胸椎、颈椎、腰椎椎弓根置钉技术

如何精确的置入椎弓根螺钉？骨科医生的必杀技椎弓根螺钉（PS）是脊柱最坚固的结构，可经受侧弯应力、旋转应力和屈伸应力。

它是脊柱生物力学研究的产物，更是脊柱外科发展史上重要的里程碑。

椎弓根但如何根据不同患处，最精确的置入椎弓根螺钉仍是一个值得讨论的课题。

本文包括颈椎置钉、胸腰椎置钉、经皮置钉等多方面的知识，带你系统掌握椎弓根螺钉置钉技术。

颈椎置钉颈椎椎弓根容积较胸椎更小且方向变异较多，螺钉置入有较高的风险，临床应用较少。

但椎弓根螺钉固定具有高度的稳定性且无需依赖椎板的完整性，在椎板缺如的情况下仍可应用此技术进行内固定。

由于颈椎椎弓根结构变异大，毗邻重要的神经、血管，同时上颈椎（C1、C2）和下颈椎（C3～C7）因适应功能而解剖形态存在巨大差异，考虑到这些因素而旨在提高各节段置钉准确率，降低或无误置率置钉方法的研究成为近年来脊柱外科医生的不懈追求。

目前，依据操作手段不同，置钉方式总体上分为两类：导航下置钉和徒手置钉。

早期导航下置钉的准确率仅为90%左右，远没有达到理论上的准确率。

俯卧位（颈部悬空）是后路颈部手术的常规体位，前1个颈椎弓根置钉过程会扰动、改变下1个颈椎弓根在导航中“记忆”的位置。

提高准确率的唯一方法就是反复重复导航步骤，这势必会延长手术时间，增加放射线的照射次数。

加之导航设备较昂贵，这些因素限制了导航的普遍应用，因此，徒手置钉方法的研究显得尤为重要和必要。

但资料显示现在的许多徒手方法在置钉过程中仍有较高的穿透侧壁概率。

近年，文献报道利用标杆型3D打印导板辅助颈椎椎弓根螺钉置入技术，实际上是徒手置钉法与数字影像学技术相结合的一个方面。

基于当前研究现状，理想的徒手置钉方法应满足以下条件：①方法简便、工具简单、易掌握、易推广；②参照系恒定，干扰因素（如颈椎本身的退变增生、各节段颈椎术中的体位等）少，甚至无；③个体化、重复性好，高准确度，极低甚至无误置率。

由于解剖结构的不同，C1和C2有各自独立的置钉方法；C3～C7因结构相近，置钉方法在原则上应是自成一套体系，有着共同点。

手术技术：钉道的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术- 丁香园随着椎弓根钉棒系统的发展，椎弓根螺钉固定已经成为胸椎术后维持胸椎稳定性的一个主要方式。

迄今为止，已经有多种技术用于临床，这些方法的主要目的是降低椎弓根螺钉的置钉难度，同时提高置钉的精度。

这些方法包括术中使用C 臂机、CT 三维重建辅助以及计算机导航等。

但是，射线暴露及其潜在的不良影响受到日益关注。

因此，安全、可重复、可靠的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉技术是一种理想的方法，这种方法能够很好地减少外科医师术中射线暴露、减少手术时间，并能简化外科医师的学习培训周期。

现有的徒手胸椎椎弓根螺钉置钉方法主要集中在进钉点的选择及螺钉倾角的变化，而且，没有辅助方法来确定螺钉头倾或尾倾的程度。

考虑到椎弓根螺钉置钉选点及倾角的多样性，美国学者Fennell 等认为现有的胸椎椎弓根螺钉技术较为麻烦，不易学习和掌握。

为此，他们采用统一进钉点和螺钉轨迹的徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术，并获得了较好的临床效果，其研究结果发表在最新一期的J Neurosurg Spine 杂志上。

