住院医师-教学查房记录表

住院医师教学查房记录承担科室（病区）：呼吸科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：结核性胸膜炎一、病例基本情况：患者男性，既往“脑梗死”病史3年，未遗留明显后遗症；“糖尿病”史5年，口服“阿卡波糖、格列美脲”等治疗，血糖控制尚可；“高血压”史8年，最高收缩压180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可；“冠心病”史3年，口服“曲美他嗪”。

无肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，1年前因“硬膜下血肿”行手术治疗。

因咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月入院。

查体：T35.9℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。

神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

胸廓左右对称，左侧呼吸动度减低，右肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查：2016-05-18心电图：窦性心律，偶发室性早搏。

2016-05-18血气分析：PH7.43，PCO242mmHg,PO279mmHg，Na+136mmol/l, K+3.8mmol/l，SaO296%。

主持教师：XXX 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）XXX主治医师，XXX住院医师，XXX住院医师。

二、学生汇报病历情况记录：患者老年男性，既往有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死”病史。

因“咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月”入院。

查体：BP145/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

患者姓名：xxx，性别：男，年龄：64岁，讨论日期：2015年12月10号主持人：xxx副主任医师参加讨论姓名及职称：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx主治医师、xx住院医师、xxx 住院医师、xxx见习医师、xxx研究所实习医师讨论内容：xxx住院医师汇报病史如下：患者因“肠镜检查发现直肠肿物3月余”入院。

患者自述3个月前因反复腹泻行肠镜检查，检查发现直肠距肛门8cm一大小约5cm肿物，考虑直肠癌可能性大。

患者因经济原因未继续检查及治疗。

3个月来，存在腹泻及便秘交替表现，每日解稀黄色烂便4-5次，或2-3天解干硬大便一次，无肛周疼痛不适，便后肛门无滴血。

患者自觉下腹部隐痛不适，偶有腹胀感。

未诉有胃寒、寒战及发热，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急及尿痛表现。

现为进一步诊治到我院门诊就诊，门诊拟“直肠肿物性质待查”收入我科。

患者发病至今，精神一般，眠尚可睡，小便无特殊，大便描述如上，体重下降约5kg。

查体：神清，精神可，体温36.7°C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/72mmHg。

全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

心前区无隆起及凹陷，心前区未触及震颤和心包摩擦感。

心浊音界不大，心率80次/分，心律整齐，心音正常，各瓣膜区未闻及心脏杂音。

双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤正常，双肺无胸膜摩擦感，胸壁无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波；触诊全腹软，未触及包块。

肝右肋下未触及，肝区无叩击痛，未触及胆囊，Murphy征阴性，胆囊区无叩击痛，脾左肋下未触及，脾浊音区正常。

肋脊角及腰部无隆起，肾脏未触及，肾区无叩击痛，输尿管全程无压痛；耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。

专科检查：肛门外观未见明显异常。

直肠指诊：直肠括约肌松度紧度适中，截石位6点钟位置，距肛门约7cm处触及一大小5*4cm肿物，质硬，固定，表面凹凸不平，无明显触痛，退指指套可见染血。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

住院医师规范化培训教学查房考核评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主管住院医师： 住培第一年□住培第二年□住培第三年
教学查房主题：
患者病历号：疾病名称：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训教学阅片评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
教学阅片主题：
患者病历号（影像/图像号）：疾病名称：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
主阅住院医师：
学习对象：参加人数：教学时长：分钟
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训临床操作技能床旁教学评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
操作技能项目：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
指导模式 示教模式□带教模式□协助模式□指导模式
指导地点：
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写质量评价表
（指导医师使用）
专业基地/科室：住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年患者姓名：病案号：病历类型：□在院病历□出院病历
评价人：评价日期：年月日
住院医师规范化培训住院病历书写指导评分表
（督导专家使用）
专业基地/科室：
指导医师： 主任医师□副主任医师□主治医师
指导模式： 一对一模式□一对多模式
住院医师：□住培第一年□住培第二年□住培第三年
评价人：评价日期：年月日。

教学查房记录示范8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排,报经科主任同意后组织实施,安排表(每月）并上交教学办。

一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。

二、要求：进行教学准备、计划目标。

通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场.气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位.三、人员:教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。

四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟).五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧,实习医师(C)位住院医师(D）的右侧。

注：A：查房医师B B:实习医师C C:住院医师A D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。

（三）具体实施步骤:1、实习医师简明扼要汇报病情(包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。

2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查.3、教学查房实施(时间20-25分钟)。

（1）补充询问对诊断有帮助的病史。

（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范)。

（3）提问内容:诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。

（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情,对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。

（5）由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。

六、注意事项：（一）应熟悉病情。

在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。

（二)有严谨的工作态度,有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。

温州康宁医院住院医师教学活动记录本科室：年度：住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。

2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。

3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。

4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。

2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。

3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。

4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。

2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。

3、管理病人数应符合《浙江省住院医师规范化培训标准（2011版）》要求；病人数和病种数达到90%为合格；小于90%者按实际数评分；如达85%为85分，达79%为79分等。

4、临床能力考核部分请参考《浙江省住院医师规范化培训考核手册》里相应的评分表打分住院医师出科考核表学员姓名：批次：科室：轮转时间：说明：1、在评定意见后画“√”；*为单项淘汰项目。

2、日常工作考核必须3项以上达到“良”才能通过；其中“临床思维能力”要求掌握病例特点、分析深入、语言表达精炼、推理有逻辑性、结论正确。