下载文档原格式
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
齐二药事件2006年4月24日起，中山大学附属第三医院有患者使用齐齐哈尔第二制药厂生产的亮菌甲素注射液后出现急性肾衰竭临床症状。
事件中共有65名患者使用了该批号亮菌甲素注射液，导致13名患者死亡，另有2名患者受到严重伤害。
广东省药品检验所紧急检验查明，该批号亮菌甲素注射液中含有毒有害物质二甘醇。
经卫生部、国家食品药品监督管理局组织医学专家论证，二甘醇是导致事件中患者急性肾功能衰竭的元凶。
经食品药品监管部门、公安部门联合查明，齐二药厂原辅料采购、质量检验工序管理不善，相关主管人员和相关工序责任人违反有关药品采购及质量检验的管理规定，购进了以二甘醇冒充的丙二醇并用于生产亮菌甲素注射液，最终导致严重后果。
案例分析如此草菅人命的假药，何以能够堂而皇之地从生产企业最终进入医院?在药品生产流通采购的各个环节，监管部门有关人员是否真正尽到了责任，居然让“丙二醇”能堂而皇之地进入生产线，制成“毒药”送入市场，成为致人死命的杀手？一、此案件违反了《药品管理管理法》的哪些规定？答：1、齐哈尔第二制药厂购入和使用假冒的丙二醇作为涉案药品的辅料；违反了《药品管理法》第九条规定，药品生产企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品生产质量管理规范》组织生产。
2.齐二药贿买GMP认证，不具有生产药品的资格违反了《药品管理法》第八十三条规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。
3、齐哈尔第二制药厂的检验人员只有初一文化，未经培训不太懂化学的检验室主任在明知产品质量有问题，竟在领导示意下出具假合格证书。
这违反了《药品管理法》第八条规定，开办药品生产企业必须具备的条件：具有依法经过资格认定的药学技术人员、工程技术人员和相应的技术工人。
药害事件案例反思“欣弗”不良事件及反思一、事件经过·2006年7月27日，国家食品药品监督管理局接到青海省食品药品监督管理局报告，西宁市部分患者在使用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液（又称欣弗）后，出现了胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、过敏性休克、肝肾功能损害等临床症状。
随后，广西、浙江、黑龙江、山东等地的药监管理部门也分别报告，有病人在使用该注射液后出现相似临床症状。
·2006年8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，停用上海华源股份有限公司安徽华源生物药业有限公司生产的药品欣弗。
·截至2006年8月15日，国家药品不良反应检测中心收到有关安徽华源克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液不良反应事件报告，涉及全国16省区，共报告欣弗不良反应病例93例，死亡11人。
·2006年8月15日，国家食品药品监督管理局通报了对欣弗不良事件调查结果。
二、事件原因安徽华源生物药业有限公司违反规定生产克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，未按批准的工艺参数灭菌，该药品应当经过105摄氏度、30分钟的灭菌过程，但是安徽华源却擅自将灭菌时间缩短1分钟，同时增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果；经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查项不符合规定。
三、处理结果1、对企业的处理·由安徽省食品药品监督管理局没收该企业2006年6月以来生产已销售“欣弗”药品违法所得，并处以货值两倍罚款；·责成安徽省食品药品监管局监督该企业停产整顿，收回其大容量注射液《药品GMP证书》；·由国家食品药品监督管理局撤销该企业“克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液”（欣弗）药品的批准文号，委托安徽省食品药品监督管理局收回批件；·对安徽华源生物药业有限公司召回的“欣弗”药品，由安徽省食品药品监管部门依法监督销毁。
