下载文档原格式
护理学基础知识：糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态对比糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态均为糖尿病的急性并发症，二者在临床表现和处理方式上有许多共同点，同时又有各自的特征性表现，本文将主要针对该问题进行对比分析：1.临床表现：(1)糖尿病酮症酸中毒(DKA):糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝脏氧化产生大量酮体。
血清酮体积聚超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高，称酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，统称为酮症。
酮体大量消耗体内储备碱，超过机体的处理能力时，便发生代谢性酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。
临床表现:多数病人在发生意识障碍前感到疲乏、四肢无力、三多一少症状加重;随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味(丙酮味)。
晚期各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷。
(2)高血糖高渗状态(HHS):以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常有不同程度的意识障碍和昏迷。
与DKA相比，失水更严重，神经精神症状更突出，表现为嗜睡、幻觉、定向力障碍等，最后陷入昏迷。
2.护理措施(1)糖尿病酮症酸中毒的治疗与护理：对于早期酮症病人，仅需给予足量短效胰岛素及口服液体，严密观察病情，定期复查血糖血酮，调节胰岛素剂量。
对于出现昏迷的病人应立即抢救，具体措施如下：1)补液:输液是抢救DKA的首要和关键措施。
补液通常使用生理盐水，开始时补液速度应快，在2小时内输入1000 2000ml。
第2 6小时约输1000 2000ml。
第1个24小时输液总量约4000 6000ml。
如治疗前已有低血压或休克，应输入胶体溶液并进行抗休克处理。
2)小剂量胰岛素治疗：即每小时每千克体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴或静脉泵入，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖反应的效果。
当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液并加入短效胰岛素(按每2 4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。
糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和临床护理目的：探讨糖尿病并发高血糖高渗状态和酮症酸中毒的急救和护理。
方法：急救方法是纠正水、电解质及酸碱平衡，降低血浆渗透压，去除诱因；护理重点是严密观察病情，正确记录24 h出入量，加强胰岛素治疗管理、基础护理、饮食管理，以提高抢救成功率。
结果：经积极救治和护理，18例患者血糖控制、病情好转、尿糖尿酮消失出院；1例并发肺炎，2例因脑出血死亡。
治疗前后患者的生化指标变化差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论：急救关键是纠正水、电解质及酸碱平衡，降低血浆渗透压，去除诱因。
护理重点是加强输液管理，严密观察和记录患者的意识、血压、呼吸、脉搏、心率及每日出入液量；加强基础护理，提高治疗成功率。
标签：糖尿病；高血糖高渗状态；酮症酸中毒；急救；护理糖尿病并发高血糖高渗状态（HHS）和酮症酸中毒（DKA）是糖尿病最严重的急性并发症，其病情发展迅速，病死率高。
同时合并HHS和DKA的临床死亡率较单纯HHS和DKA 高[1]。
准确观察判断病情和及时救治是挽救患者生命的关键。
本院2007年1月～2010年8月共收治糖尿病同时合并HHS 和DKA 患者21例，现将急救与护理体会报道如下：1 资料与方法1.1 临床资料选取患者21例，为本院2007年1月～2010年8月收治的糖尿病同时合并HHS 和DKA患者，其中，男14例，女7例，年龄24～79岁，平均64.7岁；轻度脱水7例，中度10例，重度脱水4例；意识障碍14例，偏瘫2例，低血压休克9例，肺部感染13例，尿路感染4例，肠道感染2例，2例入院前使用过地塞米松和甘露醇。
实验室检查：血糖33.3～78.6 mmol/L，平均血糖值为38. 4 mmol/L，血糖（35. 8～78.4）mmol/L，尿糖（++～++++），尿酮体（++ ～++++），血钠145～167 mmol/L，血尿素氮20.0～28.7 mmol/L，血有效渗透压320～526 mOsm/（kgH2O），血肌酐160～1032 mol/L，pH 6.65～7.32，均符合糖尿病并发HHS 和DKA 诊断标准[1]。
·临床研究·糖尿病酮症酸中毒伴高血糖高渗状态的抢救与治疗张文静（天津华兴医院 内科，天津 300270）0 引言糖尿病酮症酸中毒伴高血糖高渗（DKA-HHS）在临床上属于比较少见的一种疾病，而且发病率也比较低，但是一旦发病，病死率却特别的高，而且在医学上，这种病情的患者得到根治的病例也比较少。
所以对于发病的患者，我们需要对其进行及时的救治，对造成其发病的诱因也需要进行及时的诊断，而且要严格详细的观测其临床症状，争取能够在最短的时间确定出最合适的救治方案，并且减少糖尿病并发症的出现[1]。
