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胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。
随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。
本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。
胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。
前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。
2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。
随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。
依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。
一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。
研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。
胎盘穿透性植入合并出血一例报导引言胎盘穿透性植入是指胎盘组织穿透了子宫壁进入宫颈、阴道或腹腔等处。
这种情况往往会导致妊娠并发症，包括严重的出血和胎儿死亡。
在临床工作中会遇到一些极为严重的胎盘穿透性植入合并出血的病例，这些病例需要我们及时的诊断和治疗。
现报告一例我院收治的胎盘穿透性植入合并出血的病例，以飨同仁。
病例报告患者：赵某，32岁，G5P3，现住院。
主诉：上腹部疼痛伴阴道出血2天。
现病史：患者于妊娠37周因上腹部疼痛并出血入院。
患者因胎盘植入合并出血在本院就诊。
既往史：患者自孕12周开始出血，多次住院处理，确诊为胎盘植入，但患者一直选择保守治疗。
体格检查：患者神志清楚，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，心率75次/分。
腹部平坦，无压痛，宫高约35cm，子宫松软，胎心齐，胎头位-2。
阴道检查：宫颈口紧闭，阴道内可见新鲜血。
实验室检查：Hb 80g/L，B超检查示胎儿脐带在子宫后壁壁内，娩带密集，中、下段子宫前壁及宫颈前壁有许多血容瘤表现。
诊断：胎盘穿透性植入合并出血。
治疗过程：给予红细胞悬浊液及血浆置换，输注止血药物。
患者病情稳定，手术日期3日后。
于38周行剖宫产，术中发现胎盘褶脉确实穿透宫壁达于宫颈腔，使子宫前壁形成一个血肿。
行剖宫产术中剖开宫颈、子宫前壁和膀胱，将子宫前壁半切除，分离胎盘，术后2小时行手术止血，手术耗时2小时，术中出血约1500ml。
术后病理诊断：胎盘部分穿透合并胎膜下室及子宫腔出血。
随访：术后血常规纠正至Hb 120g/L，患者术后生命体征平稳，于术后3日出院。
讨论胎盘穿透性植入是一种较为少见的孕产妇并发症，但一旦发生常会危及孕妇及胎儿的健康。
本例患者自孕12周开始出血，自诊断为胎盘植入并选择保守治疗，时常出现阴道出血，至孕37周患者因上腹部疼痛并出血入院。
术后病理证实了患者的诊断。
患者为G5P3，本例患者因胎盘穿透性植入合并出血危及生命，在38周剖宫产取出胎儿及胎盘，手术去除胎盘时出血约1500ml。
胎盘植入病理诊断标准
一、胎盘植入概述
胎盘植入是指胎盘组织在妊娠期间异常侵入子宫内膜之外的部位，通常发生在子宫壁
内膜、子宫壁肌层或子宫浆膜层。
其主要特征是异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺
组织特征的绒毛组织绕行和直接侵蚀到子宫壁内膜及其下的结缔组织。
二、胎盘植入病理诊断标准
1. 胎盘植入至子宫壁内膜时，可见胎盘组织绕行在子宫壁内膜之下，直接与子宫壁
内膜接触，未侵入子宫壁肌层的属于子宫内膜异位型胎盘植入。
2. 胎盘植入至子宫壁肌层时，可见胎盘组织穿透子宫壁内膜并沿子宫壁肌层分布，
未侵入子宫浆膜层的属于子宫壁肌层异位型胎盘植入。
3. 胎盘植入至子宫浆膜层时，可见胎盘组织侵蚀子宫浆膜层，并发现异位的羊膜、
绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特征的绒毛组织，但未侵犯到腹膜、肠壁等脏器的属于子
宫浆膜层异位型胎盘植入。
4. 胎盘植入病灶的病理切片中可见异位的羊膜、绒毛组织或具有胎盘肾上腺组织特
征的绒毛组织，其中绒毛组织内可见明显的血管样结构。
三、胎盘植入病理诊断注意事项
1. 胎盘植入病理诊断需排除其他疾病，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。
2. 胎盘植入病理诊断需与子宫内膜异位症鉴别，可通过胎盘组织与子宫内膜组织的
比较来进行判断。
3. 胎盘植入病理诊断时需注意采集标本，确保标本的完整性和充分性。
以上为胎盘植入病理诊断标准，依据此标准可以进行胎盘植入的病理诊断。
但请注意，本文仅供参考，具体诊断需根据具体情况结合临床表现和其他辅助检查结果综合判断。
胎盘植入超声诊断标准一、胎盘内血流丰富程度，有无胎盘后间隙消失。
胎盘内血流丰富程度通常通过观察胎盘内血管数量、分布以及血流速度等指标来评估。
若胎盘内血管数量增多、分布紊乱，血流速度异常加快，则可能存在胎盘植入。