作者对接受胸椎椎弓根螺钉固定的33 例患者的术后CT 影像资料进行了回顾性分析。

所有病例均由高年资医师A.A.B 完成，所有椎弓根螺钉的置入均在直视下完成。

椎弓根螺钉进钉点的选择为：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处（图 1.），矢状面螺钉轨迹/ 方向与椎体所在平面的生理曲线垂直，沿这一通道将螺钉直接置入。

图 1. 进钉点：胸椎上关节突外侧缘与横突交界区的尾端约3mm 处。

显露成功后，以高速磨钻去除标识好的进钉点处骨皮质，参照术前CT 扫描结果，以专用开路器沿椎弓根方向开路，直至适当深度，以头端为球形的椎弓根探子确认通道安全后，选择合适规格的椎弓根螺钉置入。

术中无需使用椎弓根标记（markers），先进行穿刺进针10-15mm、而后探查、最后确定螺钉通道的常用做法是没有必要的，而且会增加手术时间。

颈、胸、腰椎椎弓根钉置钉技巧，必备高清图解（全）！丁香园社区钉棒系统内固定是目前外科治疗胸腰椎疾患的主流术式，椎弓根螺钉的准确置入是此技术的关键，如何提高置钉精确度、减少二次置钉，是目前临床研究的热点。

自椎弓根螺钉问世以来，颈胸腰椎椎弓根一直是骨科医生研究的重点和难点。

今天给大家分享的是脊柱椎弓根螺钉置钉技巧，值得学习借鉴！01椎弓根钉系统椎弓根钉：直钉、U型钉椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接02椎弓根的应用解剖椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。

孔内有脊神经及血管通过。

腰神经根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。

椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固，故有的学者将其理解为后柱连接前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。

脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。

浅表大肌群：腰髂肋肌最长肌胸棘肌深层的节段间小肌群：回旋肌棘间肌多裂肌椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止，这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能，更进一步说明椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。

多裂肌：起于骶骨背侧面、腰椎乳突、胸椎横突及颈椎关节突，斜向上走形止于棘突，是躯干肌中的重要肌群，对脊柱稳定性尤其是动态稳定性起关键作用。

通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定。

椎弓根内侧与脊髓相邻，而且借助脊髓被膜与脑脊液相隔，间距为0.2~0.3cm。

在腰段，神经根在椎弓根下面，是钻孔最容易损伤的部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构，较为安全。

