单肺通气的病理生理进展21页PPT

减 少 通 气 血 流 比 例 失 调
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减轻循环障碍
适当增加输液，弥补回心血量的减少 调整麻醉深度 必要时行CVP、有创动脉压力监测
全肺切除前后要调整输液速度 做必要的脱水和利尿治疗
适当的强心与循环支持
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保持体热
单肺通气的呼吸管理
目的:减少低氧血症的发生 • 配合手术，尽量缩短单肺通气时间 • 成人单肺通气的潮气量应达到8~10ml/kg以上 • 适当提高吸入氧浓度 • 持续监测spo2和PETco2,间断监测血气 • 无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通
气法加以改善
• 维持足够麻醉深度，降低氧耗
• 输血输液的掌握
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胸科手术麻醉的基本要求
n 消除纵隔摆动和反常呼吸 n 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散
n 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 n 减轻循环障碍 n 保持体热 n 良好的术后镇痛
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保持PaO2与PaCO2基本正常
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讨论
1、患者发病的病理生理 2、疾病的临床表现 3、治疗方法 4、患者的麻醉方法选择 5、单肺通气的病理生理改变 6、如何实施单肺通气技术 7、术中出血低氧血症的原因分析及处理原则
（术中管理）
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患者发病的病理生理
• 肺大泡形成病理生理 • 并发症——自发性血气胸
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侧卧位对呼吸生理的影响
正常人清醒状态时：
• 卧侧肺通气量>对侧肺

１．肺动脉压过高或过低 ２．低碳酸血症 ３．混合静脉血氧分压过高或过低 ４．使用血管扩张剂（如硝酸甘油，硝普
钠，Ｂ受体阻滞剂和钙离子拮抗剂） ５．肺部感染 ６．吸入麻醉剂
１。呼气末正压（Peep）过度通气或吸气 峰压增高等引起通气肺气道压增高
2.氧流量（Fio2）过低，使通气肺出现HPV 3.使用血管收缩剂，其对氧张力正常的血管
判断导管管端正确到位的目的：
1. 为获得满意的肺隔离效果； 2. 只有在管端正确到位的前提下才能保证
OLV时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。
1、听诊法 1.1 插管后先向气管套囊注气，以正压
通气时气道不漏气为准，听诊两肺呼吸音 与置管前相同。
1.2 再向支气管套囊注气，两肺呼吸音 应与注气前相同。
单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通气量，则一般不会发生co2蓄积，动 脉血的co2分压也不会出现明显改变。
4加强PaO2,PaCO2和PetCO2监测。维持PaO2>80mmhg, PaCO23545mmhg, PetCO2 28-34mmhg
谢谢您的观看！
2肺功能不良的病人，单肺通气时最好选用压力控制通气模式，优于容 量控制通气模式
3尽可能双肺通气，需要单肺时，其时间缩短到最小限度，如发现明显 低氧血症时应立即告知术者，恢复双肺通气，纠正缺氧后再单肺通气。 单肺通气时，潮气量应从10ml/kg开始，适当增加呼吸频率14-16 次/分，提高吸入氧浓度（1L/min）
1.3 然后行单侧肺通气（夹闭一侧支气 管管腔），听诊时通气肺的上、下叶呼吸 音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时 可以认为达到很好的肺隔离效果。
听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后 听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一 致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出2～3cm至双肺呼吸音听 诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只 有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过 度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对 称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好 而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。 听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，做不好左 上肺听诊呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，则多为左支气管导管插入 过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔与右肺上 叶支气管口对接不良。若欲插入侧无呼吸音而对侧呼吸音良好，可判 断支气管插管误入对侧主支气管，须立即纠正。

单肺通气管理
听诊闻及呼吸音
左侧和右侧 没有呼吸音或明显 减弱 右侧 没有呼吸音或明显 减弱
左侧
左侧和右侧
右侧
纤支镜引导和定位
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最可靠的方法还是纤支镜引导
与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超
过1/3，其中14%严重错位 严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下 叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支 气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管 非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特 定时间内达7%～30%
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绝对适应证

隔离一侧肺以避免渗漏或污染

感染 大出血

控制通气的分布




支气管胸膜漏 支气管胸膜皮肤漏 需要开放大呼吸道的手术 一侧肺大的囊肿或肺大疱 支气管系统破裂 一侧肺病变引起致命的低氧血症
肺泡蛋白沉积症

单肺灌洗

用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证
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相对适应证

