保险费征缴管理和监督检查工作。

山东省医疗保障基金监督管理办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 山东省人民政府令第345号《山东省医疗保障基金监督管理办法》已经2022年1月29日省政府第143次常务会议通过，现予公布，自2022年5月1日起施行。

省长周乃翔2022年3月3日目录第一章总则第二章筹集与使用第三章经办与服务第四章监督检查第五章法律责任第六章附则山东省医疗保障基金监督管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。

第二条本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。

本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。

第三条医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。

第四条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。

第五条县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。

第六条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。

第二章筹集与使用第七条基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。

医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。

中华人民共和国社会保险法(2018修正)【发文字号】中华人民共和国主席令第25号【发布部门】全国人大常委会【公布日期】2018.12.29【实施日期】2018.12.29【时效性】现行有效【效力级别】法律中华人民共和国社会保险法（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过根据2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议《关于修改〈中华人民共和国社会保险法〉的决定》修正）目录第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则第一章总则第一条为了规范社会保险关系，维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益，使公民共享发展成果，促进社会和谐稳定，根据宪法，制定本法。

第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第三条社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。

第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。

个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。

第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。

国家多渠道筹集社会保险资金。

县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。

国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

第六条国家对社会保险基金实行严格监管。

国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行。

县级以上人民政府采取措施，鼓励和支持社会各方面参与社会保险基金的监督。

第七条国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

2024年城镇基本医疗保险服务协议第一章总则第一条为了保障城镇居民的医疗保障权益，保障城镇居民享受基本医疗保险服务，按照国家有关法律法规，制定本协议。

第二条城镇基本医疗保险是指由政府组织实施的一种保险制度，旨在为城镇居民提供一定的基本医疗保障。

基本医疗保险的服务范围、保险费用及支付方式等详细内容以及参保人权益和责任义务，由本协议规定。

第三条本协议适用于在城镇参加基本医疗保险的居民，包括城镇职工和城镇居民。

第四条参保人享受城镇基本医疗保险服务应当遵守有关法律法规和本协议的规定，保障医疗保险基金财务的安全、合理和稳定。

第五条城镇基本医疗保险的服务范围包括基本医疗保险基金支出的医疗服务项目和药品费用。

第六条基本医疗保险的保险费用由参保人、单位和政府共同负担。

第二章参保人的权益和义务第七条参保人享有以下权益:（一）享受标准化的基本医疗保险服务;（二）按规定享受基本医疗保险基金支付的医疗服务项目和药品费用;（三）享受基本医疗保险基金支付的医疗费用直接结算;（四）享受基本医疗保险基金支付的大病保险项目的保障；（五）享受基本医疗保险基金支付的门诊、住院及康复费用等;（六）享受基本医疗保险基金支付的辅助器具费用;第八条参保人应当履行以下义务:（一）按时缴纳医保费用;（二）按规定选择医疗服务机构;（三）准确提供个人和家庭情况信息;（四）如实填写医疗费用报销申请;（五）不得虚报医疗费用或者代领、代报;（六）配合参与社会医疗服务监督。

第三章基本医疗保险服务的内容第九条基本医疗保险服务包括医疗费用结算、门诊、住院、康复以及购药等服务。

第十条参保人在经过门诊、住院、康复等服务后，凭医疗单据和报销申请，向基本医疗保险基金申请费用结算。

基本医疗保险基金将按规定范围内的医疗费用进行支付。

第十一条参保人在选择医疗服务机构时，可以选择符合基本医疗保险规定的医疗机构，也可以享受跨地区就医的服务。

第四章基本医疗保险的收费方式第十二条城镇居民参加基本医疗保险需要缴纳医疗保险费用。