颈椎、胸椎、腰椎椎弓根置钉技巧，真的太实用了！椎弓根钉内固定是脊柱外科基础手术技能，是年轻医生必须掌握的基础技术之一。

由于胸腰椎椎弓根解剖结构的特殊性及其相邻关系的复杂性，熟练掌握相关的操作细节与技巧至关重要。

01胸椎椎弓根钉置入是脊柱外科基本功。

胸椎进针点的头尾侧一般选择横突中上1/3或者横突上缘。

内外侧选择关节突关节外缘。

文章提出一个新的内外侧进针点定位法，称为“椎板腹侧和上关节突法”。

即内外侧进针点选择在胸椎上关节突(SAF)中线偏外2-3mm。

但这个定位方法因为解剖变异的关系，会有0.43%的几率进入椎管。

胸椎椎板腹侧皮质较为坚厚，椎弓根开路锥会顺势挤入椎弓根，做出位置良好的钉道。

文章提到头尾侧进针点选择Lenke等人在2004年提出的方法（亲测好用）：T7，8，9 横突上缘与关节突关节交界。

T1，2，3、12 横突中点（T12选择马鞍凹陷中点）。

T6，10 横突中上1/3再偏上些。

T4，5，11 横突中上1/3（横突嵴上，T11有时也有马鞍状结构）。

本人常用方法头尾侧进针点选择：除了T7/8/9选择横突上缘，其他椎体都是在横突嵴上，T11/12有马鞍结构就直接从马鞍凹陷处进针。

02颈椎寰椎置钉常规有三种，其实大同小异，内外侧进针点都一样，头尾侧进针点根据方法不同，钉道大部分位于侧块内，部分钉道或切割后弓，或完全在后弓内。

C2椎弓根钉置入，显露椎弓根内侧缘，直视下置入最安全可靠。

C3-6的椎弓根钉技术，比较难掌握，太依赖解剖因素。

侧块钉在侧块中点偏内、偏上或偏下1mm都可以。

进针点不是一个点，是一片区域。

03腰椎腰椎椎弓根钉外展角度约20°～30°，实际操作中这些数字指标很难把握。

需要长期练习，有一个大概的角度意识就行。

手感很重要。

椎弓根松质骨内进针会感到喀拉喀拉的砂砾样感。

还有一种“吸入”、开路锥被“嘬”住的感觉。

可以手里握紧一把沙子或小米，用根金属棍从指缝插进去的感觉一下。

颈、胸、腰、骶，最全的椎弓根螺钉打法汇总一、颈椎解剖特点进针点•C2 枢椎椎板上缘水平线下5mm与椎管内侧缘外7mm垂直线交点•C3-6侧块背面中上1/4水平线与中外1/4垂直线交点•C7 侧块背面中上1/4水平线与中点垂直线交点稍偏上角度•C2 矢状面内倾30度，水平面上倾20度•C3-6 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行•C7 矢状面内倾40-45度，水平面与终板平行螺钉直径（mm）: 3.5皮质骨螺钉进钉深度（mm）：18-20，进钉不超过80%经验总结：二、胸椎解剖特点：进针点：上关节突外缘垂线与横突中点水平线的交点角度：•矢状面角度：T1： 25度T2：20度T3：15度T4-T9：10度T10：5度T11-T12：0度•水平面角度：与终板平行螺钉直径（mm）: T1-5: 3.5-4 T6-10: 4-5 T11-12: 5.5-6.5进钉深度（mm）：35-40（椎弓根到椎体前缘40-42，进钉不超过80%）三、腰椎解剖特点：进针点：•方法一：上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点•方法二：人字嵴进钉法：以副突嵴和峡部嵴为定位标志横突缺如、过大、过小、关节突关节增生、内聚，既往手术中已被咬除，会影响进钉点的定位，人字嵴进钉法，位置恒定，容易显露及辨认。

角度：•矢状面角度：L1-3：5-10度L4-5：10-15度•水平面角度：L1-4：与终板平L5：下倾10度（L5椎体后倾）螺钉直径（mm）: 6.5进钉深度（mm）：40-45（不超过80%）四、骶椎解剖特点进针点： S1关节突外缘的垂线，关节突下缘的水平线交点。

角度：•矢状面角度：内倾25度•水平面角度：头倾25-30度，瞄向骶骨岬螺钉直径（mm）: 6.5-7.0进钉深度（mm）：30-35经验总结：1. 易损伤腰骶神经干、髂内静脉和骶髂关节2. 除特殊情况，一般不进行S2固定3. 骶骨骨质少，以软骨下骨固定强度最高置钉要点：确定进钉点后，先咬除进钉点处皮质骨，开口器开口，恒力持稳探路器缓慢进入，在松质骨内应阻力不大且均匀，如有大的阻力，可能遇到骨皮质，应拔出探路器，将咬除的棘突剔净、修剪成骨条后填入钉道，再次用探路器，则易控制方向，避免滑入原钉道。

腰椎椎弓根置钉技术椎弓根螺钉（Pedicle screw，PS）技术，是目前治疗脊柱疾病的主要的技术之一，此技术的应用在脊柱外科领域具有划时代的意义。

上世纪七十年代,法国医生Roy-Camille首先应用椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折,并于1970年6月通过一份法国学术期刊第一次向世人报道了他的椎弓根螺钉技术，但当时并没有引起人们的足够重视。