利于外科手术暴露——优先考虑
DLT型号选择
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左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般 情况下选用左侧DLT 常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适
男性170cm，39F/41F 女性160cm，35F/37F 男性<160cm，37F，女性<152cm，32F 过粗：支气管腔置入困难 过细：支气管套囊充气>3ml
DLT置管方法（左侧DLT盲插法）
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பைடு நூலகம்

确定位置
两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音
确定导管不在食管内 如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退 管1~2cm再试 夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导 管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高， （上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试） 最后可行纤支镜定位

肺泡表面张力的作用：
a.肺泡回缩→肺通气（吸气）阻力 b.肺泡内压不稳定→肺泡破裂或萎缩 c.促肺泡内液生成→产生肺水肿
②表面活性物质
(DPPC )
肺泡Ⅱ型细胞分泌.
作用：
a.降低肺泡表面张力→降低吸 气阻力；
b.减少肺泡内液的生成→防肺水 肿的发生
c.维持肺泡内压大，肺在胸膜腔负压作用下 被动扩张
肺内压＜大气压， 气体经呼吸道入肺
吸气
颈段6节以下损伤
颈段6节以上损伤
支配肋间肌的肋 间神经发自胸段
支配膈肌的膈神经 发自颈段5-6节段
人工呼吸
平静呼吸
膈肌和肋间外肌舒张， 肋骨和膈肌弹性回位， 缩小胸廓上下、前后、左右径
胸廓容积缩小, 肺被动缩小
肺内压＞大气压， 气体经呼吸道出肺
呼气
3.呼吸类型 (1)型式:
按呼吸深度分:平静呼吸和用力呼吸；呼吸困难（病理
伴有鼻翼扇动等） 按动作部位分: 混合呼吸:正常成人。 腹式呼吸:婴儿、胸膜炎、胸腔积液。 胸式呼吸:严重腹水、腹腔有巨大肿块、
性，
(2)频率:
妊娠、肥胖。
成人:12-18次/分
婴儿:60-70次/分
(3) 过程：
①平静呼吸： ②用力呼吸：
肺回缩力 (肺弹性组织回缩力和肺泡表面张力)
迫使脏层胸膜外移使肺扩张
迫使脏层胸膜回位
两种方向相反作用力的代数和 胸内压＝大气压－肺回缩力 胸内压＝0－肺回缩力
结论：
胸膜腔内负压是脏层胸膜受到两个相反作 用力相互抵消的代数和,经脏层胸膜间接反映 在胸膜腔的压力。
(5)生理意义:
维持肺处于扩张状态； 促进血液和淋巴液的回流。 病理意义：肺通气障碍、体液回流障碍（气胸）

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左双腔支气管 导管插管
图3 纤支镜在左双腔管的右侧腔（气管侧）进行 检查时的视野（正确位置）
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图4 纤维支气管镜示气管隆突 纤支镜穿出右侧腔远端开口，即可看到隆 突
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• 如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能 性：
导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管 过深）
支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主 支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）
第三种情况是左双腔管的左侧腔完全或部分进入 右主支气管
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• 从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查 纤支镜越出 左侧管腔开口，应该看到第二隆突,从左侧腔开口到左上 肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上 缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。另外，
单肺通气
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• 为给开胸手术操作提供最佳的术野， 避免
手术侧肺的分泌物或渗出物流入健侧通气 肺， 开胸手术通常采用单肺通气(one-lung ventilation，OLV)来隔离双侧肺。OLV 的
首要任务是维持开胸术中足够的氧合和排
出二氧化碳。随着医学的发展，麻醉医师 在保证OLV 术中患者基本氧合和排出二氧 化碳的前提下，对潮气量(Vt)、呼气末正压 (positive end-expiratorypressure，PEEP)、 吸入氧浓度(FiO2)、通气模式及术中高碳酸 血症(Hypercapnia)、OLV 期间经常使用的 其他通气措施的认识不断更新。
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单肺麻醉适应证分为绝对适应证和相对适应 证。对每一个患者来讲，在决定是否行单 肺通气前必须考虑患者因素和麻醉医生的 技术因素

