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麻醉记录单填写标准培训课件

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麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准\麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录单书写标准

麻醉记录单书写标准

麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页。

麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

麻醉记录书写要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。

麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见抢救记录书写要求及格式）。

术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。

麻醉记录单

麻醉记录单

麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：
mmHg 脉膊：
次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制 次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保留、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
处理意见： 去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化
交接签字： 麻醉医师： 病房医师：
术 后 随 访
麻醉医师签字：______________
记录单相关标示：
手术开始：⊙ 手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο 心率：· 收缩压：∨ 舒张压：∧
平均动脉压：∨ Ｆ置入喉罩：◎
中心静脉压：▲ 体温：● 麻醉相关药物：Ａ 液制品：其它用药：Ｏ液体：
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
颈浅（左 右）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：
cm
阻滞范围：
～
效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
。
手术 体位
麻 醉 操 作 情 况
仰卧位 侧卧位(左 右) 坐位 俯卧位 侧俯卧位(左 右) 截石位
全 诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合
维持：静脉、吸入、复合Fra bibliotek插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：

麻醉记录单(最新版)

麻醉记录单(最新版)

静脉压 ▲ 60
40
20
0 标记
页码：第 页 共 页
病历 号：
年 月日
℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
备 注
手术方式 手术者
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg
麻醉 者
手术体位 器
麻醉方
式
巡
回
用 药
氯胺酮mg
哌替啶mg
用 咪达唑伦mg
药 罗库溴胺mg
交接情况：
心率： 次/分；血压
/
mmHg；呼吸： 次/分 SPO2
%
神志：□清醒 □嗜睡 □深睡
送出医师/护士：
接收医师/护士：
测 手术开始 ⊙
手术结束 120
30
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
28
拨管 Φ
体温 △
80
26
静脉压 ▲
60
24
40
22
20
20
0 标记
备 注
麻醉操作记录
插管/喉罩： 气管/支气管 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 型号 深度 cm
穿刺部位：
针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入 cm 神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路
科别：
姓名
ASA分级 术前诊断
Ⅰ Ⅱ
拟施手术
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg
瑞芬太尼mg
芬太尼mg
氯胺酮mg
哌替啶mg
用 药 及
咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg
输 麻黄碱mg
液 利多卡因ml
情
况
床 号：

麻醉记录单第二页(国标版)

麻醉记录单第二页(国标版)
意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉状态 □谵妄□昏迷
病人自控镇痛： □有/□无
麻醉平面：
小结：
去 向
□病房 □PACU □ICU
□门/急诊观察室 □返家
□无特殊情况 □有特殊情况（具体说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况处理。
注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职务，抢救记录可在抢救后6h内补齐。
□臂丛神经阻滞□左/□右
□肌间沟法 □腋路法 □锁骨上法
□腰丛神经阻滞： □左/□右
□坐骨神经阻滞： □左/□右
□股神经阻滞： □左/□右
□股外侧皮神经阻滞：□左/□右
药品:
□有创操作
□动脉穿刺置管 □深静脉穿刺置管
□其它：
离 室
肌力恢复： □好/□差
咳嗽吞咽反射： □有/□无
定向力恢复： □是/□否
注：c代表颈椎
麻醉医师：
□腰硬联合麻醉 □骶麻
穿刺体位：□左/□右侧卧□坐位□俯卧位
消毒剂： □碘伏□碘酒 + 酒精□
穿刺部位：
棘突间隙：□清晰 □不清晰
针斜面向：□上 □下
突破感：□有 □无 负压现象：□有 □无
穿刺深度：㎝，第次穿刺成功
置管深度：㎝，置管方向：□上 □下
穿刺异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
置管异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
拔管前神志：
□清醒 □唤醒 □未清醒 □嗜睡
□昏睡 □昏迷
拔管前反射：□恢复咳嗽 □吞咽
肌力： □抬头 □举手 □睁眼
潮气量：ml 呼吸：次/分
拔管后吸空气最低SpO2：%
拔管后改良OAAS评分：级
□麻醉监护：□NIBP□ECG

