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植入性胎盘的诊断及处理发表时间：2009-06-17T13:56:08.467Z 来源：《中外健康文摘》2008年10月第20期供稿作者：李茁[导读] 目的早期诊断植入性胎盘，减少因产后出血而导致产妇死亡的机率。
植入性胎盘的诊断及处理李茁 (五常市人民医院黑龙江五常 150200) 【中图分类号】R714.56 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2008)20-0031-02 【摘要】目的早期诊断植入性胎盘，减少因产后出血而导致产妇死亡的机率。
诊断方法多种实验室检查手段，母血清甲胎蛋白，彩色超声多普勒, 磁共振图象和病理学诊断。
治疗一般处理，化疗，米菲司酮保守治疗，宫腔填塞，盆腔血管结扎，宫腔镜术，髂内动脉或子宫动脉栓塞术，子宫全切、次全切除术等。
结论对植入性胎盘进行早期诊断，早期处理，减少植入性胎盘引起的产妇的死亡率和并发症。
【关键词】植入性胎盘植入性胎盘是胎盘绒毛穿透入子宫壁肌层，可分为部分性植入胎盘和完全性植入胎盘。
部分性植入胎盘表现为胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。
完全性植入胎盘因胎盘未剥离而无出血。
植入性胎盘是引起产后出血的一种较少见的病因。
发生率较低，但若处理不当可导致产妇死亡。
近年来，植入性胎盘有上升的趋势。
随着医疗技术手段的提高，加强孕产期的检查，使该病产前检出率大大提高，初次检出的孕周也有所提前，并且治疗方法的进步，可以避免切除子宫，减少了可能对孕产妇造成的身心的创伤。
1 病因常见病因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫粘膜、原发性蜕膜发育不良、剖宫产史、子宫发育不良等。
植入性胎盘的危险因素为前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产及孕妇年龄≥35岁。
强调前置胎盘是重要的危险因素。
有多次宫腔干预史，如剖宫产、刮宫或子宫手术史，如子宫肌瘤剔除术史等，其发病率大大提高。
2 临床表现严重的出血、子宫穿孔、继发感染是本病的三大特点。
产后胎盘剥离延迟、子宫收缩欠佳是其主要症状。
剖宫产术后自然流产胎盘部分植入保守治疗成功一例
刘金莲
【期刊名称】《医学信息：下旬刊》
【年(卷),期】2010(023)007
【摘要】1病例报告患者34岁，已婚，孕4产1，孕四个月，自然流产刮宫后5天，B超提示胎盘植入，于2009年10月10日入院。
末次月经2009年6月12日，宫内孕16＋6周，5天前出现腹痛，自然流产后未见胎盘娩出，阴道出血，来院行清宫术，术中清除部分胎盘、胎膜组织约50g。
术后口服抗生素（阿莫仙0．5日／3次），预防感染，促宫缩药物（益母草软胶囊2粒日3次），现阴道出血不多，无腹痛，不发热。
【总页数】1页(P155-155)
【作者】刘金莲
【作者单位】河北省宽城满族自治县医院,067600
【正文语种】中文
【中图分类】R714.46
【相关文献】
1.剖宫产术后切口部位胎盘植入介入治疗成功一例 [J], 王慧英;于莎莎
2.中孕引产部分性胎盘植入保守治疗成功1例 [J], 赵晓红
3.中央性前置胎盘并发部分胎盘植入保留子宫一例报告 [J], 闫木菊;王香兰
4.剖宫产术后自然流产胎盘部分植入保守治疗成功一例 [J], 刘金莲
5.完全性胎盘植入保守治疗成功一例 [J], 李梅;邢玲玲;赵春艳
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胎盘植入是什么原因文章目录*一、胎盘植入是什么原因*二、胎盘植入如何预防*三、胎盘植入如何治疗胎盘植入是什么原因胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层,发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。
