支气管肺泡灌洗液检查

间质性肺疾病的支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage ,BAL）是经纤维支气管镜获取下呼吸道主要是肺泡来源的细胞与生化成分，分析探讨肺疾病病理学过程的一种比较安全而实用的技术。

自从20世纪70年代开始应用BAL的操作技术，还是支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）的检测手段，检测项目及其应用范围都有了长足的进步。

许多国家的医学团体包括我国还先后制定并发表了指南性意见，规范了BAL技术操作及BALF实验室处理过程，使其结果更加标准可靠，从而进一步促进了BAL的发展和应用，使其作为研究肺疾病的一种检查手段得到了广泛的认可。

最新发布的关于结节病和特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）的诊断和治疗的国际性联合声明也将BAL推荐为常规诊断手段。

一、支气管支气管肺泡灌洗的应用指征因为相对无创，没有明显的并发症，患者容易耐受，所以BAL目前已经成为肺活检的替代或补充手段，用于各种原因引起的弥漫性实质性肺疾病的临床诊断、疗效判断与预后评价以及病理和发展机制的研究。

临床上BAL检查主要用于感染性原因、非感染性原因（包括免疫性原因和肿瘤性原因）引起的弥漫性实质性肺部疾病（diffuse parenchyma lung disease,DPLD）或间质性肺疾病（interstitial lung disrase,ILD）的诊断和鉴别诊断（表6-1）。

在ILD的诊断过程中，BAL结果对于提示或除外某些疾病，缩小鉴别诊断范围确定具有非常重要的意义。

这些疾病主要包括结节病、外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis,EAA）、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchoaliotltis obliterans organizing pneumonia,BOOP）、慢性嗜酸性粒细胞肺炎（chronic rosinophilic pnrumonia,CEP）、特发性肺纤维化，药物性肺损伤、结缔组织疾病（connective tissue disease,CTD）等。

支气管镜-肺泡灌洗液(BALF)采集技术规范患者咽喉局部麻醉后，导入纤维支气管镜。

通过纤维支气管镜对病灶所在支气管以下肺段或亚肺段水平，用37。

C或室温无菌生理盐水多次灌洗，每次注入20~60πιl(常规进行4~5次)，直到总共灌洗100~300ml,并充分吸引回收，从回收液中取出IOml标本，放入无菌管中，旋紧盖子，即刻送达实验室的技术。

【适应证】1.对于疑似肺炎患者，若有机会进行气管镜检查，则可同时采集肺泡灌洗液进行培养。

2.不能进行深部咳痰的患者，也可考虑通过气管镜获取标本。

【禁忌证】不能耐受支气管镜检查者。

【目的】采集肺泡灌洗液进行检测，可减少口咽部菌群的污染，提高检测结果的准确性。

【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华预防医学会医院感染控制分会发表于2018年第28卷第20期中华医院感染学杂志的《临床微生物标本采集和送检指南》。

感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测作为指导，而正确的病原学检测其前提是采集和送检合格标本。

因此，必须规范微生物标本的采集和运送，避免因标本的不合格，产生错误的病原学检测结果而误导临床治疗。

2.本规范操作部分主要依据：中华人民共和国国家卫生健康委员会2018年12月11日发布，2019年6月1日实施的《临床微生物学检验标本的采集和转运》，是中华人民共和国卫生行业标准，WS/T640—2018o本标准是按照GB/TL1—2009给出的规则起草；起草单位：北京大学人民医院、中日友好医院、安徽省立医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京医院、北京市垂杨柳医院；主要起草人：王辉、刘颖梅、张正、马筱玲、苏建荣、胡云建、宁永忠、王晓娟。

【准备】1.用物准备：医嘱单、痰液标本化验单或标本条形码、负压吸引装置1套、痰液收集器1个、生理盐水500ml、50ml注射器1个，无菌纱布2块，无菌手套、手消液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。

2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。

支气管肺泡灌洗液检查痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异且对疾病定位帮助不大。

支气管肺泡灌洗术（bronchoalceolar lavage,BAL）中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术。

BAL是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。

与支气管冲洗少量液体注入支气管信灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断、病情观察和预后判断开辟了一条新途径。

支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。

前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。

一、标本采集和处理通常于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其项端契入支气管分支开口，经气管活检孔缓缓少入37摄氏度灭菌生理盐水，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。

每次注液后以-13.3~-19.95kpa负压吸出，要防止负压过大，过猛。

分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。

记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析。

分别注入的液体每次回收后混合一起进行试验。

第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查。

首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查。

微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：①达到规定的回收比例；②不混有血液，红细胞数小于10%；③不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。