1 糖尿病酮症酸中毒的简介糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病患者一种并发症，在多种诱因例如感染、不正确的饮食、以及对疾病进行的不正当治疗等的共同作用下导致的胰岛素分泌严重不足，而糖皮质激素不正常的出现升高情况，进而造成的血糖升高、酮尿、电解质代谢异常以及代谢性酸性物质中毒等多种病症的一种内分泌系统的疾病，对于糖尿病酮症酸中毒，如果不能够及时的进行治疗，那么极易转变为1型糖尿病，对于糖尿病酮症酸中毒，在临床上按照发病时的严重情况通常被分为三种，分别是轻度中毒、中度中毒以及重度中毒，一般从临床表现上来看，轻度中毒并不会伴随有酸中毒的情况，而中度中毒会同时伴有轻度或者中度的酸中毒，而重度则是指有酮症酸中毒并同时伴随有昏迷的情况，如果患者患有较严重的糖尿病酮症酸中毒，通常会表现有如下的状态：糖尿病本身的病症加重以及肠胃道消化不适，具体表现为多尿、口渴以及食欲不振甚至恶心、头晕和呕吐，如果患者是青少年还常常会伴随有急性腹痛；酸中毒大呼吸以及酮臭味的出现，一般表现是呼吸的频率相比平常正常情况会有显著的加快，而且如果酸度过大，导致人体内的PH值低于7.2，甚至会导致人体内的呼吸系统受到抑制，使人体产生麻痹，如果酸中毒过于严重，在患者的呼吸时会呼出带有苹果腐烂味道的酮臭味；脱水甚至休克的症状，如果糖尿病酮症酸中毒达到中度或者重度的时候，会因为血糖的升高导致细胞外液中的钠离子大量的排出，渗透压降低而使得人体内开始出现脱水的症状，一旦脱水量过多，就可能使得患者出现皮肤干燥、舌苔较干以及心率加快、体温下降，严重时会导致休克甚至最后会危及生命；意识出现障碍，意识障碍这一临床行为会伴随在整个发病期，在早期一般表现为精神不振、头晕或者头痛，如果不能及时根治，下一步会导致人开始焦躁不安、每日嗜睡最后会使人陷入昏迷。
糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验摘要目的总结糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态的救治经验，以提高抢救成功率。
方法对18例糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者的抢救措施主要为纠正脱水、电解质紊乱和小剂量胰岛素持续泵入纠正高渗状态、酮症酸中毒及代谢紊乱，并控制感染和对症治疗。
结果积极采取上述治疗后，18例患者均在第2～3天高血糖高渗状态得到纠正，可自行进食水。
继续以上治疗方案最终均达到血糖控制、尿糖尿酮消失及其他并发症状逐渐好转出院。
结论糖尿病酮症酸中毒合并高血糖高渗状态患者发病急、病死率高，加强对该病的认识，尽早明确诊断，采取相应有效的救治措施，是防止误诊和抢救成功的关键。
关键词糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；救治经验高血糖高渗状态（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最严重的急性并发症。
我国DKA 的发病率13.4%～14.9%，死亡率低于1%；HHS住院患者中死亡率高达5%～30%，同时合并这两种疾病临床上较单纯发病者死亡率还要高[1]。
患者主要的临床表现为皮肤弹性差、极度口渴、尿量减少、严重脱水貌、反应迟钝、烦躁或淡漠、意识模糊甚至昏迷[2]。
及时诊治对提高抢救成功率非常重要。
本院内分泌科2012年8月～2014年11月共收治DKA合并HHS患者共18例，现将诊治情况报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组18例患者，男6例，女12例；年龄50～80岁，平均年龄63岁。
18例患者来院时均无法进食。
其中血压下降者5例；发热者6例；反应迟钝者5例，昏睡者3例；伴上呼吸道感染者4例，泌尿系感染者2例，甲状腺功能亢进者2例。
1. 2 实验室检查血糖>33.3 mmol/L，平均38.6 mmol/L，尿糖（++++），尿酮强阳性；血钠>145 mmol/L，平均162.5 mmol/ L，血浆有效渗透压>320 mOsm/L，平均352.2 mOsm/L；血尿素氮>20 mmol/L，血肌酐>160 μmol/L；血钾正常2例，高血钾1例，低血钾5例。
糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态一、糖尿病酮症酸中毒空腹血糖标准为3.9-6.1mmol/l,进食后不应当超过11.1mmol/l。
胰腺β细胞分泌胰岛素，胰腺α细胞能够分泌胰高血糖素，两者共同调控血糖。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现， I 型糖尿病和 II 型糖尿病均可发病（ I 型糖尿病多发），诱因包括：急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当等。
DKA 中，胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当，两者不匹配，导致了代谢紊乱（脂肪酸分解产生酮体）。
DKA 常急性发病，可有多尿、烦渴、恶心、头疼、呼吸深快、烂苹果味呼吸等临床表现，严重脱水可引起意识障碍、休克。
DKA 的诊断需采用血清酮体，一般≥ 3mmol/l 可诊断，但无法监测血酮体的时候，可监测尿酮体。
尿酮体阳性（ ++ 以上）可诊断 DKA 。
如果血糖升高超过 33.3mmol/l 伴渗透压升高（有效渗透压≥ 320 ，血浆渗透压≥ 350 ，尿素氮不是有效渗透压），考虑存在糖尿病高渗高血糖状态（ HHS ）。
DKA 依据化验情况分为三个程度，具体见下。
DKA应当快速补液、纠正缺水、降低血糖，同时治疗诱因。
补液要先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml•kg-1•h-1（一般成人1.0~1.5 L），随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。
要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，当DKA患者血糖≤13.9 mmol/L时，可使用糖水。
前四个小时补液量可为：1-3L、1L、0.5L、0.5L，随后每4小时补充1L，当然，具体要依据患者情况分析。
有教科书建议DKA按照体重10%补液，在12小时内纠正缺乏的一半，随后补充另一半。
胰岛素的使用原则应当是小剂量持续静脉滴注，一般为0.1 U•kg-1•h-1（可先予0.1 U•kg-1的负荷量）。
当血糖降低至13.9 mmol/L，胰岛素要减量至0.05~0.10 U•kg-1•h-1并加用糖水。
糖尿病高血糖高渗状态诊断标准
糖尿病高血糖高渗状态（DKHHS）的诊断标准如下：
1. 血糖浓度大于或等于33.3mmol/L（600mg/dl）。
2. 血浆有效渗透压大于或等于320mOsm/L。
3. 血清HCO-3 ≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30。