直到上世纪八十年代末，在Roy-Camille医生锲而不舍的努力推广之下，椎弓根螺钉技术终于得到了学界的重视和认可。

三十多年来这种技术是脊柱外科中发展最迅速、应用最广泛的内固定技术,常用于脊柱骨折、退变、肿瘤、畸形等脊柱疾患的治疗。

目前，应用椎弓根螺钉结合植骨融合已成为相关疾病治疗的“金标准”。

近年来，随着医疗技术的不断发展，已经有多种辅助置钉的技术应用于临床，如CT 三维重建辅助、计算机导航以及手术机器人等，但是安全、可靠、可重复的徒手椎弓根螺钉置钉技术仍然是一种理想的、可广泛应用的方法，本文将介绍几种常用的腰椎椎弓根螺钉置钉技术，以供读者参考。

椎弓根钉置钉技术主要包括三个要点1.定位（选择合适的进针点）2.方向（矢状位及水平位方向）3.深度（椎弓根螺钉的深度及直径选择）01定位腰椎椎弓根钉置钉定位方法较多，最常用的有Magerl定位法和人字脊定位法，其他定位法有Roy-Camille法，Krag法，“AO”法，Weinstein法等。

（1）Magerl定位法Magerl定位法的进钉点为上关节突外缘垂线与横突中点水平线交点。

（2）人字脊定位法腰椎峡部有一隆起的纵嵴，称为峡部脊。

在上关节突根部的后外侧，也有一隆起的纵嵴，称副突嵴。

副突嵴斜行与峡部嵴汇合，形成了形似“人”字的嵴，故称为“人字脊”，人字脊顶点即进钉点。

（3）其他定位法①Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处。

②Krag法：对Magerl的方法进行了改进，进钉点较Magerl方法更靠外，其水平线为横突上２／３与下１／３的交界线。

手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术手术技巧：经皮胸、腰椎弓根螺钉置入技术2014-08-15 12:58 来源：丁香园作者：jianmolanyin字体大小-|+目前脊柱微创手术越来越流行，微创技术的一个重要组成部分便是经皮椎弓根螺钉（percutaneous pedicle screw ，PPS）的置入。

经皮微创椎弓根螺钉置入技术不需要传统后路大的手术切口、不需要广泛剥离和牵拉椎旁肌肉、避免术后疼痛并缩短恢复时间。

据报道传统的开放置钉技术椎弓根螺钉错置率高达40%，但仅5.7%穿透了椎弓根内侧壁造成了严重后果。

由于神经根经根过椎弓根的内侧及下侧，因此螺钉错置尤其是穿透内侧壁或下壁时会造成严重的神经症状。

如果椎弓根螺钉误入椎弓根外侧则会影响到固定的稳定性导致固定不确切。

先前一项尸体研究表明经皮置钉的椎弓根总体穿透率为10%，该作者的的另一项研究中利用计算机断层扫描（CT）来验证螺钉置入情况，结果发现螺钉误置率为6.6%（主要影响到S1）。

目前对椎弓根螺钉误置的定义不明确，评价方法多种多样，导致文献中螺钉误置发生率差异较大。

尽管经皮置钉已广泛应用于传统的脊柱退行性变疾病，但在创伤方面的应用仍然较少。

Verlaan 等人注意到创伤患者更易术中出血或感染，所以他们认为经皮置钉更适合于创伤患者。

Daniel等人对此进行了专题研究，并介绍了手术技巧。

本研究的首要目的是描述一种在二维透视下对创伤患者行经皮置钉技术并评估其临床准确性，其次是通过对无脊柱骨折患者的椎体进行研究来确定该技术的有效性。

患者行手术内固定的指征：脊柱存在力学不稳定的患者，如脊柱过伸性损伤、屈曲压缩损伤、因创伤发现的病理性骨折、无神经压迫症状的不稳定性的爆裂骨折或因爆裂骨折而行椎体切除等前路手术后需要360°融合的患者。

手术操作过程：患者以标准的方式置于Jackson手术台上，前后位透视确认并标记后正中线切口，在每个置钉点的3点钟位置或者9点钟位置置入Jamshidi针，Jamshidi针应靠椎弓根的外侧部分。

