第六章 医疗保险基金的筹集

医疗保险基金的筹资渠道
1、国家投保。

这是指国家根据社会医疗保险的有关规定，为政
府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。

2、集体投保。

企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。

3、个人投保
1、国家投保。

这是指国家根据社会医疗保险的有关规定，为政府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。

2、集体投保。

企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。

3、个人投保 1、国家投保。

这是指国家根据社会医疗保险的有
关规定，为政府机关、人民团体和文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员缴纳所应承担的那一部分保费。

2、集体投保。

企业根据本单位职工工资总额的一定比例，为本单位职工缴纳社会医疗保险的保费。

3、个人投保。

机关、事业单位工作人员和企业职工是社会医疗保险的受益人。

他们有义务缴纳一部分保费。

4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金。

对于没有按时缴纳社会医疗保险费的单位和个人，管理机构有权对其实行处罚，罚没的滞纳金应进入医疗保险基金。

5、医疗保险基金的利息及投资收益。

医疗保险基金除了支付即期偿付医疗费和管理费以外，剩余部分应按国家规定进行投资，并取得利息及收益，使医疗保险基金保值增值。

6、其他方面。

包括：国家对从事医疗保险事业的保险机构实行的政策性补贴和税收减免；
社会团体和个人对医疗保险基金的捐款等。

医疗保险学教学大纲公共事业管理专业（健康保险方向）四川大学华西公共卫生学院卫生经济教研室一、课程基本信息课程名称（中、英文）：医疗保险学（ Medical Insurance）课程号（代码）：504150030课程类别：专业课学时： 48 学分：3二、教学目的及要求医疗保险学是健康保险专业重要的专业课程之一。

本课程采用课堂教学与讨论的方法，使学生全面、系统地掌握医疗保险的基本原则与主要内容；了解国内外医疗保险制度改革的动态。

三、教学内容（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点）：第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念，社会医疗保险的定义、特点及原则*；社会医疗保险分类；社会医疗保险的产生与发展；社会保障、社会保险、医疗保障制度的相关内容。

第二章医疗保险系统社会医疗保险的组成和含义，社会医疗保险机构的概念、类型和组织，社会医疗保险参保人的概念、地位、特征，社会医疗服务提供者的概念、地位、特征。

第三章医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容、优点及问题；我国医疗保障制度建立与改革，城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容。

第四章医疗保险基金的测算社会医疗保险基金测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法、内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。

第五章医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金筹集的方式与构成；我国社会医疗保险基金筹集的性质与模式；我国基本医疗保险基金筹集程序；我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革第六章医疗保险费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；我国社会医疗保险费用支付的方式及改革的思路。

第七章医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。

第一章总则第一条为加强医疗保险财务管理工作，规范医疗保险基金的使用，保障医疗保险基金的合理、安全、高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合我单位实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我单位医疗保险财务工作的各个方面，包括基金筹集、支付、管理、监督等环节。

