江西省万师访万家家访情况记录表

附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：— 1 —注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。

附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。

请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。

谢谢您的支持！2018年5月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专— 2 —E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )— 3 —A.没时间教育孩子B.不知道教育方法C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意— 4 —19.您认为教师的师德师风如何？( )A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓— 5 —26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械— 6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。

万师访万家记录表内容
访问时间：_________
访问地点：_________
访问对象：_________
访问主题：_________
访问内容：
1. 握手问候：向访问对象表示问候，并表达访问的目的。

2. 基本信息了解：询问访问对象的基本情况，如姓名、职业、爱好等，以便建立起亲近感。

3. 关于家庭：询问访问对象的家庭情况，包括配偶、子女等，倾听其分享家庭的喜悦和困惑。

4. 学业与职业：了解访问对象的学业与职业情况，包括学历、工作经历等，了解其对于学业与职业的感受。

5. 兴趣爱好：询问访问对象的兴趣爱好，如旅行、读书、运动等，以加深交流和了解。

6. 谈话互动：与访问对象进行深入的谈话互动，包括对于社会事件、人生哲理、人际关系等的看法交流，促进彼此的思想碰撞。

7. 总结反馈：访问结束前，进行总结反馈，对访问过程进行评估，并向访问对象表示感谢和祝福。

备注：_________
访问人员签名：_________。

附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。

—1 —附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。

请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。

谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生—2 —3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )A.没时间教育孩子B.不知道教育方法—3 —C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )—4 —A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）—5 —A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械—6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。

附件3“万名教师访万家”家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、作业完成（）：A、好 B、较好 C、一般4、遵守纪律（）：A、好 B、较好 C、一般5、心理素质（）：A、好 B、较好 C、一般6、学习成绩（）：A、优秀 B、良好 C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好 B、较好 C、一般3、在家学习环境（）：A、好 B、较好 C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好 B、较好 C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是 B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上 B、高中 C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是 B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给 B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务 B、一般不做 C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。

2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。

3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。

“万名教师访万家”家访记录表
注：“家访内容”包括：1、了解学生在家表现及家庭基本情况，向家长汇报学生在校情况，2、巡查学生安全情况、假期阅读及书法情况；3、宣传学校办学宗旨、思路、做法；4、认真做好家长意见或建议记录；5、留存家访照片，做好家访小结工作。

学生 姓名
所在 班级 家庭 住址 家长 姓名 联系 电话 家访 时间 家访
教师
家
访
记
录 1.与家长见面，互相认识； 2.询问学生在家的各方面的表现； 3.向家长说明孩子在校的学习情况； 4.教师与家长携手共同教育好孩
子。

家长意见建议 1、孩子在学校的表现希望能及时得到与老师的沟通。

2、希望老师对孩子能严格。

家长签名：
“万名教师访万家”
家访活动小结
此次活动的开展，拉近了教师、家长、学生的心理距离，面对面交换意见，家长们对学校工作表示大力支持，同时学校也对家长提出了建议和要求，让学校与家庭共同担负起教育的重任。

江西省“万商访万家”家访情况记录表
一、基本信息
家庭姓名：[填写家庭姓名]
家庭地址：[填写家庭地址]
联系[填写联系电话]
家庭人口：[填写家庭人口]
家庭主要经济来源：[填写家庭主要经济来源]
二、家庭情况
1. 家庭成员情况
[填写家庭成员情况，包括姓名、年龄、与户主关系、职业等信息]
2. 家庭经济状况
[填写家庭经济状况，包括月收入、固定支出、负债情况等信息]
3. 家庭居住环境
[填写家庭居住环境，包括住房条件、居住面积、居住舒适度等信息]
4. 家庭教育状况
[填写家庭教育状况，包括子女教育情况、教育经费来源等信息]
5. 家庭健康状况
[填写家庭健康状况，包括个人健康情况、医疗保障情况等信息]
三、需求及帮扶意向
1. 家庭需求
[填写家庭目前的需求，包括经济需求、子女教育需求、医疗保障需求等]
2. 帮扶意向
[填写帮扶意向，包括政府部门的帮扶政策、社会组织的帮扶项目等]
四、备注
[填写其他需要备注的信息]
以上为江西省“万商访万家”家访情况记录表，供参考使用。

附件3“万名教师访万家”家访问卷调查学校：班级：学生姓名：家长姓名：家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访教师填写）1、到校情况（）：A 、按时到校B、偶有迟到或早退现象C、经常迟到或早退2、听课情况（）：A、好B、较好C、一般3、作业完成（）：A、好B、较好C、一般4、遵守纪律（）：A、好B、较好C、一般5、心理素质（）：A、好B、较好C、一般6、学习成绩（）：A、优秀B、良好C、一般7、薄弱学科（）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长填写）1、学生回家情况（）：A、按时 B 、比较按时C、经常很晚2、在家自学情况（）：A、好B、较好C、一般3、在家学习环境（）：A、好B、较好C、一般4、和家庭成员关系（）：A、好B、较好C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（）：A、是B、否三、学生家庭教育状况（由家长填写）1、家长受教育程度（）：A、大专及以上B、高中C、初中及以下2、教育孩子方法（）：A、平等、民主、交流B、不管不问C、简单、粗暴、偶有体罚3、是否经常与学校保持联系（）：A、一周一次B、一个月或一学期一次C、没有联系4、是否为孩子请家教（）：A、是B、否5、是否给孩子零用钱（）：A、每天或每周都给B、孩子要的时候给C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（）：A、每天或每周谈心B、孩子有问题时谈心C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（）：A、知道孩子喜欢做什么B、一般不知道孩子喜欢做什么C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动（）：A、每天或每周做家务B、一般不做C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家长提出建议1、希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。

2、希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。

3、希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学习环境。

4、希望家长关注孩子的社会交往，督促孩子不进网吧和游戏机室。