“万名教师访万家”家访情况记录表
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江西省“万师访万家”家访情况登记表
附件1: 江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )?A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )?A.没时间教育孩子 B.不知道教育方法?C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )?A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )?A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（??）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（? ）A.看看就走?B.劝阻??C.一起游泳?D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪?D.为防止受到伤害，带好防身器械附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。
江西省万师访万家家访情况记录表
江西省“万师访万家”家访情况记录表
学校：班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
爸爸 、妈妈、爷爷
学生在家学习生活情况
能自觉完成老师布置的作业，生活有秩序，作息时间有规律。能听进家长的一些教诲！
学生成长环境情况
良好
家长意见建议
孩子偏向组织一些安全意识教育课程，在家也会有陪伴式的文化礼仪教育（例如餐桌文化，睡前故事）奈家长不善言教！希望学校会给孩子一个系统，完整的人格教育。
家访教师心得体会
学校：班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
爸爸 、妈妈、爷爷
学生在家学习生活情况
能自觉完成老师布置的作业，生活有秩序，作息时间有规律。能听进家长的一些教诲！
学生成长环境情况
良好
家长意见建议
孩子偏向组织一些安全意识教育课程，在家也会有陪伴式的文化礼仪教育（例如餐桌文化，睡前故事）奈家长不善言教！希望学校会给孩子一个系统，完整的人格教育。
家访教师心得体会
万师访万家家访记录表
家访记录1
班级家访教师
时间
年月日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展,堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生,开始钻牛角尖。
家访目的
求助他的父母,他父母就会和他交流,纠正他思想中一些偏激的想法,让他以积极的心态投入到学习中。
班级家访教师
学生姓名
年龄
性别
年级班级
学生住址
、
联系电话
学生情况
1.学习大幅度下降。
2、学习主动性越来越差,老师的激励和批评对他逐渐失去了作用。
3、作为一个男孩子,性格也逐渐软弱,不敢反抗同学的欺负。
3.作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
3、作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
家长说话很直爽:孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家长说话很直爽：孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家访效果
了解到这些情况,我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的,所以我们可以通过多种渠道去看孩子,寻找他们的可欣赏点,让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
班级家访教师
时间
年月日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展,堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生,开始钻牛角尖。
家访目的
求助他的父母,他父母就会和他交流,纠正他思想中一些偏激的想法,让他以积极的心态投入到学习中。
班级家访教师
学生姓名
年龄
性别
年级班级
学生住址
、
联系电话
学生情况
1.学习大幅度下降。
2、学习主动性越来越差,老师的激励和批评对他逐渐失去了作用。
3、作为一个男孩子,性格也逐渐软弱,不敢反抗同学的欺负。
3.作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
3、作为一个男孩子，性格也逐渐软弱，不敢反抗同学的欺负。
家长说话很直爽:孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家长说话很直爽：孩子大多时间在她姥姥家，但再忙也抽时间看看孩子近期的作业情况，孩子也很爱读书，自从上学后经常回家读故事书、作文书，间隔一段时间就要到新华书店买一、两本新书回来看……
家访效果
了解到这些情况,我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的,所以我们可以通过多种渠道去看孩子,寻找他们的可欣赏点,让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
“万名教师访万家”活动记录表
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
“万名教师访万家”活动记录表
学校：章贡区沙石中心小学教师姓名：
班级
学生姓名
联系电话
教师家访宣讲内容
防溺水安全教育
暑假期间，孩子安全工作不容放松。近期，连续出现高温炎热天气，是少年儿童溺水事件的高发期、多发期，游泳池、河流等区域发生的悲痛溺水事件让我们引以为戒。为了人身安全，请家长加强对学生进行防溺水安全教育，切实履行好监护职责。
家长Байду номын сангаас见
家长承诺
我已知晓家访宣读内容，我将切实履行监护职责，对孩子进行教育。
家长签名：
