麻醉记录单填写标准.

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。

5、一致：正副页记录必须一致。

二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

（4）过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

2、全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录单书写规范除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。

麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。

麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。

因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。

总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。

一.麻醉记录单的基本书写要求1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随访均应随时记录。

2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。

3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。

4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有空相格项。

二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份）1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。

2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。

体温按病情会麻醉需要记录。

3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录在相应时间栏内。

4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸频率、气道压力等参数，注明吸氧浓度。

5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。

6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。

7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。

注明体位及术中变更情况。

8、体位应注明体位及术中变更情况。

三．麻醉记录单第二页（复写页）背面内容1、麻醉总结（1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。

麻醉记录书写标准
麻醉术前访视记录书写要求
麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录;麻醉术前访视可另立单页;
麻醉术前访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期;
要求
麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录;
麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成;
麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等;
书写麻醉记录时应注意：
详细记录麻醉全部过程；
记录所有的术中监测项目包括实验室检查、失血量和尿量；
详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录详见抢救记录书写要求及格式;
术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由;。

麻醉记录单书写质量标准麻醉记录单书写质量评分标准（100分）1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、身高、体重应与病历首页内容一致，精确到相应的单位和符号。

2.术前情况：记录患者ASA分级、手术类型（急诊或择期手术）、术前禁食情况，按照相应的指南规范填写。

3.手术过程：记录麻醉方法、药物使用、生命体征监测等重要信息，确保记录完整准确。

4.麻醉并发症：如有麻醉并发症发生，应及时记录并采取相应的处理措施。

5.麻醉结束：记录麻醉结束时间、拔管时间、患者清醒程度、疼痛评分等信息。

6.麻醉医师签名：麻醉记录单必须由麻醉医师亲笔签名并注明时间，确保记录真实可靠。

扣分项目：1.患者基本信息填写不规范或与病历首页不一致。

2.术前情况填写不规范或不完整。

3.手术过程记录不完整或不准确。

4.麻醉并发症未及时记录或处理不当。

5.麻醉结束信息未填写或填写不规范。

6.麻醉记录单未经麻醉医师亲笔签名或未注明时间。

以上是麻醉记录单书写质量评分标准，麻醉医师在填写记录单时应严格按照规范要求填写，确保记录准确完整。

1、为了保证全身麻醉患者的氧合情况，需要持续记录吸入气氧浓度和血液氧合情况，如脉搏氧饱和度等。

记录应符合GB3100国际单位制及其应用，并至少每15分钟记录一次。

2、对于进行机械通气的病例，需要记录呼吸参数，如潮气量、呼吸频率等，并用图示表示。

同时，连续监测呼出气二氧化碳浓度，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

对于保留自主呼吸的病例，需要记录呼吸频率和气末二氧化碳，并记录数据，至少每30分钟记录一次。

3、每位接受麻醉的患者应从麻醉开始直到准备离开手术间，连续监测心电图，并至少每5分钟记录一次脉搏和血压。

脉搏和血压应用图示表示。

4、如术中采用自体血回输，需要准确记录自体血种类、输血量和输注时间。

对于静脉输液和输注血液制品，需要详细记录名称、输注量和输注时间，并使用中文通用名或通用的外文缩写。

5、在记录中应标记重要的麻醉步骤、手术步骤和特殊用药，并在备注中详细记录重要麻醉和手术步骤的时间和过程，以及特殊用药、单次、临时给药和诱导药物等。

麻醉记录书写要求
5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16— 1995。

5.3 应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

5.5 当手术超过5h,单页麻醉记录不能满足要求时,须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡田护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只记录一次。

麻醉记录单书写规范依据《中华人民共和国医师法》、《麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）》（国卫办医函（2019）884号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发（2013）31号）的要求，结合我院实际，制定此制度。

麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。

也是以后病例回顾、检查乃至医疗纠纷调查的重要材料。

应由参加手术的麻醉医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。

二、麻醉记录单麻醉记录单的包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重、血型、病区、床号、手术日期、住院号、手术名称、术后诊断、麻醉前用药、麻醉方式、手术方式、手术医师、麻醉医师、器械护士和/或巡回护士的姓名。

（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如全身麻醉、腰硬联合麻醉、神经阻滞麻醉。

2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，用药途径。

3、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。

4、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。

5、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。

病情有较大变化时，应随时测定，并记录。

病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。

将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP06、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。

7、术中特殊病情（如喉痉挛、寒战、惊厥）。

8、术中意外：误吸、全脊麻、心搏骤停等。

9、体位：应注明体位及术中变更情况。

10、术中容量治疗如：出血量、尿量、晶胶体量、术中输血等。

（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录.麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据.因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束6小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号"必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”.3、清晰；字体正楷，字迹清楚,字的大小不应超出格子。

4、完整：每一项目必须有内容或“/”、“未查”，不能有空格。

5、一致：正副页记录必须一致。

二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史,着重了解。

（1)主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量.（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

（3）麻醉手术史：做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法,麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症.（4)过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史.2、全身情况：体检、化验、特殊检查.通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温,测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查,包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。