麻醉记录单填写标准_【PPT课件】

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。

(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个重要且不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。

因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

一、总的要求1、及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束 6 小时内完成；麻醉后应随访72 小时，每次随访须立即记录。

2、准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。

3、清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。

4、完整：每一项目必须有内容或“/、”“未查”，不能有空格。

5、一致：正副页记录必须一致二、麻醉前访视1、病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

（1）主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。

（2）既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

（3）麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。

（4）过敏史：有无药物（包括麻醉药）过敏史。

2、全身情况：体检、化验、特殊检查。

通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。

麻醉记录单填写标准麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽略的环节，麻醉者一定对病人在麻醉手术过程中的状况与变化、采纳的办理举措及术后随访等全过程作出实时、真切、切实的记录。

麻醉记录不单有助于保证临床麻醉正确，总结经验教训，提升麻醉技术水平，也为临床麻醉教课、科研供给极为可贵的第一手资料；别的，仍是举足轻重的法律依照。

所以，麻醉记录的好坏是临床麻醉质量考评的要点之一。

1、总的要求(1)实时：麻醉术前小结要准时达成记录；麻醉中管理在麻醉中达成；麻醉小结应在麻醉结束24 小时内达成；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立刻记录。

(2)正确：按实查结果，正确无误，脚踏实地记录原始数据和过程，记录“符号”一定按麻醉记录单左边样板，切勿自设“符号”。

(3)清楚；字体正楷，笔迹清楚，字的大小不该高出格子。

(4)完好：每一项目一定有内容或“/、“未查”，不可以有空格，（5）一致：正副页记录一定一致。

2、麻醉前访视（1）病史复习：第一要详尽复习所有住院病史记录，而后有目的地追询与麻醉相关的病史，侧重认识。

①主诉现病史：认识发病以来的症状，体征及演变过程，认识与麻醉用药有互相作用的一些治疗用药的时间、剂量。

②既往史及个人史：认识个人喜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长久使用安息药史，有否怀胎等，特别注意与麻醉相关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。

③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的状况，有无并发症或后遗症。

④过敏史：有无药物(包含麻醉药 ) 过敏史。

(2)浑身状况：体检、化验、特别检查。

经过视诊察看病人有无发育不全，营养阻碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过分肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA 评级，认识血、尿、粪、出疑血时间等惯例检查、特别检查的结果，针对与麻醉实行有亲密关系的器官和部位进行要点复查，包含呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。