2016年 月 日
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
重点教育孩子做到“防溺水六不”：1.不私自下水游泳；2.不擅自与他人结伴游泳；3.不在无家长或教师带领的情况下游泳；4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；5.不到不熟悉的水域游泳；6.不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求大人帮助。
我们学校一而再，再而三的提醒，希望能引起家长的高度重视，让我们共护孩子生命之花！
创作者：别如克*
“万名教师访万家”活动记录表
学校：章贡区沙石中心小学教师姓名：
班级
学生姓名
联系电话
教师家访宣讲内容
防溺水安全教育
暑假期间，孩子安全工作不容放松。近期，连续出现高温炎热天气，是少年儿童溺水事件的高发期、多发期，游泳池、河流等区域发生的悲痛溺水事件让我们引以为戒。为了人身安全，请家长加强对学生进行防溺水安全教育，切实履行好监护职责。
家长Байду номын сангаас见
家长承诺
我已知晓家访宣读内容，我将切实履行监护职责，对孩子进行教育。
家长签名：
2016年 月 日
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者：别如克*
重点教育孩子做到“防溺水六不”：1.不私自下水游泳；2.不擅自与他人结伴游泳；3.不在无家长或教师带领的情况下游泳；4.不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；5.不到不熟悉的水域游泳；6.不熟悉水性的学生不擅自下水施救。尤其要教育孩子遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧救援，立即寻求大人帮助。
我们学校一而再，再而三的提醒，希望能引起家长的高度重视，让我们共护孩子生命之花！
万师访万家家访记录表
家访效果
了解到这些情况，我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的，所以我们可以通过多种渠道去看孩子，寻找他们的可欣赏点，让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
学生在校表现：该孩子在校是个有礼貌的孩子，对人很宽容，由于成绩比较好，学习习惯也很好，有点不爱说话。
万师访万家家访记录表
班级家访教师
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
电话/走访/微信
被访学生
家庭住址
联系电话
学生情况
该生自进校以来学习成绩一直不是很理想，虽然进行过多次的差生辅导教育，但是效果仍不明显。而且该生性格内向，不愿与同老师进行交流，沉默寡言，课堂上从未发过言。问原因，不愿和老师作深层次的交流，只是一言不发，而且只要一批评她，就会掉眼泪。
家访效果
从家里出来,我的眼前始终闪现着善良、朴实、充满责任的面孔；从家里出来，我更感受到了老师的垂范作用。我在想其他学生能不能像这个学生一样在无形的模仿中把所学的知识无形中复习了一边呢？在阅读中增长知识呢？
家访心得
家访是让老师在切身感受学生的成长环境，了解家长的文化素质，家庭教育状况的基础上，对学生进行全面认识、分析、理解，真正实现“一把钥匙开一把锁”
家访记录1
班级家访教师
时间
年 月 日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展，堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生，开始钻牛角尖。
了解到这些情况，我突然间很喜欢这个孩子
家访心得
孩子的发展是多角度的，所以我们可以通过多种渠道去看孩子，寻找他们的可欣赏点，让他们和我们能够相互地了解、理解。
家访记录3
班级xx家访教师xx
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
学生在校表现：该孩子在校是个有礼貌的孩子，对人很宽容，由于成绩比较好，学习习惯也很好，有点不爱说话。
万师访万家家访记录表
班级家访教师
时间
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
电话/走访/微信
被访学生
家庭住址
联系电话
学生情况
该生自进校以来学习成绩一直不是很理想，虽然进行过多次的差生辅导教育，但是效果仍不明显。而且该生性格内向，不愿与同老师进行交流，沉默寡言，课堂上从未发过言。问原因，不愿和老师作深层次的交流，只是一言不发，而且只要一批评她，就会掉眼泪。
家访效果
从家里出来,我的眼前始终闪现着善良、朴实、充满责任的面孔；从家里出来，我更感受到了老师的垂范作用。我在想其他学生能不能像这个学生一样在无形的模仿中把所学的知识无形中复习了一边呢？在阅读中增长知识呢？
家访心得
家访是让老师在切身感受学生的成长环境，了解家长的文化素质，家庭教育状况的基础上，对学生进行全面认识、分析、理解，真正实现“一把钥匙开一把锁”
家访记录1
班级家访教师
时间
年 月 日
被访学生
姓名
形式
（是否走访）
走访
学生住址
联系电话
学生情况
在班级中品德、学习全面发展，堪称楷模。这个孩子在平日的学习、生活中情绪也是有波动的。每当孩子有消极情绪产生，开始钻牛角尖。
“万名教师大家访”情况记录表(家访记录表)
家访教师签名:
年月日
“万名教师大家访”情况记录表（家访记录表）
学校：
班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
家中有5口人，分别是爸爸、妈妈、以及爷爷奶奶。平时妈妈主要负责照料幼儿的生活，家里人都比较疼爱孩子，会经常陪伴孩子，与孩子进行亲子互动。
学生在家表现
这学期有了非常大的进步，自己穿脱衣服，自己整理玩具，还能够自己大口大口的吃饭。
家访要点
本次采用入户的家访形式，重点和家长沟通幼儿一学期来的进步表现，感谢家长家园共育配合，针对幼儿存在的某些方面不足或者需要提升的方面，给出良好建议措施。
家长意见建议
希望不要经常更换班级老师，希望老师严格要求孩子，帮助孩子取得更大的源自步。家访教师心得体会
