5种非常危险的怀孕情况之植入性胎盘

胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。

随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。

本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。

胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。

前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。

2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。

随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。

依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。

一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。

研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。

胎盘植入性疾病目前国际上统一规范化命名为胎盘植入性疾病（PAS），并根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度分为：侵入深度为子宫浅肌层的粘连型胎盘植入（PC）、侵入深度为子宫深肌层的植入型胎盘植入（PI）和穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层甚至侵入子宫比邻器官的穿透型胎盘植入（PP）。

PI 及PP又合称为侵入性胎盘植入。

患者可以同时出现上述3种状况，诊断以最严重的为准。

PA S根据植入面积又可分为部分性胎盘植入（partia l placenta accre ta）和完全性胎盘植入（complete place nta a ccreta），该分类法目前不常用。

PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因之一，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要。

PAS的高危因素【专家观点或推荐1】PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。

剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。

PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：（1）既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；（2）子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；（3）其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。

【专家观点或推荐2】早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（CS P）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。

PAS的诊断【专家观点或推荐3】产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低P A S孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）。

【专家观点或推荐4】超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PA S的首选，MR I暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高）。

MRI可作为超声的补充手段，适用于后壁胎盘和/或超声提示侵犯宫旁组织者。

胎盘植入症状报告描述模板背景介绍胎盘植入是指在正常分娩或人工流产后，胎盘组织残留在子宫内，甚至穿透了子宫壁并附着在子宫外部组织。

这种情况很少见，但是一旦发生，可能导致出血、感染、不孕等严重后果，因此需要及时处理。

本文档为胎盘植入症状报告描述模板，以供临床医生使用。

症状描述1. 出血胎盘植入常常伴随有阴道出血，特别是在行经周期外或分娩或流产后的几周内出现。

出血可能是轻微的暗红色阴道分泌物，也可能是大量持续不断的出血。

需要注意的是，胎盘植入也可能伴随有因子Ⅷ缺乏或纤维蛋白原缺乏等出血性疾病的表现，因此需要进行血液方面的检查。

2. 疼痛胎盘植入时，子宫内的胎盘组织会在不适当的位置附着，引起疼痛。

疼痛的程度可能因人而异，从轻微的坠痛到剧烈的痛感不等。

常见的疼痛部位包括下腹部和会阴部，部分病人还会出现腰酸背痛等症状。

3. 子宫扩张当胎盘组织在子宫内部留存时，会阻碍子宫的正常缩小，导致子宫扩张。

子宫扩张的程度也可能因人而异，但通常不会伴随有分娩时那样的强大收缩。

4. 妊娠细胞肿瘤（GTN）胎盘植入常常伴随有妊娠细胞肿瘤（GTN）的风险。

GTN是一种可以在分娩后或人工流产后产生的癌症，其表现形式有宫颈异常出血、非孕期持续性子宫出血、子宫内膜异常增厚等。

一旦发现GTN，需要立即进行治疗。

处理方式对于胎盘植入的处理，需要视情况而定。

对于轻度胎盘植入，常常可以通过观察和等待来进行。

如果病人出现出血或疼痛等症状，可能需要进行手术来切除胎盘残留物。

对于在处理胎盘植入过程中发现的妊娠细胞肿瘤，需要进行化疗或手术治疗。

化疗治疗GTN时，需要严密监测病人的血液情况，以免出现贫血、感染等并发症。

结论胎盘植入是一种罕见但严重的病症，需要及时处理。

本文档提供了病人在描述胎盘植入症状时可以参考的模板，希望能够帮助临床医生更好地了解和治疗此病症。

胎盘植入的磁共振诊断知多少胎盘植入是指胎盘组织在子宫内生长的过程中，继续向宫腔内向子宫肌层内生长，导致宫腔出血、腹痛、阴道出血等在分娩过程中胎盘不能自行剥离，人工剥离出现大出血症状，严重者可危及母儿生命。

胎盘植入是一种严重的并发症，与妊娠并发症和围生期胎儿死亡相关。

近年来，随着剖宫产率的增加及剖宫产术式的不断改进，胎盘植入发生率明显升高。

目前认为胎盘植入是由于胎儿娩出过程中胎盘与子宫壁之间形成不可逆性粘连所致，而导致的子宫内膜缺损。

磁共振是目前诊断胎盘植入最常用的影像学检查方法，其检查结果可协助鉴别诊断、评估病变程度及评估治疗效果，能更准确的对病症进行诊断，保障孕妇与胎儿安全。

一、磁共振基本原理磁共振是利用人体的磁场来采集图像的一种影像学检查技术，主要通过人体组织中不同频率的铁磁性物质（如氢原子）在外加磁场中产生感应磁化来获得人体组织的磁场图像，从而实现对组织病变的显示。

磁共振是目前唯一一种可直接显示组织内氢原子核大小和位置以及质子密度的成像技术，而不像 CT或X线检查那样依赖于X线吸收剂量，对身体无损伤，且不受辐射影响，因而被广泛应用于临床。

