住院患者药历推荐格式1
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药历模板
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦） 2.5g bid 静滴 前列地尔注射液（凯时） 丹参注射液 注射用泮托拉唑（富诗坦） 呋塞米注射液（速尿） 环孢素胶囊（新山地明） 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉） 甲强龙 利血生片 人血白蛋白注射液 碳酸氢钠注射液 硝苯地平控释片（拜新同） 甲强龙 氯化钾片（乐甲） 碳酸氢钠片 甲强龙 呋塞米片（速尿） 20ug qd 静滴 40ml qd 静滴 40mg bid 静滴 20mg bid 静推 75mg bid 口服 750mg bid 口服 500mg qd 静滴 2 片 tid 口服 10g qd 静滴 125ml qd 静滴 30mg qd 口服 200mg qd 静滴 1.0 tid 口服 1.0 tid 口服 80mg qd 静滴 20mg bid 口服
治疗原则： 1．继续服用抗排斥药物治疗； 2．尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉唑（富诗坦）抑 酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注射用哌拉西林钠/舒巴坦 钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要时可行血液透析清除炎症介质 及降低毒素治疗； 3．取得患者同意后行移植肾穿刺活检；
药 物 治 疗 日 志 2007-04-12 患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口愈合好。余 无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排斥反应、肾移植术后 移植肾功能不全。 药物治疗： 生理盐水 100ml 注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 生理盐水 100ml 前列地尔注射液（凯时）20μg 5%葡萄糖注射液 250ml 丹参注射液 40ml 生理盐水 100ml 注射用泮托拉唑钠 （富诗坦） 40mg 生理盐水 100ml 注射用甲强龙 500mg 呋塞米注射液（速尿）20mg 静推 Bid 环孢素胶囊（新山地明）口服 早 75mg，晚 75mg 吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）750mg 口服 bid 患者为肾移植术后，需终生服用免疫抑制剂抗排斥反应。本病例选用环孢素＋吗替 麦考酚酯＋醋酸泼尼松三联免疫抑制方案，该方案为目前国内外移植术后常用免疫方 案。其中，环孢素需依据患者生理状况、血药浓度等参数调整给药剂量。 （1）皮质类固醇冲击治疗：大剂量皮质类固醇冲击是治疗急性排斥反应首选的和 最常用的方法。在急性排斥反应时其使用率为 88%，急排的逆转率为 75%。一般参考用 法为 MP 0.2～0.5g，静脉滴注连用 3d，可根据排异反应的程度适当增减剂量，可一次和 分次静脉注射，但总剂量不超过 3g，否则容易造成严重感染。 患者本次入院前虽曾进行过甲强龙冲击治疗，效果不理想，但考虑本次入院诊断为 急性排斥反应，再次尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托拉 唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）及丹参注射液改善移植肾微循环、注射用 静滴 st 静滴 qd 静滴 bid 静滴 qd 静滴 bid
药历书写-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
药历模板.doc
Ps：甲钴胺注射液和甲钴胺片合用，重复用药？
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
右Байду номын сангаас口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
2．血塞通注射液在静脉滴注时输液速度不宜过快，用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。
本品可能引起过敏性休克，用药后一旦出现过敏反应或者其他严重不良反应，应立即停药并给予适当的治疗；发生严重不良反应的患者须立即给予肾上腺素紧急处理，必要时应吸氧、静脉给予激素，采用包括气管内插管在内的畅通气道等治疗措施。
右Байду номын сангаас口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
6.11（D1）
患者神志清楚，精神可，言语稍欠清晰、流利，自主体位，查体合作，眼裂无增大或变窄，顺木反射在，双眼睑无水肿及下垂，双眼无突出及下陷，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震；颞肌及咬肌无萎缩，疲劳试验（-），咀嚼动作对称有力，左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，右侧口角歪斜，左侧鼓腮漏气，左侧闭目不能完成，舌前2/3味觉存在；双耳听力粗侧正常，喉发音正常，吞咽正常，软腭对称，抬举良好，悬雍垂居中，咽反射存在，腭反射灵敏，舌后1/3味觉无异常，转项运动正常，耸肩对称有力，伸舌居中，舌肌无萎缩、肌束颤动；余颅神经（-）。左上肢近端肌力5级，远端肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力5级，肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射（++），双侧膝腱反射、跟腱反射（++），左侧面部浅感觉减弱，余深浅感觉正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性，双侧Oppenheim征阴性，双侧Gordon征阴性；共济运动；指鼻试验稳准，轮替试验稳准，跟膝胫试验阴性，闭目难立征阴性；脑膜刺激征阴性。
药历书写范例(刘娟)
