麻醉记录单书写规范

麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3. 1病历 medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

七、各种医疗记录书写规范要求（一）病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗文书的行为。

病历书写内容包括医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。

一份完整的病历记录是对患者进行诊断、治疗和护理的科学依据。

病历既能客观反映医院管理水平和医疗质量，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量的主要依据。

病历是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。

因此，为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历书写时应当使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

2．病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。

3．病历中各项记录必须按规定格式认真书写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。

书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

4．实习医务人员、试用期医务人员、进修医生书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用蓝黑墨水或碳素墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。

5．门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。

精品文档麻醉科质量安全工作会议记录时间： 2017-2-23地点：医生办公室参加人员：万文志吕剑汪林芳邓洁周松涛卢家强姜本大石崇来主持人：王有日内容：一上月工作任务完成情况：未开放静脉就实施硬膜外穿刺情况得到根本性改变，但仍然有个别医生个别病人未严格执行。

二本月质控指标：序指标名称指标内容数据号1麻醉医生数麻醉医生总数15麻醉医生在岗人数152完成麻醉总例数7693Ⅰ级例数396Ⅱ级例数362 ASA分级Ⅲ级例数11Ⅳ级例数0Ⅴ级例数04急诊例数（次）1985椎管内麻醉（次）319插管全麻（次）371麻醉方式非插管全麻（次）23神经阻滞麻醉（次）56复合麻醉（次）06严重过敏例数07椎管内麻醉严重并发0症8全麻严重并发症09中心静脉穿刺穿刺总例数55严重并发症例数010麻醉中呼吸心跳骤停0三存在问题及原因分析：1麻醉记录单书写不规范：（1）字迹潦草，记录看不清（ 2）硬膜外穿刺点，穿刺深度，留管深度未记录（3）气管插管型号未记录（ 4）麻醉药用量未填写清楚主要原因：麻醉医生不重视麻醉记录单书写，麻醉医生对麻醉记录单书写规范不清楚，麻醉医生为省事尽量简写少写。

2围麻醉期病人不给氧。

四不良事件：无五上级检查反馈：麻醉记录单书写字迹潦草六存在的重点问题PDCA：围麻醉期病人不给氧主要原因分析麻醉机给氧面罩麻醉医生安全意识薄弱容易脱落认为小手术可以不给氧麻醉医生对病人科室缺监管给氧的意义认识不深刻拟定对策 :1加强麻醉安全教育2加强麻醉基础理论培训：从氧离曲线看围麻醉期病人给氧的重要性3科室购入粘性好的绸缎胶布，尽量用可塑性好较长的螺纹管。

4质控小组成员加强巡视，发现问题及时纠正。

七科主任总结：1本月各项麻醉质控指标正常，未出现重大麻醉安全事故2 认真落实改进计划，杜绝围麻醉期病人不给氧现象。

3 春节已过完，麻醉记录单书写不规范问题发生反弹，质控小组成员要加强监督，屡教不改者纳入绩效考核扣个人绩效。

麻醉记录书写规范1、麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另立专页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。

2、麻醉记录由麻醉医师填写。

3、麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。

4、麻醉记录书写内容及要求（1）麻醉前记录①患者姓名、性别、年龄、身高、体重、简要病史及体格检查，有关实验室及器械检查结果，术前的特殊治疗及结果。

②按ASA分类，正确评估患者身体情况。

③术前用药的药物名称、剂量、用法及时间。

④患者到达手术室时的脉搏、呼吸、血压，必要时测体温及心电图。

⑤麻醉前小结主要内容有：A.患者的主要病理生理改变；B.拟施行的麻醉方法；C.麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。

（2）麻醉过程中记录①麻醉诱导是否平稳。

、中心②按规定，监测并记录血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、呼气末CO2静脉压、肌松和尿量等。