胎盘植入是产科严重的并发症之一。
人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。
对有高危因素的产妇,产前彩超筛查胎盘植入是必要的。
胎盘植入是妊娠的严重并发症之一,诊断有一定难度,对具有高危因素者可以借助B超,AFP等检查提高诊断率。
胎盘植入如何预防如阴道分娩部分胎盘植入,无法取出,产后出血多,可行开腹探查,行胎盘植入部分切除或切开子宫直视下取出胎盘,局部肌层受损部位行缝扎修补。
如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离,局部缝扎止胎盘植入血标本分析血。
如效果不好则可行宫腔填纱,压迫止血,48~72小时取出纱条,如不出血则保守成功。
如阴道分娩部分胎盘植入,残留,阴道出血,需保守治疗时也可行经阴道宫腔填纱,并用MTX治疗48~72小时取出纱条,B超复查残留部分之血运情况及随诊血HCG,如血运减少或停止,胎盘有可能自动排出,也可刮宫取出残留之胎盘。
但如阴道出血多,或MTX治疗后血HCG不下降,则仍有手术之可能。
如为完全性植入性胎盘,无阴道出血也可行MTX或天花粉保守治疗,随诊血HCG变化。
但如有感染或出血则需手术行子宫切除术。
子宫次全或全切除:植入性胎盘经上述保守处理,出血仍无法止住则需行次全或子宫全切除术。
如为穿透性胎盘则需子宫切除。
如有再生育要求则视穿透部位,行保守手术后再次妊娠破裂的危险度决定能否行局部切除术。
甲氨蝶啶是用来治疗滋养层细胞肿瘤的药物,可以破坏滋养层组织,减少胎盘血供,因此目前也用来处理异位妊娠、腹腔妊娠胎盘残留和植入胎盘。
可采取口服、肌肉注射或静脉注射给药方法,因用药量小,时间短,一般无副作用,可观察血常规变化。
胎盘植入如何治疗预防胎盘植入的发生是降低孕产妇和围产儿死亡率的重要措施。
2008年01月第3卷第2期中国医疗前沿China H ealthcare InnovationJanuary ,2008Vol ,3No .2作者简介杨雯(6),女,主治医师,山东省汶上县人民医院。
保守治疗胎盘植入23例临床分析杨雯(汶上县人民医院妇产科,山东济宁272501)[摘要]目的探讨胎盘植入的相关因素、诊断、治疗情况。
方法对我院收治的23例胎盘植入患者进行临床分析。
结果2例子宫切除,17例局部缝合止血,4例药物保守治疗,无产妇死亡。
结论胎盘植入与不良生育史,胎盘位置异常,子宫内膜病变密切相关。
产前诊断胎盘植入是改善其预后的关键。
对非急症、有生育要求的患者可行保守治疗[4]。
[关键词]胎盘植入保守治疗[中图分类号]R 714.46+2[文献标识码]B胎盘植入是产科少见而危重的并发症,发病率9.5/10万,由于产前缺乏典型的临床表现和体征及实验室检测,产前很难诊断。
其临床表现为胎儿娩出后胎盘不剥离或部分剥离,或孕期自发性子宫穿孔,发生致命性大出血,多需子宫切除才能控制出血,处理不及时可导致弥散性血管内凝血(DIC),危及患者生命。
由于大部分胎盘植入患者为年轻初产妇,子宫切除对患者身心健康及内分泌系统将产生诸多不良影响,患者及家属常常难以接受,甚至由此引发医疗纠纷。
我们对于出血不十分严重者,在输血及密切监测下行保守治疗,取得了良好的临床效果。
现报告如下。
1临床资料1.1一般资料:2001年4月至2006年4月,我院分娩产妇共5868例,其中胎盘植入23例,年龄20～38岁,平均年龄30.2岁;初产妇18例,经产妇21例。
23例中有前置胎盘4例。
剖宫产史合并前置胎盘3例,子宫肌瘤5例,本次妊娠前有3次以上人流史8例,2次人流史12例,1次人流史3例;23例病人中部分植入19例,完全植入4例,均经术后病理检查证实。
1.2临床表现:23例病例中,20例产前无症状,3例有孕期出血,产前均未确诊胎盘植入,20例剖宫产术中胎盘剥离不全,粘连重,检查有缺损,发现胎盘附宫壁紧,疑为粘连性胎盘,3例胎儿娩出,胎盘不下,徒手剥离发现胎盘与子宫壁间无间隙,粘连成一体,诊断为完全植入性胎盘。