5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
住院患者药历推荐格式1
3、患者出院后继续治疗方案和用药指导 患者在出院后需要继续治疗，一般治疗方案会有改变，如药物调整或给药方法变化，由静脉用药改成口服或口服改成吸入。应进行用药指导，包括用法用量、注意事项、用药疗程、监测指标等。即使住院时使用过的药物，也要对其进行用药指导。因为入院时患者用药由护士按时发药，并根据医嘱开展监测（如血常规、肝肾功能等），患者属于被动接受。出院后需要患者主动掌握药物用法和药学监护。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
药历的摘抄
临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
药历模板
药历建立日期：建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：汉族工作单位：家庭电话联系地址：邮编：134000手机号：不良嗜好（烟、酒、否认吸烟史、酗酒史、药物依赖史。
药物依赖）主诉和现病史：主诉：阵发性心前区疼痛4年，加重4小时。
现病史：该患缘于4年前无明显诱因出现心前区疼痛，呈闷痛，向后背部放散，持续5分钟左右于休息后缓解，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐，无意识及肢体活动障碍，未在意，未予系统诊治。
之后患者无明显诱因间断出现上述症状，自觉上述症状发作的频率、持续时间及性质较前增加，于休息或舌下含服速效救心丸10粒左右缓解较前不理想。
上述症状反复发作，病情时好时坏，曾在我院住院，诊断为：“心绞痛”，给予系统治疗后病情好转出院，出院后口服阿司匹林等药物维持治疗，间断出现心前区疼痛，含服硝酸甘油后可缓解，4小时前患者再次出现上述症状，自觉较前加重，含服硝酸甘油较前缓解不理想，今为进一步系统诊治而来我院，门诊以：“冠状动脉性心脏病、心绞痛”收入院。
病程中无头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛及腹泻，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常。
查体：体温：36.5℃，脉搏：78次/分，血压160/80mmHg，呼吸18次/分，一般状态差，神清语明，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，双侧颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动位于左侧第五肋骨锁骨中线内0.5cm,心率78次/分，节律规整,A2＞P2，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。
腹部平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：门诊心电：窦性心律，心电轴偏左，不正常心电图，T波改变。
既往病史：一般健康状况：良好。
膀胱造瘘术后12年。
于2012年行冠脉造影检查。
否认药物、食物过敏史，有输血史。
否认肝炎及结核病病史及接触史，否认外伤史、流行病接触史。
神经内科
既往史
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术为Ⅰ类清洁手术，其主要致病菌为金黄色葡萄球菌，宜选用针对金黄色葡萄球菌作用最强的且价廉的第一代头孢菌素头孢唑啉。因患者有青霉素过敏史，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染。而氨曲南为窄谱抗生素，主要针对G-菌感染，对G+菌作用差，不足以预防金葡菌为主的病原菌感染。且氨曲南t1/2短，为时间依赖型抗菌药物，一天一次，维持在MIC值以上的血药浓度时间较短，当血药浓度低于MIC值时，细菌很快恢复生长，对预防感染不利。而且氨曲南的婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。曾有氨曲南致伪膜性肠炎的报道，在治疗过程中应注意腹泻症状。
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
建立日期：2011年月日建立人：
姓名
ⅩⅩⅩ
性别
男
出生日期
2003年12月23日
病案号
ⅩⅩⅩ
民族
汉族
职业
儿童
工作单位：无
入院科室
外一科病区
床位号: 2010年11月13日
B4
入院时间：
2011年7月25日
出院时间: 2010年11月13日
2011年7月29日
家庭地址
ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。
专科检查：
查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。
维生素C注射液1.0
临时医嘱：
7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用
ⅩⅩ市第二人民医院住院患者药历
建立日期：2011年月日建立人：
姓名
ⅩⅩⅩ
性别
男
出生日期
2003年12月23日
病案号
ⅩⅩⅩ
民族
汉族
职业
儿童
工作单位：无
入院科室
外一科病区
床位号: 2010年11月13日
B4
入院时间：
2011年7月25日
出院时间: 2010年11月13日
2011年7月29日
家庭地址
ⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩⅩ
发病以来：精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，体重无下降。
专科检查：
查体：神志清，精神可，T37.1℃，P105次/分，R20次/分，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无殊，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，左腹股沟可及约2cm×2cm大小肿块，边界清，无压痛，未入阴囊，肿块可回纳，回纳后压迫内环口嘱其咳嗽能阻止其突出，肿块透光试验阴性，两侧睾丸位于阴囊稍上方。
维生素C注射液1.0
临时医嘱：
7月26日0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注术前30分钟用