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录单 第二页

麻醉记录单 第二页

深度： cm
深丛□左/□右 C（颈椎）
套囊：□有/□无 □臂丛神经阻滞
□左/□右
□肌间沟法/□腋路法/□锁骨上法
□腰丛神经阻滞
□左/□右
□喉罩
□坐骨神经阻滞
□左/□右
型号：
□股神经阻滞
□左/□右
维持方法：
□股外侧神经阻滞 药品：
□左/□右
□麻醉监护
□有创操作
□动脉穿刺置管□深静脉穿刺置管
备注：
□其他
姓名：
勐海民族医院
麻醉记录单
附页
病案号：
□全身麻醉
□椎管内麻醉
诱导方法：
□腰麻
□硬膜外
□快诱导
□腰硬联合麻醉 □骶麻
□慢诱导
穿刺点1: 留置深度 cm
穿刺点2: 留置深度 cm
□气管插管
麻醉平面：
□气管内
药品：
□支气管内
□左/□右
□经口/□经鼻 □神经阻滞
□经气管造口
□颈丛神经阻滞
型号：
浅丛□左/□右
离室 肌力恢复：□好□差 咳嗽吞咽反射：□有□无 定向力恢复：□是□否 意识：□清醒□嗜睡□麻醉状态
□瞻望□昏迷 病人自控镇痛：□有□无 麻醉平面： 备注：
□PACU □病房 □返家
去向 □ICU □门/急诊观察室
□无特殊情况 □有特殊情况 （具体请说明）
麻醉者签名：

麻醉记录单填写标准[详]

麻醉记录单填写标准[详]
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
9
麻醉效果评价：分级评定记录与麻醉小结中。
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难 获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜 穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
准
30 篡改、伪造病历 31 违规涂改病历 单项否决乙级
32 病历中字迹潦草男人或关键字无法辨认
3 病历中有错别字
3
3
医师签名不全或签名无法辨认
435 医学术语或书写不规范
3 药物名称、剂量书写错误 6
四 单项否决丙级 川 单项否决乙级
省 3 分/次 住
院 3 分/次 病 2 分/项 历
评 2 分/项 分
标 5 分/项 准
37 辅助检查、检验结果抄写错误 38 病历不整洁（严重污迹、页面破损）
39 因病历书写错误有医疗事故隐患
4 因病历书错误写有医疗纠纷隐患
0
4
限制性用药无上级医师、患者代理人、委托人签名

麻醉记录单书写质量标准

麻醉记录单书写质量标准
5、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的器械护士、巡回护士的姓名（先写器械，后写巡回）。
填写不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
填写不规范、不正确
1
不填写或填写不正确
1
术中用药
12分
1、应详细、准确记录术中规律、多次使用药物的剂量和给药途径。
2、连续泵人药物,持续吸人气体应记录起止时间、剂量(包括浓度)和给药途径。
麻醉记录单书写质量评分标准（100分）
项目
书写要求
缺陷内容
扣分
标准
扣分
存在的问题
一般信息
（应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、日期、页码）
9分
1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。
2、性别应与病历首页内容中的性别一致。
3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、月表示；此后均精确到周岁(满)。
4、麻醉前用药，记录术前麻醉用药名称、给药途径及剂量，若无术前麻醉用药，则记录为无。药品名称应当使用中文通用名或通用的外文缩写。剂量单位符合GB3100国际单位制及其应用。
5、术前特殊情况，麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等。
6、术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例
麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估实施的麻醉方法及选择理由麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒经过麻醉过程中病人生命体征内环境及麻醉深度变化主要治疗经过麻醉效果评价麻醉优点及不足之处
麻醉记录单书写范例
完整的麻醉ห้องสมุดไป่ตู้录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶手术中危及病人安全的重要情况。
⑷手术开始和结束时间
4．麻醉中监测
⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
7.其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8.访视麻醉医师签名
9.访视时间
【格式】
“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院
麻醉前访视记录单
住院号
病人姓名性别年龄岁科病房床
临床诊断：
拟施行手术：
病人重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征：Bp mmHg P次/分R次/分
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式
【要求】
采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。