磁共振诊断胎盘植入时主要通过采集图像序列、重建图像并结合临床信息等方法进行，其成像原理不同于其他影像学检查方法，在显示胎盘植入病灶方面具有明显优势。

二、什么是胎盘植入？胎盘植入的原因是什么？胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层，胎盘绒毛错综分散植入子宫肌壁内的一组疾病。

正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞的入侵，但当子宫内膜受伤时，胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层，甚至延伸到子宫外面，称之为植入性胎盘。

当胎盘绒毛侵入子宫肌层后，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根在子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层，可能会导致患者大出血、休克、子宫穿孔，甚至死亡。

胎盘植入的主要常见原因是剖宫产史，再次怀孕的时候会在剖宫产切口处形成胎盘植入，还有人工流产术或清宫手术史、徒手剥取胎盘、宫腔镜操作、子宫内膜炎症等影响子宫内膜完整性的有创操作或疾病，既往子宫穿孔史、胎盘植入史也会增加胎盘植入的发生。

胎盘穿透性植入合并出血一例报导引言胎盘穿透性植入是指胎盘组织穿透了子宫壁进入宫颈、阴道或腹腔等处。

这种情况往往会导致妊娠并发症，包括严重的出血和胎儿死亡。

在临床工作中会遇到一些极为严重的胎盘穿透性植入合并出血的病例，这些病例需要我们及时的诊断和治疗。

现报告一例我院收治的胎盘穿透性植入合并出血的病例，以飨同仁。

病例报告患者：赵某，32岁，G5P3，现住院。

主诉：上腹部疼痛伴阴道出血2天。

现病史：患者于妊娠37周因上腹部疼痛并出血入院。

患者因胎盘植入合并出血在本院就诊。

既往史：患者自孕12周开始出血，多次住院处理，确诊为胎盘植入，但患者一直选择保守治疗。

体格检查：患者神志清楚，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，心率75次/分。

腹部平坦，无压痛，宫高约35cm，子宫松软，胎心齐，胎头位-2。

阴道检查：宫颈口紧闭，阴道内可见新鲜血。

实验室检查：Hb 80g/L，B超检查示胎儿脐带在子宫后壁壁内，娩带密集，中、下段子宫前壁及宫颈前壁有许多血容瘤表现。

诊断：胎盘穿透性植入合并出血。

治疗过程：给予红细胞悬浊液及血浆置换，输注止血药物。

患者病情稳定，手术日期3日后。

于38周行剖宫产，术中发现胎盘褶脉确实穿透宫壁达于宫颈腔，使子宫前壁形成一个血肿。

行剖宫产术中剖开宫颈、子宫前壁和膀胱，将子宫前壁半切除，分离胎盘，术后2小时行手术止血，手术耗时2小时，术中出血约1500ml。

术后病理诊断：胎盘部分穿透合并胎膜下室及子宫腔出血。

随访：术后血常规纠正至Hb 120g/L，患者术后生命体征平稳，于术后3日出院。

讨论胎盘穿透性植入是一种较为少见的孕产妇并发症，但一旦发生常会危及孕妇及胎儿的健康。

本例患者自孕12周开始出血，自诊断为胎盘植入并选择保守治疗，时常出现阴道出血，至孕37周患者因上腹部疼痛并出血入院。

术后病理证实了患者的诊断。

患者为G5P3，本例患者因胎盘穿透性植入合并出血危及生命，在38周剖宫产取出胎儿及胎盘，手术去除胎盘时出血约1500ml。

前置胎盘发生原因至今不明，可能与产时感染、刮宫、多产、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤有关。

所以，要做好避孕，防止多产，避免不必要的刮宫，尤其要避免多次刮宫或宫腔感染，更不要非法私自堕胎，是预防前置胎盘的主要原则。

孕中期，B超发现胎盘位置低而超过子宫颈内口者约高达30%，但随着妊娠进展，子宫下段形成，子宫体升高，胎盘跟着上移，相当一部分人在孕晚期就不是前置胎盘了。

所以，若无出血症状，在妊娠34周前B超发现胎盘位置低者一般不作前置胎盘诊断，亦不需处理。

并发症1、产后出血：分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。

2、植入性胎盘：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

3、产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。

注意事项1、孕妇应减少活动，卧床休息以左侧卧位为宜，如有腹痛、出血等不适症状，立即就医。

2、避免进行增加腹压的活动，如用力排便、频繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，变换体位时动作要轻缓。

3、保持外阴清洁，会阴部垫卫生清洁垫，勤换内裤，预防感染。

4、饮食应营养丰富、全面多食含铁较高食物，如枣、瘦肉、动物肝脏等预防贫血。

长期卧床为避免便秘应增加蔬菜水果的摄入，养成定时排便的习惯。

5、长期卧床者应适当肢体活动，家属可协助给予下肢按摩，以预防肌肉萎缩，防止血栓形成。

同时每日进行深呼吸练习，锻炼肺部功能，预防肺炎的发生。

6、进行胎儿自我监护——自数胎动。

常见问题哪些人最容易发生前置胎盘大多数患有前置胎盘的女性都没有明显的危险因素。

但如果存在以下情况中的任何一种，那么你就会更有可能发生前置胎盘：·你在前次怀孕时患有前置胎盘。

·你这次怀孕肚子里有两个或两个以上的宝宝。

·你以前做过剖腹产手术（你以前做过的剖腹产手术越多，危险就越大）。

【衡道丨笔记】胎盘植入的病理诊断学习笔记胎盘植入性病变的病理标本在综合类的医院偶尔会遇到，当查阅相关书籍和资料时，往往能见到的仅仅只是定义概念的几句话，病理诊断的要点难以抓住，导致诊断时有很多人有「绒毛必须直接种植于子宫肌层上才能诊断」的认识误区，今天我们来更深入地学习和理解一下胎盘植入的诊断和相关概念。