一、数据可靠性的定义数据可靠性是指贯穿整个数据生命周期的数据采集是完整的、一致的和准确的程度。
所收集的数据应该是可归属的，清晰的，同步记录的，原始的或真实副本，并且准确的。
保障数据可靠性需要适当的质量和风险管理系统，包括遵守合理的科学原则和良好文件规范。
二、数据可靠性提出的背景1.1.国际形势的需要2.2.注册核查凸显数据不可靠3.3.药害事件频发的首因4.4.药品安全监管的有力抓手三、数据可靠性的危害：⏹在产品生命周期的不同阶段，会带来不同形式的风险；数据可靠性问题出现的越早，危害越大。
⏹产生数据可靠性问题的原因不同，也会带来不同程度的风险。
⏹数据造假骗取产品上市临床数据造假药学资料造假⏹生产环节修改数据直接影响产品的质量不合格数据篡改为合格选择性使用数据凭空编造数据案例：欣弗事件（克林霉素磷酸酯注射液）⏹对产品质量带来潜在隐患计算机系统权限问题审计追踪功能补签记录⏹质量风险在生产和质控过程中，将不合格的数据篡改为合格，隐瞒不合格的数据选择合格的数据报告，或者凭空编造数据，这些直接反映产品属性(或产品质量)的数据一旦有问题，将直接影响产品的质量。
⏹合规风险相关程序设臵不当，做法的合规性不够，不足以保证其数据的可靠性，为产品质量带来潜在隐患。
⏹决策风险监管者对企业和产品的科学判断，是建立在企业诚信基础上的。
监管者看到的绝大多数材料都是企业提供的，如果这部分材料的数据存在完整性问题，那么对于产品有效性、安全性、质量稳定性等所有的评估都是毫无意义的，甚至是错误的。
四、数据可靠性范围4.1 注册环节：最初的工艺设计、质量标准起草、生物等效性试验等的数据，包括：o处方摸索记录：包括处方筛选过程和筛选过程所做的检测及图谱等。
o质量研究记录：包括质量标准的建立和验证，以及稳定性实验记录等。
o仪器设备使用记录：液相、气相、天平、紫外等仪器的使用记录，设备使用记录等。
o工艺及处方研究是否具有与研究项目相适应的场所、设备和仪器。
第1篇一、案例背景某制药企业（以下简称“该公司”）成立于20世纪90年代，主要从事化学药品的研发、生产和销售。
该公司在业内具有一定的知名度，但近年来，由于管理不善，产品质量问题频发，严重违反了《药品生产质量管理规范》（GMP）的相关规定。
本案例将详细分析该公司违反GMP的具体情况，以及由此引发的生产安全事故。
二、违反GMP的具体情况1. 生产环境不达标该公司生产车间内存在明显的环境污染问题，车间地面、墙壁和设备表面均存在油污、锈蚀和霉变现象。
此外，车间内空气中的尘埃、细菌等污染物含量严重超标，不符合GMP对生产环境的要求。
2. 设备维护保养不到位该公司生产设备存在严重老化现象，部分设备甚至出现故障。
然而，企业未对设备进行及时维修和保养，导致设备在生产过程中出现故障，影响产品质量。
3. 人员素质不达标该公司员工在药品生产过程中，未按照GMP要求进行操作。
部分员工对GMP知识了解不足，甚至存在操作不规范、不按照工艺规程进行生产的情况。
4. 原料采购与检验不严格该公司在原料采购过程中，未对供应商进行严格审查，导致部分原料质量不达标。
此外，在原料检验过程中，存在检验数据造假现象，严重影响了产品质量。
5. 生产记录不完整该公司生产记录不完整，部分记录存在缺失、涂改等情况。
这使得企业在追溯产品质量时，难以找到准确的信息，给产品质量安全带来了隐患。
三、生产安全事故由于上述违反GMP的行为，该公司在2018年发生了一起严重的生产安全事故。
事故发生后，国家食品药品监督管理局对该企业进行了调查，现将事故调查情况如下：1. 事故原因事故原因主要有以下几点：（1）生产环境不达标，导致生产过程中污染物进入药品，影响产品质量。
（2）设备维护保养不到位，导致设备故障，引发安全事故。
（3）人员素质不达标，操作不规范，导致产品质量不合格。
（4）原料采购与检验不严格，导致原料质量不达标，影响产品质量。