第三条医疗保险财务工作应遵循以下原则：1. 预算管理原则：坚持“收支平衡、略有结余”的原则，合理编制预算，严格执行预算，确保基金安全。

2. 程序规范原则：严格执行医疗保险财务管理制度，规范操作流程，确保基金使用的合法、合规、合理。

3. 信息公开原则：加强基金使用的公开透明，接受社会监督，提高基金使用效益。

4. 严谨细致原则：认真履行职责，严谨细致地做好各项财务工作，确保基金安全。

第二章基金筹集第四条医疗保险基金筹集工作由我单位医疗保险管理部门负责，财务部门予以协助。

第五条医疗保险基金筹集方式：1. 个人缴费：根据国家规定，参保人员按规定缴纳医疗保险费。

2. 单位缴费：用人单位按规定缴纳医疗保险费。

3. 政府补助：根据国家政策，政府给予医疗保险基金适当补助。

第六条医疗保险基金筹集程序：1. 参保人员按规定缴纳医疗保险费，财务部门予以登记、汇总。

2. 用人单位按规定缴纳医疗保险费，财务部门予以登记、汇总。

3. 财务部门根据筹集情况，编制基金筹集报表，报送医疗保险管理部门。

4. 医疗保险管理部门审核基金筹集报表，对存在问题及时纠正。

第三章基金支付第七条医疗保险基金支付工作由我单位医疗保险管理部门负责，财务部门予以协助。

第八条医疗保险基金支付范围：1. 参保人员发生的医疗费用。

2. 参保人员发生的生育费用。

3. 参保人员发生的意外伤害费用。

4. 国家规定的其他医疗保险待遇。

第九条医疗保险基金支付程序：1. 参保人员就医后，将医疗费用发票、诊断证明等相关材料提交医疗保险管理部门。

2. 医疗保险管理部门对提交的材料进行审核，符合支付条件的，予以支付。

第六章社会保险之二——医疗保险本章概要本章主要介绍医疗保险的一般原理，包括医疗保险的概念、性质和特征，对医疗保险的覆盖范围、享受条件、待遇、医疗保险基金的筹集、支付与管理等内容进行了全面介绍。

此外，本章还对我国医疗保障制度的改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。

第一节医疗保险概念、性质及特征医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体系，是强制性的；后者由商业性的保险公司经营，是公民依据自己的能力自愿购买。

在特定的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。

本章就是将医疗社会保险简称为医疗保险。

一、医疗保险的概念医疗保险是由国家立法强制实施，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时给予帮助和经济补偿的一种社会保险制度。

这一概念的界定包括三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范围内的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付预防或治疗疾病的费用；二是保证病假期间的经济来源。

（2）医疗保险的具体做法因时间、空间和法定对象的不同而表现出极大的差异，有的是“全部”负担，有的是“部分”负担，一般以保障基本医疗需要为最低标准。

（3）医疗保险是以社会保险为手段来达到保障目的。

要正确理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中的疾病保险区别开来。

人身保险中的疾病保险(有的亦称健康保险)是商业性的医疗保险，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险。

而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供的物质帮助，是属于社会保险范畴的医疗社会保险。

两者之间的主要区别如下：1.保险的性质不同。

医疗社会保险是由国家通过立法实施的社会保障制度，是人民的权利，是政府的责任，其直接目的是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。

商业性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障的作用，但保险公司是独立核算、自负盈亏的企业单位，必须考虑盈利问题，其机构与人员的管理费用也需由投保人负担。

医疗保险基金的筹资原则及筹资渠道筹集医疗保险基金有一个总的原则，即“以收定支、收支平衡、略有节余”这也是医疗保险筹资所应遵循的原则。

在这个总的原则下，还应遵循以下原则：1、与生产力发展水平相适应的原则。

基本医疗保险水平既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能完全满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比。

只能根据可能，而不能根据需要，是我国基本医疗保险的现状。

我国现阶段的基本医疗保险水平，还只能与社会主义初级阶段的生产力发展水平基本适应。

、用人单位与职工双方共同负担的原则。

医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是医疗保险制度改革的一个重点。

这不仅可以扩大医疗保险基金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强了个人自我保障意识。

、统一费率的原则。

基本医疗保险基金在统筹地区内实行统一筹集、使用和管理，能够保证基本医疗保险广覆盖的需要，有利于在一个统筹地区均衡所有企业的负担，促进企业间的公平竞争；有利于增强基本医疗保险基金互助共济功能，提高基金抵御风险的能力。

医疗保险基金筹集的渠道是指保险资金的来源。

一般来讲，资金的来源主要有以下几种渠道：1、用人单位缴纳的医疗保险费。

用人单位缴纳的医疗保险费是指社会医疗保险事业机构向用人单位收缴的医疗保险费。

、个人缴纳的医疗保险费。

个人缴纳的医疗保险费是指社会医疗保险事业机构向个人收缴的医疗保险费。

、利息收入。

利息收入是指医疗保险基金的保值增值部分。

医疗保险基金利息收入来源于三个方面：一是医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入；二是医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入”户、“医疗保险基金支出”户取得的存款利息收入；三是医疗保险基金购买国家债券取得的收益。

、调剂收入。

调剂收入是指在一定的保险统筹地域内，为体现医疗保险的调剂性、共济性以提高其抗风险能力，由下级上解或上级补助的医疗保险基金收入。

、转移收入。

根据规定，个人医疗账户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪用。

医保管理规章制度新版第一章总则第一条为了加强医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医疗保险基金的安全运行，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于我国医疗保险管理范围内的各级医疗保障部门、医疗机构、药品生产经营企业及参保人员。