云南省第二人民医院病理科杨亚丽一、胎盘植入的概念胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度地侵入子宫肌层。

根据胎盘植入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为胎盘粘连、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入：(1) 胎盘粘连是指胎盘绒毛突破蜕膜基底层，与子宫肌层粘连；(2) 植入性胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层；(3) 穿透性胎盘植入是指胎盘绒毛侵及子宫全层，并达到浆膜层，严重者甚至侵及膀胱等子宫毗邻器官。

二、胎盘蜕膜板是胎盘的母体面，被滋养细胞附着的底蜕膜部分，称为蜕膜板或底板。

妊娠晚期胎盘的母体面呈暗红色（胎儿面则呈亮蓝色、光滑、半透明），被蜕膜间隔或胎盘间隔形成的浅沟分成小叶状。

蜕膜板主要由底蜕膜致密层构成，有少量胎儿组织参与，其中有蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、尼氏层（滋养细胞与蜕膜组织间的纤维蛋白样物质）、罗氏纹（底板上面即绒毛间隙底部以及固定绒毛周围的蜕膜细胞），以及走形于母体底板中的母体螺旋动脉及静脉（图1）。

图1. 胎盘蜕膜板：由蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、纤维蛋白样物质及母体螺旋动脉及静脉构成（HE，X40，X40）。

三、正常的胎盘与子宫的分离正常情况下，胎盘与子宫的分离是从底蜕膜内尼氏纤维蛋白样物质层周围的一个平面上分离的。

这种分离是由收缩的子宫肌层与固定的不收缩胎盘之间的剪切作用来完成的，这种剪切作用就发生在不规则的、易碎的蜕膜细胞层。

没有这一层，子宫收缩不能排除胎盘，则部分胎盘或全部胎盘会滞留宫内。

（个人笔记：正常情况下，胎盘绒毛伸入底蜕膜内，通过蜕膜组织将绒毛与子宫肌层分隔开，分娩时通过蜕膜组织层脱落易于从子宫剥离，当胎盘绒毛与子宫肌层间见不到蜕膜组织结构时为异常，即当胎盘绒毛和子宫肌层间无蜕膜组织分隔，仅可见到红染的纤维素样物质和中间型滋养细胞时，可诊断为胎盘植入）。

胎盘植入影像学表现胎盘植入影像学表现胎盘植入是指胎盘异常位置的一种情况，通常是指胎盘在子宫内腔较低的位置植入或覆盖宫颈口。

胎盘植入的影像学表现是通过不同的医学影像学技术进行检查和诊断。

本文将介绍胎盘植入的一些常见影像学表现以及相应的诊断标准。

1. 超声影像学表现超声是胎盘植入的首要影像学检查方法，可以非常清晰地显示胎盘的位置和植入情况。

胎盘植入的典型超声影像学表现包括：- 胎盘低植入：胎盘边缘覆盖宫颈口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。

此外，超声还可以检查胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥、胎盘植入到子宫瘢痕等。

胎盘植入时常会伴随子宫内出血，超声可以显示出胎盘植入区域周围的血液积聚。

2. 核磁共振影像学表现核磁共振（MRI）可以提供更为详细的胎盘植入信息，尤其是对于胎盘植入的深度和侵犯范围的评估。

常见的MRI表现如下：- 胎盘低植入：可见胎盘边缘覆盖宫颈内口或靠近宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口，形成胎盘前置；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口，形成胎盘前置的一种亚型；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。

MRI对于胎盘植入的侵犯范围的评估更准确，可以显示出胎盘是否侵犯到子宫壁、膀胱壁等周围组织。

此外，MRI还可以评估胎盘供血情况，如胎盘植入进入子宫壁的血管是否瘀血。

3. CT影像学表现CT常用来评估胎盘植入的相关并发症，如胎盘早剥等。

CT对于胎盘植入的主要表现如下：- 胎盘低植入：胎盘边缘触及宫颈内口或覆盖宫颈口；- 完全植入：胎盘完全覆盖宫颈口；- 部分植入：胎盘部分覆盖宫颈口；- 胎盘边缘植入：胎盘边缘植入于宫颈壁或子宫壁。

CT可以显示胎盘植入时是否伴随子宫内出血，以及胎盘植入对子宫颈的结构变化。

4. 其他影像学表现除了超声、MRI和CT之外，还可以通过其他影像学技术评估胎盘植入的影像学表现。