麻醉记录单填写标准经典.ppt

麻醉记录单填写标准经典.ppt
全麻醉、单凭静脉麻醉等，注明插管方式如：明视或盲探，气管导管型号等。
9
麻醉效果评价：分Βιβλιοθήκη 评定记录与麻醉小结中。最新.
12
麻醉后访视
术后访视应随访至术后48小时，并将病员术后情况详 细记录于术后访视单中。
最新.
13
麻醉总结
一、 二、 三、 四、
病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达 标，并作出评价。
找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作困难 获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。 对于硬脊膜 穿破的病例应如实记录在麻醉小结中。
麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案 改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响， 麻醉是如何配合处理的，效果如何。
通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量（输血、补液，出血、 尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予 的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需 加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
最新.
2
总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
最新.
4
麻醉前访视
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

麻醉记录单填写标准 ppt课件

麻醉记录单填写标准 ppt课件
标 5 分/项 准
2分
住
院
17
实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名
18 住院医师书写的病程记录无上级医师及本人签名
病 单项否决丙级 历
1 分/次 评
19 无麻醉同意书或无签名
分 标 单项否决丙级
准
20
麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填
麻醉总结
五、
对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果， 应作深入分析和讨论。
六、
根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸 和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。
七、
出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人 的Stward评分情况、病员是否进行术后镇痛等等。
1 诊断符合情况未按实际情况填写 2 药物过敏空白或填写错误 3 麻醉医师姓名或麻醉方式错填或漏填 4 手术操作名称错填 5 手术操作名称漏填 6 手术时间错填或漏填 7 手术者错填或漏填
麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药； ②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间， 恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。
写日期）
2 无麻醉术前访视单
1
麻醉术前访视单描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、
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然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻
醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。
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麻醉前访视
全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不
1、主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变
过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时 间、剂量。
2、既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成
瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉 有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，
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总 的 要 求：
及时
麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结 应在麻醉结束立即完成；麻醉后应随访48小时，每次随访须立即记录。
准确
按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录 “符号”必须按麻醉记录单右侧样板，切勿自设“符号”。
术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解 手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足， 麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能 出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受 力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。如系急诊手术，在分 类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。
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麻醉中管理
全身情况：根据 ASA分类标准评
级和急诊或择期上划“√”
T、Bp、P、R：指术前接近 手术麻醉时最近的测量值， 便于术中对照。体温摄氏度、 血压 kPa（或 mmHg）、 脉搏呼吸bpm，术中血压脉 搏呼吸每3分钟测量一次。
醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视科另立单页，也可在病程中记 录。内容包括：姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、 简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方 式、麻醉适应征及麻醉中需要注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师 签字并填写日期。
麻 醉 前 访 视 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
5
输血输液：注明输液名称、量、标明起止时间，输血要标明成份、血型、数量、起止时间。
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麻醉中管理
6
附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
7
麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量单位表示。
清晰
字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
完整
每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能 有空格。
一致
正副页记录必须一致。
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病历书写基本规范要求：
麻醉术前访视记录：是指麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻
麻醉中管理
1
麻醉药：记录麻醉用药（可简单）名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、
静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
2
监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
3
术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
4ห้องสมุดไป่ตู้
呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
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麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必 须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施 及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记 录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉 技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手 材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的 优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖；注意体 温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、 大便、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有 密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、 脊柱、颈部、口腔和体表器官。
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一般 项目
麻醉用药常要根据体重或体表面积计 算。对危急或不能站立的病人，凡无 法作体重测量者，简单地做法是询问 病人或作大致的估计，填写“约 ××kg”，当然准确性差些，但也实 用。不过对择期及小儿病人必须强调 测量并记录。
临床诊断：记录需手术的
疾病诊断和其它并存的疾病 诊断。
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对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者， 或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检 查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进 一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。
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麻醉前访视
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麻醉前访视
麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉
前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药； ②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种 类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间， 恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。