2. 事故影响事故发生后，该公司生产的部分药品被召回，造成了较大的经济损失。
1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
GOOGLE “ 相关物质华联” 搜索了一下，发现有两个人的BOLG上写出了和我类似的观点。
从华联药害事件到药品生产监管的漏洞华联的药害事件，简单地说就是华联生产的甲氨蝶呤和阿糖苞苷注射液混入了“微量”的长春新碱，导致部分病人瘫痪。
事件的始末，各类媒体都做了报道，也就不拾人牙慧了。
事情发展到今天，已经基本上有了一个圆满的结局——至少对于流年不利的SDFA而言可以这么说。
事件的责任毫无悬念地归结为刑事案件，总要有人承担责任的，不管事实上是谁的责任，找一个人出来去吃牢饭，牺牲他一个，保全一大坨，这是必然的结果。
而这对于SFDA来说，意义尤为重要，除非这件事是由于一小撮破坏分子蓄意搞破坏，否则作为监管部门绝对脱不了干系。
本帖不想朝着小人之心度君子之腹的阴谋论方向发展，主要还是从技术层面给SFDA提点建议。
问题的关键在于“微量”的长春新碱，这“微量”是多少量呢？这就大有文章可作了。
事情要从GMP改造谈起。
GMP的意思就是药品生产管理规范，虽然结局不见得圆满，但立意却是好的，否则国内制药企业一直延续90年代的软硬件水平，那谈什么振兴发展、走向国际都是痴人说梦，即便是GMP基本普及的今天，国产制剂水平和国外标准还是有一定距离。
闲话就不多说了，当年GMP过于强调硬件，对软件的要求相对比较薄弱（从今年新颁布的GMP标准上也可以看出点端倪来，新标准基本延续了原版标准对硬件的要求，加强的主要是动态管理方面的要求），这是上一轮GMP改造存在的一个显性问题，而由此带来的隐形问题在当时没有引起足够的重视。
假设建设一条年产能为100公斤（原料药）的GMP生产线厂家的投入按1000万计，那并不意味着产能为10公斤的一条相同的生产线只要100万，事实上两者的造价可能是基本相同的。
按每公斤产能的造价来算的话，产能越大，平均造价越低，意味着分摊到药品成本中固定资产投入越小。
因此，在改造过程中，大部分企业都是按大幅度扩大产能的方向进行改造的。
我国药品质量相关的药害事件的回顾性分析一、概览自建国以来，我国药品质量水平和监管体系取得了显著成效。
在漫长的发展过程中，我们也曾历经一些药品质量相关的药害事件，这些事件不仅给民众的健康带来严重威胁，也影响了药品产业的健康发展。
这些药品质量相关的药害事件可分为几个阶段：上世纪七十年代的生物制品病，九十年代的中成药质量问题以及近年来的化学药品质量问题。
这些事件暴露出我们在药品生产、流通、使用等环节中存在的问题和漏洞，也为我们敲响了警钟。
在此基础上，国家相关部门不断加强监管力度，完善法律法规，推动医药行业转型升级，以期更好地保障人民群众的用药安全有效。
1. 药品质量的重要性药品质量在确保患者生命安全和健康方面起着至关重要的作用。
药品是医生治疗疾病、患者康复的重要手段，其质量直接关系到治疗的疗效和安全性。
药品质量的优劣直接影响到治疗效果，不合格的药品可能导致药物的不良反应甚至加重患者病情。
而在药品生产和流通过程中，由于诸多因素的影响，可能会使药品的质量受到影响，从而危害患者的健康。
加强药品质量管理，提高药品质量，对于保障人民群众的用药安全具有重要意义。
2. 我国药品质量安全的历史背景与现状回顾我国的药品质量安全历史，我们可以发现早期由于技术水平的限制，药品生产环境较差，质量管理意识不强，导致部分药品存在质量安全隐患。
随着改革开放的到来，我国药品行业得到了迅速发展，药品质量控制水平有了显著提高。
在高速发展的药品质量安全问题也日益凸显。
从“齐二药”假药事件到“河南双汇瘦肉精事件”，每一例药品安全事件都给公众带来严重的健康隐患，也让社会对药品质量产生了质疑。
国家相关部门对药品质量安全管理给予了高度关注，出台了一系列政策加强药品市场监管，如《药品管理法》、《疫苗管理法》我国药品质量安全整体形势有所好转。
一些深层次的矛盾和问题依然存在，如药品生产企业的质量管理体系不完善、药品监管信息化水平低、非法渠道购销药品等。