精品课件
3、静态肺容量 肺总容量是由肺活量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
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肺血管系统管壁为体循环血管壁厚度的 2/3,血管均较短,因此,阻力很小,相当于 体循环阻力的1/10。 肺 毛 细 血 管 平 均 压 为 7mmHg, 而 血 浆 胶 体 渗透压为28mmHg,有效滤过压是负值,确 保肺泡内无组织液。肺动脉平均压为 13mmHg。以上事实说明,肺循环具有低容 量、低压力与低阻力的特征。 肺循环中的血流量是由左右五个肺叶共 同承担,每个肺叶各承担20%。
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2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
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1、单肺通气时的低氧血症 主要与一侧肺 萎陷致产生大量静脉血搀杂有关。非麻 醉状态病人,可因低氧性肺血管收缩 （HPV）,使非通气侧肺血流更多的转移 到通气侧肺,从而使静脉血掺杂减少,尽 管因此血氧饱和度会有所下降,但不致达 到低氧血症程度。麻醉状态病人,由于麻 醉剂作用,以及使用血管扩张药的影响, 可使低氧性肺血管收缩反应减弱,易发生 低氧血症。静脉血掺杂过多致低氧血症 可从一侧全肺切除后能立即缓解或消除 得到证明。
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二、开胸对呼吸的影响 1.肺泡萎缩 开胸后,由于肺塌陷,可使肺

CO：开胸后胸腔负压消失，回心血量减少，同时手术操作、通气压迫、 低血容量以及可能的心律失常等， CO
第45页，共54页。
单肺通气时低氧血症 因此，单肺通气的主要的目的是使
动脉血达到最佳氧合
第46页，共54页。
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高至
第12页，共54页。
Robertshaw型DLT插管及定位方法
目前Carlen和White两种导管在临床上已经少用，而以
Robertshaw导管最为普遍，故仅介绍Robertshaw型
DLT插管法
第13页，共54页。
Robertshaw型DLT插管及定位方法
插管前
准备
检查气囊有无漏气：导管气囊可容
单肺通气的临床应用及进展
第1页，共54页。
定义：
单肺通气(one-lung ventilation，OLV)指 胸科手术病人经支气管导管只利用一侧肺(非 手术侧)进行通气的方法 。
第2页，共54页。
目的：
防止患侧肺内分泌物或脓液等感染物或者血 液流入健侧肺（液密性）；
保证患侧肺完全萎陷，使健侧肺达到有效通 气以保证患者能够耐受（气密性）；
肺通气 可用于高频通气；
对于术后需机械通气的病人，只需拔除支气管阻塞器，不需要更换气管导管，这 对于困难气道病人有特殊的意义
国外有研究显示使用支气管阻塞器较双腔支气管导管损伤小，分隔双肺更完全，甚至 可以选择性阻塞单侧肺的一个肺叶
联合喉罩使用支气管阻塞器也克服了传统使用双腔支气管导管的一些限制
这种阻塞器主要的缺点是，引导线一旦拔出，就不可能再放 回原位。如果因体位变化或术中牵拉导致导管位置发生改变， 尤其是导管退入到主气管内，导管将很难复位.

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2.睡眠呼吸。
睡前做这种呼吸，对失眠者特别有效。躺在床上，两手平 放身体两侧，闭上眼睛开始做深呼吸。慢慢抬起双臂举过 头部，紧贴两耳，手指触床头。这一过程约10秒钟，双臂 同时还原，反复10次。此法可助您安然入睡。
3.运动呼吸。 在行走或是慢跑中主动加大呼吸量，慢吸快呼，慢吸时随 着吸气将胸廓慢慢的拉大，呼出要快。每次锻炼不要少于 20次，每天可若干次。
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跨肺压 cmH2O 27
a. 肺泡表面张力
Laplace定律: 肺泡回缩压=2×表面张力/肺泡半径 根据公式:肺泡半径小,肺泡回缩压大
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b. 肺泡表面活性物质
来源：肺泡Ⅱ型细胞分泌 成分: 二棕榈酰卵磷脂
作用： a.降低肺泡表面张力→降低吸气阻力； b.减少肺泡内液的生成→防肺水肿的发生; c.维持肺泡内压的稳定性→防肺泡破裂或萎缩
▪ 全麻手术拔管后维持呼吸道通畅至关重要, 特别是对老年人、婴幼儿、肥胖者, 因呼吸储备能力较差,.拔管指征, 必须在呼吸交换量已完全恢复正常, 咳嗽、吞咽 反射健全以后方可拔管。颌面部、口腔、鼻腔手术后容易发生张口困难, 应待患 者完全清醒、肌力恢复正常后再慎重拔管, 并同时备好气管切开器械; 颈部手术 若有喉返神经损伤或气管塌陷可能者, 应先置入喉镜, 在明视下将导管退至声门 下, 一旦出现呼吸困难应立即再插入;
二力： 肺内压→肺泡扩张 肺弹性回缩力→肺泡缩小
方向相反
胸内压 = 肺内压 ＋（—肺回缩力）
吸气、呼气末：肺内 若以大气压（760
压 =大气压 mmHg）=0
胸内压＝－肺回缩力
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b 生理意义 患者是一个19岁的男性，身高1.85米，体重70公斤不到。