③麻醉起、止时间，麻醉方法，麻醉药物名称和剂量。

④手术起、止时间。

⑤椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉平面。

⑥手术体位及术中体位改变情况。

⑦麻醉过程中的重要治疗内容、用量和时间。

⑧手术重要操作步骤。

⑨术中意外情况。

（3）手术完毕记录①手术名称，术后诊断，手术者、麻醉者及护士姓名。

②输液、输血总量，麻醉用药总量。

③术终时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。

附：ASA分类标准I类患者的心、肺、肝、肾和中枢神经系统功能正常，发育良好，能耐受麻醉和手术。

II类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。

III类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。

IV类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。

麻醉记录单书写规范（管理）规定范文1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3.病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。

8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。

10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。

11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。

麻醉同意书应当在医疗活动前完成。

12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。

麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。

麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。

因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。

总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。

一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。

2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。

3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。

4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。

二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。

2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。

体温按病情会麻醉需要记录。

3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。

4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。

5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。

6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。

7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。

注明体位及术中变更情况。

8、体位应注明体位及术中变更情况。

三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。

麻醉病历的书写和管理麻醉病历是重要的医疗文件之一。

麻醉病历包括：“麻醉记录”、“麻醉知情同意书”、“麻醉会诊意见”等（式样件附在本章）。

麻醉科医师在临床麻醉实践中，对每一例病人的麻醉前、麻醉中、麻醉后的各方面情况，进行详尽、全面、系统、确切的记录，有助于提高麻醉质量、保证病人安全，有助于培养麻醉科医师独立思考和综合判断的能力，为临床教学和科研提供原始典型资料。

一份合格的、优良的麻醉病历，必须建立在认真细致的观察、正确判断、果断处理和渊博的麻醉知识的基础上，因此每一位麻醉医师应不断加强学习，提高麻醉病历书写能力。

第一节麻醉病历的书写格式和方法一、麻醉记录单1.一般情况指患者术前在病房里的情况，用BP、P、R、T的值来表示。

2.手术前诊断应包括手术疾病、与手术麻醉的安全有关的并存疾病等的诊断，如冠心病、高血压病、慢性支气管炎、糖尿病等。

3.监测麻醉中应争取有更多的仪器对患者进行监测。

必须执行《规程》中规定的几类监测。

记录监测第一次值后，若情况正常，每一大格即半小时记一次；若情况异常应及时记录。

除已列出的监测外，若有其它监测，可写在空格内。

4.手术关键操作如手术开始、终了、进腹探查、胆道探查等，应直接记在对准座标时间的相应栏内，并在时间下方标上“↓”符号。

此栏可同时记录特殊病情，如恶心、呕吐、寒战、喉痉挛、紫绀等发生与消失时间。

5.测记要求每5分钟测记BP、P、R一次。

如遇重危病人需在更短时间内测记，则原5分钟一格的表格可改为1分钟一格。

如使用呼吸机，则呼吸频率项不用画记号，只需直接记录频率、潮气量、气道压力等实际数字即可。

6.麻醉用药用箭头对准座标时间记录剂量即可。

遇同一格中两种药并用时，应在药名之上方及剂量之前均需标上“√”及“△”符号，以示两药之区别。

例如用琥珀胆碱诱导、万可松维持，其剂量分别为100mg及3mg，则在“司”字上打“√”，在“万”字上划“△”，并在对准时间格内记下“√100mg，△3mg”。

麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。

2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。

3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。

4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。

5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。

6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。

扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。

2.术前情况填写不规范或不完整。

3.手术过程记录不完整或不准确。

4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。

5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。

6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。

以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。

1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。

记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。

2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。

同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。

脉搏和血压应用图示表示。

4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。

对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。

5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。

麻醉单管理制度一、总则为加强麻醉管理工作，规范麻醉单管理流程，提高麻醉单管理效率和准确性，特制定本管理制度。

二、管理范围本管理制度适用于所有需要麻醉操作的临床科室和手术室，包括麻醉单的填写、审批、记录、保存和归档等各个环节。

三、管理机构医院麻醉科作为本院的麻醉管理机构，负责麻醉单管理的规范化、系统化和标准化工作。

四、麻醉单的填写1. 所有需要麻醉操作的病人进行手术前，应当由负责麻醉的医生规范填写麻醉单，并在麻醉单上详细记录患者的相关医疗信息，包括患者基本情况、病史、过敏史、用药史、实验室结果、麻醉方案等。