胸椎椎弓根置钉技术的现状及最新进展摘要：传统治疗胸椎骨折的方式存在着一定的局限性，对患者的创伤比较大，同时患者在手术之后的恢复效果也不够理想。

随着医学研究工作的不断进行，胸椎骨折伤椎椎弓根置钉的技术能够在一定程度上使得患者得到有效的康复，最终能够为患者的生命质量提升提供有效的帮助。

关键词：胸椎骨折；椎弓根钉；置钉技术；研究进展胸椎椎弓根钉置钉系统具备着较为理想的三种固定效果，同时也有着令人满意的生物力学性能，近些年来在脊柱矫形和稳定性重建方面能够让人产生令人满意的临床效果[1]。

由于人体当中的胸椎椎弓根的直径比较细小，在解剖方面的变异性比较大，同时靠近重要的血管和神经，因此会导致胸椎椎弓根置钉技术的难度和风险都在不断的增加，顾客需要对这项技术的研究进展和成果进行梳理，进一步指导临床治疗工作的开展。

一、胸椎骨折伤椎椎弓根置钉技术生物力学基础从解剖学的角度出发，椎弓根呈现出来的是椭圆的形状，周围是皮质骨，中心会有少许的松质骨存在，后部几乎都是皮质骨，这个地方是最为坚固的，也是椎体当中最为坚强的一个部分[2]。

国外有相关的医学研究者发现，螺钉置钉60%的强度是在椎弓根内，达椎体松质骨后会增加15%到20%的比例，到前方骨皮质还没有穿透的时候，又会增加16%的比例，在大多数情况下，穿透前方骨皮质会增加20%到25%。

这种情况说明，加用未进入到椎体松质骨的椎弓根短螺钉置钉性，并且螺钉仅仅局限于追光灯内，既能够达到复位固定，也能够达到矫形的目的，同时这样的一种处理方式也能够避免影响双锥内骨折块的复位情况[3]。

国外曾经有相关的医学研究者报道，在牛腰椎模型上进行六钉置钉和四钉置钉的生物力学对比试验，在试验的过程当中，发现使用六钉置钉有着比较明显的优势，在轴向的承载能力方面能够增加160%，在抗屈能力也会增加48%，同时在抗扭转能力方面会增加38%[4]。

这样的一个实验能够有效的说明，在骨折椎置入螺钉的时候至少能够推动抗应力的增加。

胸腰椎经椎弓根螺钉内固定的手术配合胸腰椎经椎弓根螺钉内固定是一种较为常见的手术方式，该手术可以治疗脊柱相关疾病，如脊柱脱位、脊柱侧弯、退行性脊柱疾病等。

手术需要根据病情和患者的特殊情况进行个性化调整，例如手术配合的使用就是一个很好的例子。

胸腰椎经椎弓根螺钉内固定的手术概述胸腰椎经椎弓根螺钉内固定，简称T-LIF（Thansforaminal Lumbar Interbody Fusion），是一种常见的椎间融合手术。

该手术主要通过经过椎弓根、神经根的隧道达到椎间盘的前缘，在椎间盘前缘解剖出合适大小的椎间融合槽，再将脊柱植骨填充于此，进行椎间融合。

手术需要使用支架来将椎间融合槽支撑，防止脊柱融合后出现移位。

支架的种类主要有螺杆、板和钩等，其中，螺钉是一种常见的支架类型。

手术配合的概述手术配合是指在经椎弓根螺钉内固定手术基础上，添加其他治疗方式，来达到治疗目的的一种手术。

手术配合有多种方式，包括医学影像导航系统、融合环、电生理监测等。

手术配合应根据具体情况进行选择，例如，对于椎间盘突出、侧弯等病症可以选择T-LIF加截骨。

此外，对于高位Gill欠裂、OPLL等病症，可以在经椎弓根螺钉内固定和椎间融合基础上加入颈椎后路扩张减压等配合手术，达到更好的治疗效果。

T-LIF手术配合中的常见方式医学影像导航系统医学影像导航系统是一种利用计算机技术可以结合医学影像的定位系统，在椎弓根螺钉内植入过程中提供精确的位置指导与监测，减少手术的误差和损伤。