1 药历—— 急性胃肠炎
药学监护:
应监测患者液体出入量,根据其出入量计算补液量的多少。一般人的正常生理需水量为 2500—3000ml。
2、抗感染: 9、10 18:10—9、12 9:00
5%GS 左氧氟沙星
250ml 0、4g
Ivgtt 30gtt/分 qd
突发腹痛,以上腹,脐周为主,上腹及脐周有压痛,无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠 炎 。 急性肠胃炎就是胃肠粘膜的急性炎症,临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于 夏秋季,其发生多由于饮食不当,暴饮暴食;或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其 病 因 多 以 细 菌 及 其 毒 素 所 致 。常 见 致 病 菌 为 沙 门 菌 、嗜 盐 菌 、致 病 性 大 肠 杆 菌 等 ,常 见 毒 素 为 金 黄 色 葡 萄 球 菌 或 毒 素 杆 菌 毒 素 , 尤其就是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。
药物在机体内的生物转化主要由肝细胞内滑面内质网上的肝药酶催化, 其中的细胞色素 P450 同功酶就 是催化药物进行氧化、还原、水解等代谢作用的重要的酶系。因此, 肝药酶在药物的降解与排泄中起重要作 用。左氧氟沙星减少细胞色素 P450 的含量,影响药物氧化过程中电子传递及辅酶的合成。
左氧氟沙星对还原性型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸细胞色素(NADPH- CytC)还原酶、乙基不啡 N- 脱甲基酶 (EDM)、氨基比林 N- 脱甲基酶(ADM)、苯并芘羟比酶(BPH)与戊巴比妥侧链羟化酶(PSCH)等肝药酶的活性有不 同程度的抑制作用, 可干扰其它药物的代谢。如: 咖啡因、茶碱、华法令。
3、38 116 160
正常值
4、0-10、0*10^9/L 3、0-5、80*10^9/L 0、48-0、70 10^12∕L g/l 100-300/L
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住院患者药历
建立日期： _年—月—日建立人： _______
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间的关系。
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史
药物不良反应及处置史:
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果
入院诊断:
出院诊断:
初始治疗方案分析：
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
分析的内容应具备：①针对性，即结合患者、病情特点分析治疗原则和治疗方案，而不是笼统地叙述该疾病的药物治疗，或者该类药物的药理作用。
如醉酒后吸入性肺炎，口咽部的定植菌厌氧菌是主要致病菌，需使用针对厌氧菌的抗菌药物，如克林霉素或大剂量青霉素，而不宜选用头抱呋辛或头抱他啶等。
②科学性，提供治疗原则和治疗方案的依据和来源，如指南、教科书、国内外权威性书刊杂志、网络数据库、用药软件等。
要引经据典，言之有据。
③和谐性，语言要留有余地，避免使用暗示责备的词语（如治疗不规范、错误等）; 对于存在分歧的方案提出补救措施，化解矛盾；充分认识到临床治疗团队和谐合作的重要性，给予建议，做到互补，共同拟出最合理的治疗方案。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。
确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容：确定监护的时间点，如多久查一次血常规或肝肾功能等。
对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。
如对于肺部感染抗感染治疗的患者，我们给予的药学监护计划是：咳嗽、咳痰症状是否好转，黄痰有无转白，体温有无下降，肺部啰音是否减少，血常规中白细胞是否下降，胸部X片有无变化，痰培养结果有无变化等。
同时观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有无影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测。
用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。
告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。
告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。
药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细，其详细内容可以发用药指导给患者，必要时面对面示范。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。
其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。
1.1药学监护结果---疗效和不良反应分析：通过患者症状、体征和实验室结果等反映药学监护的结果。
分析药物疗效如何，疗效不佳的原因何在，有无发生药物相关不良反应。
1.2药学监护结果---执行情况：记录治疗方案执行情况。
如患者是否按时、正确用药，气雾剂使用方法是否正确，护士是否严格按照bid或tid的给药时间给药，肿瘤化疗方
案各个药物的使用次序和滴注速度是否正确。
1.3临床药师参与情况及效果：即发现问题，提出建议，付诸实施，获得效果。
临床药师在病房参与患者的药物治疗，发现存在的或潜在的问题，及时与医护人员交流，提出意见或建议。
临床医师是否接受，最后获得什么效果。
对患者做了什么教育或指导，效果如何等。
1.4治疗方案中止或修改：病程中治疗方案经常会有改动，如方案的中止或修改，这些改动需要在病程记录中体现。
记录中止或修改的原因，分析新方案的合理性，提出修改后方案的药学监护计划和用药指导。
2、每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻。