糖尿病酮症酸中毒完整版本

可编辑修改精选全文完整版糖尿病酮症酸中毒【定义】当糖尿病患者体有效胰岛素严重缺乏时.由于碳水化合物.蛋白质及脂肪代紊乱.体有机酸和酮体聚积的急性代性合并症多发生在1型和2型严重阶段【诱因】任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素.均可成为发病诱因许多患者的诱因不是单一的.约有10-30％病人无明确诱因而突然发病.也见未经治疗的初诊病人.常见诱因是：①不恰当中断胰岛素治疗用中突然减量.或随意停用.或胰岛素失效.或胰岛素抵抗而发生②严重感染最常见诱因.常见呼吸道.泌尿道.消化道感染.下肢.会阴部及皮肤感染易漏诊.应仔细检查③饮食失控进食过多高糖.高脂肪食物或饮酒④急性应激状态（更易发生）精神因素或过劳（精神创伤.过度激动）.创伤.大手术.麻醉.中风.心梗等⑤妊娠和分娩【发病机制】由于胰岛素严重不足而引起糖代紊乱加重.脂肪分解加速（大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生酮体：包括丙酮.乙酰乙酸.β羟丁酸）血清酮体上升.超过正常.临床上发生高酮血症.酮体中酸性产物积聚.至超过机体的调节能力.即发生代性酸中毒除胰岛素相对或绝对不足外.拮抗胰岛素各种激素如高血糖素.生长激素.皮质醇.儿茶酚胺等增多.在发病机制中也起着重要作用.在代中起促进合成.抑制分解的作用当胰岛素分泌相对或绝对不足时促进机体分解代.抑制合成引起糖代紊乱.能量来源只能取之于脂肪.蛋白质.于是脂肪和蛋白质分解加速.而合成受到抑制.出现全身代紊乱【临床表现】除诱发因素引起的症状外1.糖尿病症状加重烦渴.多饮.尿量增多.疲倦乏力.但无明显多食多在早期酮症或酸中毒代偿阶段出现或表现上述症状首次出现2.酮症酸中毒症状：当酸中毒发展到失代偿后.病情迅速恶化.出现极度口渴.尿量显著增多.面颊潮红.口唇樱红①消化系统症状食欲不振.恶心.呕吐.饮水后也可出现呕吐②呼吸系统症状酸中毒时呼吸深大.称酸中毒大呼吸动脉血PH值低于7.0时.由于呼吸中枢麻痹和肌无力.呼吸渐浅而缓慢呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）③神志状态有明显差异.早期头晕.头疼.精神萎糜.渐出现嗜睡.烦燥.迟钝.至昏迷.腱反射消失.经常出现病理反射④腹痛广泛剧烈.肌紧.偶有反跳痛.常被误诊急腹症3.脱水征（后期表现）脱水量超过体重5％时.尿量减少.皮肤粘膜干燥.眼球下陷.眼压降低.声音嘶哑脱水量达体重15％以上.由于血容量减少.出现循环衰竭.心率快.血压下降.四肢厥冷.即使合并感染体温多无明显升高（低体温或与感染不相称“正常体温”是重要体征）并发休克或心.肾功能不全.可因脱水而出现屈光不正【实验室检查和其他检查】一、尿尿糖.尿酮体强阳性.可有蛋白尿和管型尿.当肾功能不全而阈值增高时.尿糖和尿酮体可减少二、血血糖常显著升高.多在16.7mmol／L以上血酮体增高.一般在0.48mmol／L以上.严重时可超过4.8mmol／LCO2结合力降低.轻为13.5-18.0mmol／L.重者9.0mmol／L以下.代偿期可在正常围血钠.氯常降低血钾早期可正常或偏低.尿量减少.失水.酸中毒可增高.补液.胰岛素治疗后可降至3mmol／L以下血尿素氮和肌酐常偏高。

2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名×××出生地xx 省××县（市）性别X性民族×××年龄×岁入院日期×××年×月×日×时婚姻×婚记录日期×××年×月×日×时职业××病史陈述者×××年×1 月×日×时工作单位×××地址×××主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。

既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

入院记录姓名XXX出生地xx 省XX 县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX年X月X日X寸婚姻X昏记录日期XXX年X月X日X寸职业XX病史陈述者XXX年X I月X 日X寸工作单位XXX地址XXX主诉:口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐 2 天入院。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2 型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2 天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++ ），随机血糖29.6mmol/l ，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。

既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X 岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X 子X 女，均健康。

月经史：初潮年龄X 岁，月经周期X 天，经期X 天，末次月经（或绝经年龄）XXX 年X 月X日。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T: P：109 次/分R：26 次/分BP : 90/60 mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。

新医学２００６年６月第３７卷第６期４０３糖尿病酮症酸中毒上海交通大学附属第一人民医院内分泌科（２０００８０）黄云鸿［关键词］糖尿病酮症酸中毒胰岛素１引言糖尿病酮症酸中毒（ｄｉａｂｅｔｉｃｋｅｔｏａｃｉｄｏｓｉｓ，ＤＫＡ）为常见的糖尿病急性并发症之一，严重时可引起昏迷，导致死亡，是临床内科急症之一。

当ｌ型糖尿病病人的胰岛素治疗中断或剂量不足，体内有效胰岛素严重缺乏时，或２型糖尿病病人遭受各种应激，例如感染、饮食不当、外伤、手术、妊娠和分娩、心肌梗死、脑卒中等情况时，升血糖激素不适当升高，使原已功能不全的胰岛Ｂ细胞逐渐衰竭，胰岛素分泌严重不足，导致糖尿病代谢紊乱加重，脂肪动员和分解加快，体内的有机酸和酮体聚积，当酮体生成量增多超过机体利用量，血中酮体堆积时，称为“酮血症”，尿酮体排出增多称为“酮尿症”，临床上统称为“酮症”，当糖尿病病人因有机酸积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒，此时除血糖增高，血、尿酮体强阳性外，还应包括血ｐＨ值下降，血二氧化碳结合力小于１３．５ｍｍｏＬ／Ｌ，病情严重时可导致昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。

由于尿渗透压升高等原因，大量水分、钠、钾、氯丢失，失水可达体液总量的１０％～１５％，出现脱水、电解质紊乱等症候群，临床上可有多尿症状加重、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快有酮味、休克、昏迷等危重表现。

ＤＫＡ的发生率约占糖尿病病人的１４％，曾是糖尿病病人死亡的主要原因，病死率在１０％左右，并随年龄增大而增高，若有休克，病死率可高达４５％。

近年来随着对本病认识程度的提高，误诊率和漏诊率降低，多数患者能得到及时诊治，治疗方法也较前改进，平均病死率降低至１％左右。

２思维ＤＫＡ的诊断并不困难，关键在于要想到发生本病的可能性。

当糖尿病患者出现病情不稳定、多尿症状加重，恶心、呕吐、脱水等临床表现，又存在合并感染、饮食不当或治疗中断等诱因，应及时查血酮、尿酮以助诊断。

尿酮体测定方法简单、快捷，在无条件检查血酮时，简单的尿酮测试有时也可作为ＤＫＡ的筛查方法。

入院记录姓名XXX出生地XX 省XX县（市）性别X性民族XXX年龄X岁入院日期XXX 年X月X日X时婚姻X婚记录日期XXX年X月X日X时职业XX病史陈述者XXX 年X1月X日X时工作单位XXX地址XXX主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。

曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“ 2型糖尿病并酮症酸中毒” 收住院。

病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，稍感乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。

既往史：否认“冠心病、溃疡病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

婚育史：X岁结婚，爱人体健，关系和睦，育有X子X女，均健康。

月经史：初潮年龄X岁，月经周期X天，经期X天，末次月经（或绝经年龄）XXX年X月X日。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异味，足一早一流一存一。

家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。

体格检查T : 37C P : 109 次/ 分R : 26 次/ 分BP : 90/60 mmHg神清，精神差，发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，查体合作。