医学影像导航系统的使用可以大大提高手术成功率，减少术后并发症的发生。

融合环融合环是一种用于支撑椎间融合槽的支架，其较小的弧度适合于椎弓根较大的患者，同时可以保证椎间融合槽与神经结构的安全距离。

在T-LIF手术中使用融合环的时候，需要注意选择合适的尺寸和形状，并保证其支撑力度与适应性，从而避免融合环的滑移。

电生理监测电生理监测是指在手术过程中，利用电生理仪来检测肌肉神经、脊髓神经等重要结构的功能状态，以减少术中神经损伤的风险。

椎弓根螺钉选择进钉点方法、进钉方向、进钉深度和植入技术变化椎弓根螺钉内固定技术最早起源于欧洲，随后逐渐被熟知，目前已成熟且广泛应用于治疗诸如脊柱侧弯矫形、脊柱骨折、椎体肿瘤和结核及各种退变性疾病等诸多脊柱外科手术中，极大地推动了脊柱外科的发展。

选择进钉点21种方法1、Roy-Camille 法：以上下关节突关节间隙的延长线为垂线，并以横突中轴线作为水平线, 两条线的交点即为进钉点。

2、Weinstein 法: 为减少关节突关节损伤和避免影响非固定节段的运动，在选取进钉点时，他推荐上关节突的外下角作为椎弓根钉的进钉点，并称其为「上关节突的项部」。

3、Magerl 法：与 Roy-Camille 方法相类似, 水平线为横突的中轴线，垂线稍偏外，为椎体上关节突外缘的纵垂线，两线的交汇点即为进钉点。

4、Krag 法：相比 Magerl 的定位方法，其进钉点较 Magerl 法更为靠外，其水平线则演变为横突上 2/3 与下 1/3 的交线。

5、AO 法：AO 推荐的进钉点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点, 该点位于横突基底与上关节突之间的交角处。

6、Louis 法：若上下关节突间隙呈矢状，则经关节间隙最外缘的垂线作为垂直线，如呈额状，则取关节突外 1/3；而水平线为经关节突关节面下缘上方 1 mm 的直线；两者的交点则为进钉点。

7、以下关节面纵向连线与横突中轴线的交点作为腰椎的定位点。

8、以上关节突外下缘交点之下外 1 mm 处，作为L1~3 椎弓根进钉点。

9、单云官「十字定位法」：四象限腰椎弓根定位的方法，在 L1~4 节段以腰椎关节突间隙作一垂直线，沿横突起始部的上缘作一水平线，以交叉的十字线分四象限，然后根据解剖结构特点 L1~4 椎弓根的进钉点位于外下象限，L5 椎弓根的进钉点位于内下象限椎弓根中心点绝大多数集中在关节突中点及其外缘所做的两条垂线与横突上缘与中轴线所在的两条水平线所围成的四边形之内。

胸椎椎弓根螺钉打法是一种手术技术，用于治疗胸椎骨折、脊柱侧弯等疾病。

以下是一般的胸椎椎弓根螺钉打法步骤：
1. 确定椎弓根螺钉的位置：通过 X 光或 CT 扫描等检查，确定需要进行椎弓根螺钉固定的胸椎节段。

2. 切开皮肤：在需要进行椎弓根螺钉固定的胸椎节段上方和下方的皮肤上切开一个切口。

3. 暴露椎弓根：通过肌肉和软组织的分离，暴露需要进行椎弓根螺钉固定的椎弓根。

4. 准备椎弓根：使用钻头或其他工具，在椎弓根上钻出一个小孔。

5. 插入椎弓根螺钉：将椎弓根螺钉插入钻好的小孔中，并用螺母固定。

6. 关闭切口：将皮肤切口缝合起来。

以上步骤仅供参考，具体的手术方法和步骤可能因患者的病情和医生的经验而有所不同。

如果您需要进行胸椎椎弓根螺钉固定手术，建议尽早咨询专业的医生，并根据医生的建议进行手术和康复。