2. 麻醉单的填写必须符合医院相关规定和标准，包括填写格式、条理清晰和文字工整等。

3. 麻醉单应当由负责麻醉的医生亲笔填写，不得有涂改、涂抹和空隙现象。

4. 麻醉单上的相关信息应当真实可靠，不得yy和编造虚假信息。

五、麻醉单的审批1. 麻醉单填写完成后，应当由医院相应的医护人员进行审批，包括麻醉科医生、手术科医生和质控科护士等。

2. 审批过程中应当仔细检查麻醉单上的各项信息是否完整和准确，并及时发现和纠正存在的问题。

3. 审批过程中如发现麻醉单存在错误或疏漏，应当立即通知负责麻醉的医生进行修改和补充。

六、麻醉单的记录1. 手术操作中，负责麻醉的医生应当及时在麻醉单上记录手术过程中的各个关键环节，包括麻醉开始时间、麻醉药物用量、患者生命体征监测情况、手术过程中的特殊情况等。

2. 麻醉单的记录应当清晰明了，不得出现涂改和修改现象。

3. 在手术结束后，负责麻醉的医生应当及时在麻醉单上填写手术结束时间、手术过程中的异常情况处理和术后麻醉观察情况等。

4. 手术结束后，医院相关医护人员应当及时对麻醉单上的各项信息进行审查，确保记录的准确和完整。

七、麻醉单的保存和归档1. 手术后，医院应当将麻醉单妥善保存，包括整理、分类和保管等。

2. 麻醉单的保存时间应当符合医院相关规定和要求，严格按照规定的期限进行归档和销毁。

麻醉记录单书写规范一、麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成局部之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括以下三方面的工程和内容（一）、一般工程姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。

3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T 管装置，潮气量，频率，CMV, PEEP, CPAPo4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒外表麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BPo对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次0AA/S评分。