4. 尿糖呈强阳性，而血酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。
5. 阴离子间隙小于12mmol/L。
此外，还需要根据患者病史特点、临床症状、体格检查、辅助检查等信息进行综合分析。
糖尿病高血糖高渗状态属于比较严重的糖尿病并发症，预后比较差，死亡率较高，死亡率可以达到25%~70%。
临床特征为严重的高血糖、血浆渗透压升高、没有明显的酮症酸中毒。
因为已经形成了高渗状态，所以组织和细胞内的水会被吸出来，造成了组织细胞内脱水，还会有不同程度的意识障碍或者是昏迷症状。
如需了解更多关于糖尿病高血糖高渗状态诊断标准的相关知识，建议查阅相关医学书籍或咨询专业医师获取准确信息。
糖尿病酮症酸中毒并高血糖高渗状态的救治经验糖尿病酮症酸中毒并高血糖高渗状态的救治经验糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用受阻所致。
长期以来，糖尿病已成为影响全球人口健康的一大难题。
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症之一，是指严重的胰岛素缺乏导致血糖水平升高，体内脂肪分解过多形成大量酮体，引起酸中毒。
本文将从以下几个方面探讨糖尿病酮症酸中毒并高血糖高渗状态的救治经验。
一、病因分析酮症酸中毒常见于1型糖尿病患者，在严重的胰岛素缺乏状态下，体内脂肪酸解析代谢过多，产生的酮体量增加，体液中CO2排放减少所造成的代谢性酸中毒状态。
同时，由于血糖升高，水分大量排泄，导致高渗状态，致使全身损伤加剧。
二、治疗原则1. 给予足量的液体，保持正常的循环和组织灌注，纠正高渗状态。
2. 给予胰岛素注射，纠正动员体内脂肪分解代谢产生酮体的原因。
3. 对症治疗，包括抗感染、调节水电解质平衡、纠正代谢异常等治疗。
三、药物治疗1. 胰岛素：胰岛素注射是治疗酮症酸中毒的基本方法。
因此，应尽快给予短效胰岛素注射。
2. 液体治疗：液体疗法可纠正高渗状态和循环功能异常。
在抢救期间，要保证足量的液体输入，包括葡萄糖液、生理盐水、胰岛素等。
3. 钾盐补充：在补充液体的同时，也应注意根据患者的体内钾水平，酌情给予适量的钾盐补充。
四、护理管理1. 加强患者监护：密切观察患者的生命体征，及时发现异常，采取有效措施。
2. 营养支持：糖尿病酮症酸中毒患者常伴有营养不良情况，应给予适当的营养支持，保证身体各项功能的正常维持。
3. 保持身体安静：紧急抢救期间，患者需要保持全身安静，防止因体动而加重脱水和代谢异常。
总之，糖尿病酮症酸中毒需要紧急救治，治疗原则包括给予足量的液体支持，胰岛素治疗，对症治疗等。
同时，加强患者监护，营养支持和保持身体安静也是重要的护理管理措施。
希望本文能对临床医生的工作有所帮助。
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读摘要2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。
和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。
本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。
本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。
胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。
此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。
但部分患儿症状缺乏特异性。
糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗糖尿病高血糖高渗状态( hyperglycemic hyperosmolar state HHS) 一种常发生在老年 2 型糖尿病患者的急性并发症，在 1 型糖尿病患者比较少见。
既往称糖尿病非酮症性高渗性昏迷（ NHDC ），但是有些患者血糖很高，渗透压明显超过正常，却未发生昏迷，目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切。
临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。
由于血糖和血渗透压明显升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高。
DKA 和 HHS 被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点。
HHS 的处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似。
一、病因在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：1. 应激与感染感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3 。
此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等2．饮水不足多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理或昏迷的患者。
以及不能主动摄水的幼儿。
3．失水过多如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱水治疗；肾脏科透析治疗。
4．高糖摄入饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。
5．药物大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、苯妥英钠、利哌力酮、氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等。
均可导致或加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态二、发病机制本病是在胰岛素缺乏的前提下，加上上述诱因的存在而导致的。
糖代谢障碍患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过320mmol/L ，并出现不同程度的意识障碍。