第三条医疗保险管理应当遵循公平、公正、公开的原则，确保医疗保险基金的合理使用，提高医疗服务质量。

第四条各级医疗保障部门应加强医疗保险管理，建立健全医疗保险管理制度，确保医疗保险基金的正常运行。

第二章医疗保险基金管理第五条医疗保险基金分为基本医疗保险基金、大病医疗保险基金和医疗救助基金。

基本医疗保险基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用；大病医疗保险基金用于支付参保人员因患大病发生的医疗费用；医疗救助基金用于对特困供养人员、低收入家庭等困难群体实施医疗救助。

第六条医疗保险基金的筹集应当遵循以下原则：（一）合理确定缴费基数和缴费比例，保障医疗保险基金的收支平衡；（二）加强基金筹集管理，确保基金的安全、合规运作；（三）提高基金使用效率，促进医疗资源的合理配置。

第七条医疗保险基金实行预算管理，各级医疗保障部门应按照国家规定编制医疗保险基金预算，报同级财政部门审核批准。

第八条医疗保险基金实行专户管理，专款专用。

各级医疗保障部门应当建立健全医疗保险基金内部审计制度，加强对基金筹集、使用、支付等环节的监督。

第三章定点医疗机构管理第九条定点医疗机构应当具备以下条件：（一）取得《医疗机构执业许可证》；（二）具备完善的内部管理制度和医疗服务流程；（三）具备合格的医务人员和医疗设施；（四）遵守国家有关医疗服务价格、收费政策；（五）具备医疗保险管理信息系统。

第十条定点医疗机构的认定应当遵循以下程序：（一）医疗机构向医疗保障部门提出申请；（二）医疗保障部门对申请单位进行审核；（三）对符合条件的医疗机构，医疗保障部门予以认定，并向社会公布。

医疗保险基金筹资方式医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗服务的费用补偿和保障。

为了确保医疗保险的可持续发展，需要有效的筹资方式来获取足够的保险基金。

本文将介绍医疗保险基金的筹资方式。

一、社会统筹方式社会统筹是指通过政府或社会团体的管理和组织，以税收、社会捐款等方式筹集医疗保险基金。

这种方式通常适用于政府主导的医疗保险制度，例如我国现行的职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。

在这种筹资方式下，个人和用人单位按照一定的比例缴纳社会保险费用，政府也会给予一定的财政补贴。

二、个人账户方式个人账户是指将个人缴纳的医疗保险费用划入个人账户进行管理，并由个人自主使用。

这种方式适用于个人账户制度的医疗保险体系，例如我国的城乡居民医疗保险和职工大病保险。

在这种筹资方式下，个人按月或按年缴纳医疗保险费用，形成个人账户资金。

当个人需要进行医疗服务或遇到大病时，可以从个人账户中支取资金进行费用支付。

三、混合筹资方式混合筹资方式是指将社会统筹和个人账户两种方式相结合的筹资方式。

这种方式既保留了社会统筹的公平性和风险共担的特点，又强调了个人账户的自主性和激励作用。

一些国家的医疗保险制度采取了混合筹资方式，如新加坡的医保制度。

四、商业保险方式商业保险方式是指通过商业保险机构提供医疗保险服务并筹集保险基金。

这种方式适用于商业性医疗保险制度，如一些发达国家的私人医疗保险。

在这种筹资方式下，个人可以选择购买商业医疗保险来获取医疗保障。

商业保险公司根据保险费用的收入和医疗支出的发生来进行风险管理和盈利。

五、慈善捐赠方式慈善捐赠方式是指通过慈善组织和个人的捐赠来筹集医疗保险基金。

这种方式通常适用于一些医疗援助项目或医疗救助基金，如国际医疗援助机构和慈善组织提供的医疗援助。

这些组织和个人通过募捐、捐助等方式筹集资金，用于向贫困地区或特定群体提供医疗保障服务。

六、其他筹资方式除了以上介绍的筹资方式，还存在其他一些特殊的筹资方式，如政府债券发行、医疗保险税等。

医疗保险基金管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律法规的规定，制定本制度。

第二条本制度所称医疗保险基金（以下简称医保基金）是指依法筹集的用于支付参保人员医疗保险待遇的基金。

第三条医保基金管理应当遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则。

第四条各级人民政府应当加强对医保基金管理的领导，建立健全医保基金管理制度，保障医保基金的安全、有效使用。

第二章基金筹集与管理第五条医保基金通过下列渠道筹集：（一）用人单位和职工缴纳的医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法渠道筹集的资金。