7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。

8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。

10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。

住院病历书写基本规范Revised at 16:25 am on June 10, 2019住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治疗同意书、病危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等;入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录;可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录;入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成;一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等;1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致;2、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,7岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁;3、入院情况分为一般、急诊、危重;4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟;二入院记录首行,居中书写患者入住的科室及第几次入院;三主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个,能导出第一诊断;主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉;特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉;四现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写;内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因;2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况;3、伴随症状：记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系;4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果;对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号“”以示区别;5、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况;6、其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录;五既往史是指患者过去的健康和疾病情况;内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等;六个人史,婚育史,月经史,家族史的书写：1、个人史：记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史;2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等;女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄,月经量、痛经及生育等情况;3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄；如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员;七体格检查应按照系统循序进行书写;内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部胸廓、肺部、心脏、血管,腹部肝、脾等,直肠,肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等;1、体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写;2、详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征;不同专业可按相关专业要求,详细检查、记录检查结果,或按专业表格填写;注意用词准确;3、心界或肿大的肝、脾、腹部包块等,可用图表示;八需记录专科情况的科室,按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”;无专科需要的科室不必书写专科情况;九辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查,还应写明该机构名称、检查号;入院前未做相应检查者应注明“无”;十入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断”;初步诊断为多项时,应主次分明诊断不明确时在可能性较大的病名后加“”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病,可写为“某某原因待查”,并在其下注明可能的病名;初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行,超过一项诊断时应按顺序编码;十一书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧,姓名前要注明职称;再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录;要求及内容基本同入院记录;一主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间,字数不应超过20个;二现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后书写本次入院的现病史;三既往史书写同首次入院记录;四半年内再次入院者,个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化, 可以写“同上次入院记录”;超过半年者按首次入院处理;表格式病历,应按入院记录的格式与内容书写,不得简化;患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等;患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记录;内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过抢救经过、死亡原因、死亡诊断,医师签名等;首次病程记录首次病程记录指患者入院后,由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录;进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况,经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成;记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划,放在同一段落中书写;不允许拷贝入院记录作为首次病程记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,应具体到分钟；居中书写“首次病程记录”;第二行起始空两格记录具体内容;一病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等;二拟诊讨论：根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断依据；然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断并进行分析,必要时对下一步诊治措施进行讨论;三诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施,例如使用何种药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路;不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话;记录结束的末端,同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名;原则上不能空行;日常病程记录日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录;由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名;病危患者应根据病情变化随时记录,每天至少一次,记录时间应具体到分钟；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;手术前一天、术后连续3天、出院当天或出院前一天次日早晨出院也应书写病程记录;日常病程应重点记录患者的病情变化,确定诊断时间,诊疗依据和治疗效果,会诊意见执行情况,输血过程与反应情况,拟作检查检验的原因和结果分析,临床观察指标的变化,临床病情变化与处理方法等;告知病危重当天,应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况;术前病程记录中,应有手术者术前查看患者记录；术后连续3天病程记录中,应有一次术者或上级医师查看患者记录;合理用药,尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录;出院前一天或当天的病程记录中,应有上级医师同意出院记录;书写时要求第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容;记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够少于1/3行签名时,可另起一行右顶格签名,原则上不能空行;上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录;上级医师查房每周不应少于2次;主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成,副主任、主任医师负责首次查房者应于72小时内完成;记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务;其他部分同“日常病程记录”;一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见,不得使用“上级医师同意目前诊治方案”等套话;二上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名; 交接班记录交接班记录指患者经治医师发生变更时,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录;交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成;交班记录内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等;接班记录内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录交接班日期和时间,居中书写“交接班记录”;另起行空两格书写相关内容,最后由交接班医师签名并注明职称;转科记录转科记录指患者住院期间需要转科时,经上级医师同意、以及转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录;转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;转出记录内容包括入院日期、转出日期,转入科室,患者姓名、性别、年龄,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,上级医师同意转科意见,同意转入科室会诊医师的姓名、职称和意见,注意事项,医师签名等;转入记录内容包括入院日期、转入日期,转出科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、转入诊疗计划、医师签名等;书写时要求第一行左顶格记录转出、转入日期和时间,居中书写“某某科转出入记录”;另起行空两格书写相关内容;阶段小结阶段小结指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结;阶段小结应每30天之内记录一次,记录内容包括入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等;交接班记录、转科记录可代替阶段小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“阶段小结”;另起行空两格书写相关内容;抢救记录抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施的记