同时，还需关注胎盘后间隙是否存在，若胎盘后间隙消失，则可能提示胎盘植入。
二、胎盘厚度，有无异常增厚。
正常胎盘厚度通常在1-2cm之间，若胎盘厚度超过2cm或异常增厚，则可能存在胎盘植入。
此时，需进一步观察胎盘与子宫肌层的界限是否清晰，有无突破子宫肌层。
三、胎盘与子宫肌层的界限是否清晰，有无突破子宫肌层。
正常情况下，胎盘与子宫肌层的界限清晰，且不会突破子宫肌层。
若观察到胎盘与子宫肌层的界限模糊不清，或突破子宫肌层，则可能提示胎盘植入。
四、胎盘内部回声是否均匀，有无局灶性回声异常。
正常胎盘内部回声均匀，若观察到胎盘内部回声不均匀，或存在局灶性回声异常，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查胎盘内部结构，以确定是否存在局灶性出血、钙化或纤维化等情况。
五、彩色多普勒超声检查胎盘内血流情况，观察有无异常血流信号。
彩色多普勒超声检查可以显示胎盘内血管的分布和血流情况，若观察到异常血流信号，如局部血流增多、血管分布紊乱等，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查母体循环系统是否存在异常。
六、频谱多普勒超声测量胎盘内血流速度分布，分析血流参数。
频谱多普勒超声可以测量胎盘内血流速度分布，分析血流参数如搏动指数（PI）、阻力指数（RI）等。
若观察到血流速度分布异常，或搏动指数、阻力指数等参数异常，则可能提示胎盘植入。
此时，需进一步检查胎儿循环系统是否存在异常。
七、结合孕妇病史、临床表现及相关辅助检查结果，综合分析超声图像表现，作出诊断。
在评估孕妇是否存在胎盘植入时，需结合孕妇的病史、临床表现及相关辅助检查结果进行综合分析。
若孕妇存在前置胎盘、高龄产妇、多次流产史等高危因素，或出现产后出血、子宫穿孔等临床表现，且超声图像表现异常（如上述所列各项指标异常），则可作出胎盘植入的诊断。
胎盘植入是什么意思
胎盘植入是一种并发症，这种并发症经常出现在女性怀孕早期，很多人不清楚胎盘植入是什么意思，而引起胎盘植入的原因也有很多，同时，胎盘植入的类型也有很多，和诱发原因有一定关系。
★ 1.胎盘植入
胎盘植入是指胎盘绒毛直接侵入子宫肌肉层，这是一种极危险的胎盘着床形式。
胎盘植入常发生在孕早期，是产科严重的并发症之一。
正常胎盘与子宫之间隔着子宫内膜，内膜本身可以阻止胎盘上绒毛膜细胞的入侵，但当子宫内膜受伤时，胎盘便有可能直接侵入子宫肌肉层，甚至吃出到子宫外面，称之为植入性胎盘。
★2.胎盘植入的类型：
①浅层侵入——粘连性胎盘：是绒毛直接附着于子宫肌层所致，此种胎盘可能部分能自行剥离，但部分会残留宫腔，需行人工剥离，手术较困难。
②中层侵入——植入性胎盘：绒毛侵入部分子宫肌层，植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层。
在显微镜下可看到绒毛侵入到子宫肌层。
③深层侵入——穿透性胎盘：绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常可造成子宫破裂，只能手术治疗。
★ 3.胎盘植入的原因
胎盘植入常见于子宫内膜创伤性或炎性损伤、瘢痕形成之后，所以人工流产、引产、剖宫产经产妇、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。
胎盘植入诊断标准一、胎盘植入的初步认识1.1 胎盘植入啊，这可不是个小问题。
简单来说呢，就是胎盘不正常地长到子宫肌层里头去了。
这就好比是一个不速之客，本来胎盘就该好好地待在它该在的地方，结果它却侵入到了不该去的地方。
正常情况下，胎盘和子宫壁之间是有明确界限的，可胎盘植入的时候，这个界限就乱套了。
1.2 这胎盘植入的发生率虽然不是特别高，但一旦发生了，那对产妇来说可就是个大麻烦。
就像一颗定时炸弹，随时可能引发一系列的严重后果。
二、胎盘植入的诊断依据2.1 首先得看孕妇的病史。
要是之前有剖宫产史、前置胎盘之类的情况，那发生胎盘植入的风险就大大增加了。
这就像有了前科一样，医生就得提高警惕。
比如说，一个孕妇之前做过多次剖宫产手术，那她再次怀孕的时候，医生就像热锅上的蚂蚁一样担心会出现胎盘植入的情况。
2.2 症状也是很重要的一方面。
如果孕妇老是有不明原因的阴道流血，尤其是在孕晚期，这就有点像“事出反常必有妖”。
这时候就得多想想是不是胎盘植入捣的鬼。
还有腹痛，如果腹痛比较严重而且找不到其他合理的解释，也得怀疑是不是胎盘植入在作祟。
2.3 影像学检查就像是医生的透视眼。
超声检查是很常用的方法。
如果超声看到胎盘和子宫肌层之间的界限不清，胎盘里面有很多不规则的血窦，就像看到了一团乱麻一样，那胎盘植入的可能性就很大。
磁共振成像（MRI）也能帮忙，它能更清楚地显示胎盘和子宫肌层的关系，就像是给子宫做了个全方位的扫描，让那些隐藏的问题无处遁形。
三、诊断中的注意事项3.1 医生可不能只看一方面就下结论。
就像盲人摸象一样，只摸到一部分就说这是个什么东西肯定不行。
得把病史、症状还有各种检查结果综合起来考虑。
有时候可能看起来像胎盘植入，但实际上可能是其他的问题。
3.2 在诊断胎盘植入的时候，医生的经验也很关键。
有经验的医生就像老中医一样，能从各种细微的地方发现问题。
他们见过的病例多了，就更能准确地判断是不是胎盘植入。
所以啊，对于一些比较复杂的情况，多找几个有经验的医生来会诊，就像三个臭皮匠赛过诸葛亮一样，这样才能提高诊断的准确性，从而更好地保障产妇的健康。