通过入户的家访形式，我们收益匪浅，既使家长了解幼儿在园的表现，有使我们了解幼儿家庭中各方面的情况。有一些隐性的问题只有通过家访才能了解到，所以我们要加强孩子生理、心理教育，加强家园的密切练习，同时注重幼儿的个别教育，达到良好的教育效果。
年月日
“万名教师大家访”情况记录表（家访记录表）
学校：
班级：
学生姓名
家庭现住址
受访家长姓名
联系电话
家访时间
学生家庭情况
家中有5口人，分别是爸爸、妈妈、以及爷爷奶奶。平时妈妈主要负责照料幼儿的生活，家里人都比较疼爱孩子，会经常陪伴孩子，与孩子进行亲子互动。
学生在家表现
这学期有了非常大的进步，自己穿脱衣服，自己整理玩具，还能够自己大口大口的吃饭。
家访要点
本次采用入户的家访形式，重点和家长沟通幼儿一学期来的进步表现，感谢家长家园共育配合，针对幼儿存在的某些方面不足或者需要提升的方面，给出良好建议措施。
家长意见建议
希望不要经常更换班级老师，希望老师严格要求孩子，帮助孩子取得更大的源自步。家访教师心得体会
通过入户的家访形式，我们收益匪浅，既使家长了解幼儿在园的表现，有使我们了解幼儿家庭中各方面的情况。有一些隐性的问题只有通过家访才能了解到，所以我们要加强孩子生理、心理教育，加强家园的密切练习，同时注重幼儿的个别教育，达到良好的教育效果。
江西省“万师访万家”家访情况登记表
附件1:江西省“万师访万家”家访情况记录表学校：班级：注：此表由参加家访教师填写，留存学校，作为各类教育督导检查的重要内容。
—1 —附件2:江西省“万师访万家”家访调查问卷尊敬的家长：您好！为了更好的了解学生家庭教育情况，以及家长对学校、教师和教育工作的意见建议，促进家校合作，提升办学水平，促使孩子健康快乐成长，特设计本调查问卷。
请各位家长根据实际情况，认真客观填写，我们将对问卷进行分析、梳理和总结，进一步改进和提升我们的工作。
谢谢您的支持！2017年2月第一部分：家庭基本情况1．父亲的职业是（）;母亲的职业是( )A. 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人B. 专业技术人员C. 办事人员和有关人员D. 商业、服务业人员E. 农、林、牧、渔、水利业生产人员F. 生产、运输设备操作人员及有关人员，G. 军人 H. 不便分类的其他从业人员2. 父亲的学历（）;母亲的学历（）A.文盲B.小学C.初中D.高中、技校、职高、中专E.大专F.大学本科G.研究生—2 —3.您家庭的月总收入水平是（）A.2000元以下B.2000-4000元C.4000-6000元D.6000元以上4.您和孩子相处的时间（）A.长期在一起B.偶尔分离C.偶尔在一起D.长期分离5.主要是谁负责孩子的教育（）A.父亲和母亲B.父亲或母亲C.长辈D.其他监护人第二部分：家访基本情况6.您认为家访是否重要？( )A.非常重要B.一般C.无所谓7.您认为学校一年组织几次家访最合适？（）A.一次B.二次C.三次D.越多越好E.无所谓8.教师家访，您最希望与教师交流哪方面的话题( )A.孩子的在校表现B.学校的教育教学C.探索教育孩子的方法D.了解相关的政策E.其它话题9.在家访时说到孩子在学校犯了错误，您的态度是( )A.训斥打骂B.抱怨学校、老师C.主动与老师联系，积极处理10.在家访后，您最大的烦恼是( )A.没时间教育孩子B.不知道教育方法—3 —C.夫妇意见不一第三部分：当地教育情况反馈11.您认为本地政府对教育是否重视( )A.非常重视B.比较重视C.一般D.不太重视E.非常不重视12.您对本地的中小学教育教学质量是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意13.您对本地的中小学教育均衡发展情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意14. 您对本地的教育行风是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意15.您对本地的中小学规范收费情况是否满意( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第四部分：学校办学情况反馈16.总体上，您对学校工作的满意程度如何? ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意17.您认为学校的管理怎样？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意18.您对班主任工作的满意程度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意19.您认为教师的师德师风如何？( )—4 —A.对所有老师都非常满意B.对大部分老师满意C.对个别老师满意D.整体情况较差20. 您认为学校在尊重学生差异，给每个孩子锻炼成长的机会方面做得如何？ ( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意21. 您对学校品德教育、文明礼仪教育、行为习惯养成教育评价如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意22.您对学校心理健康工作开展的满意度如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意23.您认为学校的社会口碑如何？( )A.非常满意B.比较满意C.一般D.不太满意E.很不满意第五部分：安全知识教育情况反馈24.您是否清楚《江西省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》规定的家长在预防学生人身伤害事故中应当承担的责任？（）A.清楚B.知道一些C.不清楚25.看到未成年人在江河里游泳，应：（）A.看看就走B.劝阻C.一起游泳D.无所谓26.孩子在学校感到身体不适时，应该（）—5 —A.挺住B.回家后再说C.与老师讲D.自己休息下会好的27.您认为学生安全问题，和哪几方面有关（多选题）（）A.家庭B.学校C. 社会D.学生个人28. 您认为避免受到校园内外暴力伤害有哪些好的方法：（多选题）（）A.不去未成年不得入内的场所B.上学、放学路上，与同学结伴而行C.不与陌生人搭讪D.为防止受到伤害，带好防身器械—6 —附件3：江西省“万师访万家”活动情况统计表设市区市、省直管县（市）教育局：经办人：联系电话：填表时间：注：本表作为考核督查的重要依据，由各设区市、省直管县（市）教育局如实填报汇总。