录;因抢救急危患者,未能及时书写抢救记录的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;记录内容包括病情变化情况,抢救时间及措施,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称,家属谈话或知情告知等;死亡的患者还应记录呼吸、心跳停止时间,停止抢救时间;时间记录应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录抢救日期和时间,居中书写“抢救记录”;另起行空两格书写具体内容;有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等的记录；写在病程记录中;内窥镜、介入诊疗等有创诊疗操作另页书写;内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名与职称、开始操作时间、患者体位、操作步骤、结果及患者一般情况,结束操作时间、操作过程是否顺利、有无不良反应,标本送检情况,操作后注意事项及是否已向患者说明,操作医师签名;有创诊疗操作记录应在操作完成后即刻书写;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写有创诊疗操作名称;另起行空两格记录具体内容;术前小结术前小结是患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结;内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项,并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等;如有术前讨论需将讨论意见写入小结;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术前小结”;另起行空两格书写具体内容;术后首次病程记录术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录;内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等;重点记录术后患者生命指征和状况等,避免写成手术记录;手术切除组织时,病程记录中应注明被切除组织家属已过目,组织已送病理检查;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“术后首次病程记录”;另起行空两格书写具体内容;疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录指由科主任、主任医师或副主任医师主持,召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；应书写在疑难病历讨论本中;三级医院临床科室每月至少讨论2次,三级以下医院每月至少讨论1次;内容包括诊断,鉴别诊断,诊疗变更的动因,需进一步完成的检查等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二一、二、三级医师,护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医师汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容；最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;会诊记录会诊记录含会诊意见指患者在住院期间需要其他科室科间会诊或者其他医疗机构院外会诊协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录,应记录于专用的会诊单内;常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成；科间急会诊时,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到达,并在会诊结束后即刻完成会诊记录;科间会诊由住院总医师或主治及以上职称的医师完成;申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况,申请会诊理由和目地,申请会诊医师职称与签名;会诊记录内容包括会诊意见,会诊医师所在科别或医疗机构名称,会诊时间急会诊记录到分钟,会诊医师职称与签名;申请会诊医师应在会诊当日书写病程记录,记录会诊意见及执行情况;术前讨论记录术前讨论记录指因患者病情较重或手术难度较大三、四级手术,术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论;应记录在术前讨论记录本中;讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施等; 书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;一所有参加讨论的本医疗机构人员都应记录姓名及职称;二参加手术者、护士长或责任护士应参加讨论和发言;三首先由经治医生汇报病历记录中可省略,然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见的起始处应注明姓名和职称,详细记录每人的具体发言内容,最后由主持人汇总形成小结意见;所有讨论内容记录在术前讨论记录本中,记录者签名;主管医师应对记录进行审阅、签名;四病程记录中只记录讨论形成的小结意见,并于讨论当日或次日完成;术前讨论形成的最终结果应在术前小结中有显示;麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录,应另页书写;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果,拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题,术前麻醉医嘱,麻醉医师签名并填写日期;麻醉记录麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录,应另页书写;书写麻醉记录单时应注意：一术中用血应记录有无不良反应,术后访视应记录具体内容;二手术结束后麻醉医师与经治医师的交接应当有记录及签名;三麻醉记录的基本项目,血型、输血液品种和数量,手术名称,参加手术人员,术后诊断应与病历记录保持一致;四术中非麻醉用药,输血、输液,采取的监护与治疗措施等必须记录在临时医嘱单中; 手术记录手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应另页书写;手术记录应在术后24小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写,经手术者审阅后签名;记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等;术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；手术切除组织时,应记录标本外观和送检情况;使用人体植入物或特殊物品时,应记录名称、型号、使用数量、厂家等术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中;手术安全核查记录手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录;输血的患者还应核对血型和用血量;手术安全核查记录应另页书写;记录应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对,分别于麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前确认并签名;麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录;记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签名并填写日期;出院记录出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应在患者出院后24小时内完成;应另页书写;记录内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;出、入院诊断有差异时,应在诊疗经过中说明诊断变更的原因;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“出院记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应于患者死亡后24小时内完成;应另页书写;记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应具体到分钟;书写时要求第一行左顶格记录日期和时间,居中书写“死亡记录”;另起行空两格书写相关内容;死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录指患者死亡一周内,由科主任、主任医师或副主任医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录；应书写在死亡讨论记录本中;所有死亡病例必须有死亡病例讨论记录;讨论内容包括疾病的诊断、治疗、死亡原因和死亡诊断等;书写时要求记录讨论日期、地点、主持人、参加人员、具体讨论意见、主持人小结意见;。

麻醉科电子病历书写规范一、病历书写的基本要求麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

按照规定的内容书写。

电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。

实习医生、进修医生、研究生书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

二麻醉病历书写具体要求一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划,麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单,实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。

所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。

1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估并拟定麻醉计划的记录,患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA和NYHA评估,依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。

择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录.2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无.麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。

3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录.包括患者一般情况，术前诊断,手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药,手术风险分级,麻醉前再评估，麻醉期间用药情况,患者生命体征,输血输液，其它情况等。

麻醉记录单应如实客观填写,不得缺漏项.1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉医生记录。

麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。

2)麻醉医师，手术医师，器械护士,巡回护士应真实记录。

交接班或转入复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名.3)用药情况:应详细准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。

住院病历书写根本标准住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人、住院病历号等。

1、患者、年龄等应与证明身份的证件一致。

2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。

3、入院情况分为一般、急诊、危重。

4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。

(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。

(三)主诉是指促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉病症多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原那么上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无病症、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

〔四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。