2、换气 两侧肺共有3亿肺泡,肺泡总 面积可达70m2,由肺泡上皮细胞、肺毛 细血管内皮细胞与二者间的间质构成 的气血屏障的厚度一般不到1µm （0.5µm）。为运输)02及CO2,每分钟 有5L血液通过肺循环,肺循环血管腔内 的血容量大约为500～1000ml,肺毛细 血管中的血量约为75～100ml。
综上所述,肺毛细血管滤出力为：28－ （7＋8.3＋13）=－0.3mmHg。过多滤 出的液体可经肺间质淋巴管引流至上腔 静脉返回循环中。 肺水肿可由以下因素引起：①肺毛细血 管静水压升高；②肺毛细血管膜通透性 升高；③血浆胶体渗透压降低；④肺淋 巴管物理性或功能性阻塞。
6、肺泡表面张力 肺泡表面张力存在于液相 及气相的界面之间,正常情况下其张力大小与 曲度半径呈负相关,曲度半径很小,表面张力可 为－8或－10mmHg,如曲度半径很大,则压力可 小至－1或－3mmHg。肺泡表面张力平均为－ 3mmHg。肺泡表面张力的作用方向指向肺泡中 心,当表面张力呈明显负压时,可将肺毛细血管 滤出液牵引进入肺泡,形成肺水肿,这种情况常 发生于肺泡表面活性物质缺乏时。肺泡表面活 性物质浓度越高,肺泡表面张力即越低。长时 间吸入纯氧对肺泡表面活性物质有损害作用。 表面活性物质的半寿期为18小时左右。
（2） 采用双腔插管时,开胸侧肺采用高 频 通 气 , 或 以 100% O2 行 持 续 气 道 正 压 通 气 （CPAP）,压力为5～10cm H2O可使萎陷肺的 功能残气量充满O2 ,还可使萎陷肺始终处于安 静状态而不影响手术操作,此种措施经临床应用 证实,可使SpO2保持于95%以上水平。
4、动态肺容量 是指用最大力量进行 一次呼气时肺的容量变化。用以评价 通气功能状态的好坏,称为时间肺活量 （TVC）,如测定第1,2,3秒末的最大呼 气量,则用FEV1表示,成人正常为83% （1秒末）,96%（2秒末）和99（1） 肺毛细血管压（即静水压）：正常 为7mmHg。作用方向指向血管外,是将血 管内液逐出到血管外的力。 （2）肺间质液压：正常为－8.3mmHg。 8.3mmHg 其所以呈负值,与毛细血管基底膜及肺泡 上皮细胞膜对间质液牵引有关,对毛细血 管而言,此力趋向于将血管内液牵引到血 管腔外（如为正值其作用相反）。

别是小儿病人 • 可用变温毯保温 • 用加热器加温输入液体和血液

保持体热
剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈 注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小 儿病人 可用变温毯保温 用加热器加温输入液体和血液
胸科手术后病人的拔管条件
• 清醒 • 血气正常 • 循环稳定 • 通气量足够
下列情况考虑延迟拔 管或更换单腔导管
苏醒或躁动，循环波动或咳嗽影响手术操作 • 机械通气时预先设置好呼吸参数，维持良好的通
气状态 • 麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、
肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等情况 • 输血输液的掌握
胸科手术麻醉的基本要求
n 消除纵隔摆动和反常呼吸 n 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 n 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 n 减轻循环障碍 n 保持体热 n 良好的术后镇痛
治疗方法
• 肺大泡是一种不可逆转的肺部病损，故无 有效的药物治疗。手术是唯一的治疗措施， 但并非所有的肺大泡病人均需手术治疗。
患者的麻醉方法选择
• 气管插管全身麻醉
• 双肺通气—单腔气管导管 • 单肺通气—双腔气管导管
支气管封堵法 单腔支气管导管 双腔支气管导管
单肺通气：是指胸科手术病人在剖开胸 腔后经支气管导管只利用一侧肺（非手 术侧）进行通气的方法
胸科手术单肺通气 技术
• 入室时BP112/75mmHg，HR77bpm，R26bpm， SpO296%。入室后予500ml万汶扩容，予舒芬太尼 20ug、咪达唑仑4mg、福尔利8mg、罗库溴铵50mg 诱导。诱导后BP70/40mmHg，予麻黄碱6mg静注， BP升至95/59mmHg。行气管插管后予控制呼吸（ VT500ml，R12bpm，FiO280%,Peak17cmH2O）予 丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼600ug/h维持，手术开始