二、细胞学检查1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。

细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常非吸烟者BALF细胞数见表13-1，正常人的BALF含有核细胞为（5-10）×106/L。

2021年ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范（全文）支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）的规范化采集和送检流程，是获得正确BALF微生物学和细胞学结果的前提，而通过不恰当的操作方式获得的结果易误导临床诊疗。

1999年欧洲呼吸学会颁布了"支气管肺泡灌洗技术规范化操作和非细胞成分检测指南"，2012年美国胸科医师协会颁布了"BALF的细胞学分析在肺间质性疾病中的临床应用"，2017年中华医学会呼吸病学分会颁布了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"，均对支气管肺泡灌洗规范化操作流程提出具体指导意见，但上述指南或共识并不适用于重症监护病房（intensive care unit，ICU）这一特殊医疗单元，亟需制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检及临床应用的操作规范。

为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合制定了本规范，以期为ICU患者的BALF采集、送检及临床应用提供标准化流程。

一、适应证与禁忌证（一）适应证1．危重症患者支气管-肺疾病的诊断及鉴别诊断。

2．明确重症肺炎的病原学。

3．明确支气管-肺部疾病的病因、发病机制等需要获取标本者。

4．下呼吸道疾病的内镜治疗（气道阻塞，黏痰或痰栓的清除等）。

（二）禁忌证危重患者接受支气管镜下肺泡灌洗无绝对禁忌证。

相对禁忌证如下，并建议有经验的医师进行操作。

1．严重的低氧血症：鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗及无创呼吸机的患者吸氧浓度（FiO2）为0.9~1.0不能维持脉搏氧饱和度>90%；经气管插管机械通气患者呼气末正压>15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；气道峰压>35 cmH2O或PaO2/ FiO2比值<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，气管插管内径过小（<7 mm）。

支气管肺泡灌洗液检测腺苷脱氨酶诊断不典型肺结核临床分析肺结核是呼吸系统常见疾病，目前肺结核的诊断金标准仍是痰菌阳性，而痰菌阴性的不典型肺结核的诊断常缺乏明确依据。

我们采用检测支气管肺泡灌洗液(BALF)中的腺苷脱氨酶(ADA)含量，并与BALF结核菌涂片检查、实时荧光定量PCR（FQ-PCR）检测比较，以评价检测BALF中ADA在不典型肺结核诊断中的价值。

1 资料与方法1.1 资料选取我院已经临床确诊的住院肺结核患者38例，依据结核中毒症状，细菌学或病理学检查，结合胸部X线、CT表现及(或)抗结核治疗，随诊2～4个月病灶逐渐吸收而确诊。

另选35例本院住院的非结核肺部疾病患者作为对照，其中支气管炎6例，肺炎17例，支气管扩张症合并感染3例，肺部肿瘤9例，所有病例诊断均依据病史、痰细菌学检查、病理组织学检查、抗感染治疗2～3周后复查胸部X线检查示病灶完全或基本吸收确诊，肿瘤有病理诊断。

1.2 方法所有病例结合肺CT按病变部位选择灌洗肺段，应用电子支气管镜常规检查,并按照中华医学会呼吸病学分会制定的肺泡灌洗液常规检查方法行经支气管镜防污染支气管肺泡灌洗术（PBAL），经负压吸引收集支气管肺泡灌洗液,并对所取标本做ADA含量检测、结核菌FQ-PCR检测、涂片查结核分支杆菌。

1.3 检测方法支气管肺泡灌洗液分别做检测ADA含量、FQ-PCR检测、涂片抗酸染色镜检，ADA检测仪为日立7600，试剂由浙江东瓯生物技术有限公司生产，检测法为连续监测法；涂片抗酸染色镜检按照中国防痨协会结核病细菌学检测方法进行；FQ-PCR检测的结核分枝杆菌核酸扩增荧光检测试剂盒，由中山大学达安基因股份有限公司生产，FQ-PCR仪为美国MX3000P基因扩增仪，操作步骤严格按照说明进行；电子支气管镜采用OLYMPUS CV260型；消毒方法：全自动消毒清洗机清洗。

1.4 统计学方法采用X2检验。

P＜0.05具有统计学意义。

2 结果结核组与非结核组BALF三种方法检测结果：肺结核组患者ADA浓度增高例数58%（22例），BALF结核菌涂片、FQ-PCR的阳性率则分别为2.6%（1例）、50%（19例）。