第六条医保基金纳入财政专户，实行专款专用，不得挪用、挤占。

第七条医疗保险经办机构（以下简称医保机构）负责医保基金的筹集、支付和管理等工作。

第八条医保机构应当建立健全基金财务管理制度，确保基金的安全、完整。

第九条医保机构应当定期对医保基金进行审计，确保基金的合法、合规使用。

第三章基金支付第十条医保基金主要用于支付参保人员的下列医疗保险待遇：（一）住院医疗费用；（二）门诊医疗费用；（三）特殊疾病医疗费用；（四）生育医疗费用；（五）其他符合规定的医疗费用。

第十一条医保机构应当根据参保人员的医疗保险待遇标准和实际发生的医疗费用，及时支付医保基金。

第十二条医保机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，规范费用结算程序，确保医保基金的合理使用。

第四章基金监督第十三条各级人民政府应当加强对医保基金使用的监督，建立健全监督机制，确保医保基金的合法、合规使用。

第十四条医保机构应当建立健全内部监控制度，加强对医保基金使用的监督。

第十五条审计、财政等有关部门应当按照各自职责，对医保基金的使用情况进行监督。

第十六条任何组织或者个人都有权对医保基金的使用情况进行监督，有权向有关部门举报违反本制度的行为。

第五章法律责任第十七条违反本制度的规定，有下列情形之一的，由有关部门责令改正，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）侵占、挪用医保基金的；（二）未按照规定用途使用医保基金的；（三）未按照规定及时支付医保基金的；（四）其他违反医保基金管理规定的行为。

第一章总则第一条为加强医疗保险资金的管理，确保医疗保险资金的合理、合规使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及有关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区医疗保险基金的筹集、管理、使用和监督等各个环节。

第三条医疗保险资金管理应遵循以下原则：（一）依法合规：严格遵守国家法律法规和政策，确保医疗保险资金的安全、合规使用。

（二）公开透明：医疗保险资金的筹集、管理和使用情况应公开透明，接受社会监督。

（三）专款专用：医疗保险资金必须专款专用，不得挪作他用。

（四）安全高效：确保医疗保险资金的安全，提高资金使用效率。

第二章资金筹集第四条医疗保险基金由单位和个人共同缴纳，具体缴纳比例按照国家规定执行。

第五条单位和个人应按时足额缴纳医疗保险费，逾期未缴纳的，按日加收滞纳金。

第六条医疗保险基金筹集渠道包括：（一）单位和个人缴纳的医疗保险费；（二）政府补贴；（三）其他合法渠道筹集的资金。

第三章资金管理第七条医疗保险基金实行收支两条线管理，禁止坐收、坐支。

第八条医疗保险基金的收入和支出应当分别设立账户，确保资金来源和用途明确。

第九条医疗保险基金支出包括：（一）参保人员的医疗费用；（二）医疗保险经办机构的业务经费；（三）医疗保险基金的利息收入；（四）其他合法支出。

第十条医疗保险基金支出需经主管领导批准后方可开出票据。

第十一条医疗保险基金支出应当根据业务科室提供的付款通知单，经主管领导审批后，方可支付。

第四章资金监督第十二条医疗保险基金的管理和使用情况应当接受财政、审计、纪检监察等部门的监督检查。

第十三条医疗保险基金的使用情况应当定期向参保单位、参保人员和公众公开。

第十四条医疗保险基金的管理和使用情况应当接受社会监督，任何单位和个人有权对医疗保险基金的管理和使用情况进行举报。

第五章责任追究第十五条违反本制度，有下列行为之一的，依法依规追究责任：（一）挪用、侵占医疗保险资金的；（二）擅自改变医疗保险基金使用范围的；（三）未按时足额缴纳医疗保险费的；（四）其他违反本制度的行为。