胎盘植入1例报告关键词胎盘植入产后出血保守治疗病历资料患者，32岁，G4P0，以“停经37+4周，胎动17周，阴道流液2.5小时”为主诉入院。
患者平素月經周期规律，末次月经2011年3月5日，停经5个月自觉胎动，活跃至今。
孕期无腹痛及阴道流血，孕晚期无头迷及眼花，双下肢无浮肿。
于2011年11月25日晨1点无诱因阴道流清亮液体，多量，伴轻微下腹最痛来诊。
患者无保胎病史，人工流产3次。
入院查体：体温35.7℃，脉搏78次/分，血压140/85mmHg，呼吸19次/分。
无贫血貌，心肺查体无特殊。
宫高38cm，腹围108cm，子宫兴奋阳性，儿头下方，未入盆，骨盆外测量未见异常。
胎心140次/分。
宫颈未消，宫口未开，阴道可见清亮羊水外溢。
辅助检查：彩超示：38周孕单活胎，AFI 11cm。
血常规，凝血四项，肝功，C反应蛋白均正常。
入院拟诊：①G4P0，G37周+4LOT先兆临产；②胎膜早破。
入院后给予监护待产，当天上午应家属强烈要求而行剖宫产术。
术中胎儿娩出后，常规给予宫缩剂，等待胎盘未能自娩，故行手取胎盘，取出胎盘后见子宫下段后壁上方大小约4cm×5cm面积有胎盘植入且有活动性出血，量较多，遂行植入部位可吸收线8字缝合2针，缩宫素20U静滴，欣母沛250μg宫壁肌注，出血不能控制。
紧急行可吸收线缝扎子宫动脉上行支，宫腔填塞连接纱布，观察出血减少，子宫收缩良好后常规关腹，术中出血约1200ml。
术后抗炎及促进子宫收缩治疗，输血800ml。
24小时后取出阴道填塞纱布，子宫收缩良好，术后5天，刀口甲级愈合，顺利出院。
讨论胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植。
根据植入肌层的深度分为植入肌层表层、植入肌层深部以及穿透全肌层；按植入面积可分为部分性和完全性，病理学检查只能在产后确诊胎盘植入。
人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是胎盘植入的高危因素。
植入性胎盘的保守治疗
目的总结和探讨胎盘植入的保守治疗方法。
方法对2007年1月～2010年1月笔者所在医院住院植入性胎盘11例病例的临床资料进行回顾性分析及参考文献。
结果在抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理基础上加用甲氨碟呤肌注治疗，疗程明显缩短，总有效率100%。
结论当胎盘植入并发致命性大出血
时需行子宫切除,对部分非急症且有生育要求的患者可行保守治疗。
标签：植入性胎盘；甲氨蝶呤；保守治疗
植入性胎盘是产科少见但严重的并发症，多以手术切除子宫。
随着医疗技术的发展及患者对生活质量要求的提高，植入性胎盘的保守治疗也在探索和发展之中，并取得了较好的临床效果。
2007年1月～2010年1月对笔者所在医院收治的11例胎盘植入的患者采用两种不同的药物保守治疗方法，现将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料2009年1月～2010年1月，笔者所在医院住院分娩总数1780例，其中植入性胎盘13例，发病率为0.73%，在13例中，年龄21～32岁，孕次3～5次，患者均有人工流产或药物流产史，其中中期引产3例，剖宫产7例（剔除其中2例因大出血行子宫全切术者），自然分娩3例。
收治的11例患者经处理后生命体征平稳，无明显活动性出血或出血不多，肝肾功能正常。
随机分成观察组6例和对照组5例，两组患者在年龄、临床症状及病情程度方面无明显差异，具有可比性。
1.2 诊断标准病理检查是诊断植入性胎盘的标准［1］。
根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将植入性胎盘分为3类：粘连性胎盘（绒毛附着于子宫肌层）、植入性胎盘（绒毛侵入子宫肌层）、穿透性胎盘（绒毛穿透子宫肌层达到浆膜面）。
三维B超有较高的分辨率，声像特征为胎盘中出现多个湍急的血窦，胎盘与宫壁之间边界不清，肌层存在丰富的信号［2］。
1.3 治疗方案对照组给予抗感染、促宫缩、清宫及口服生化汤处理，观察组在此基础上给予肌肉注射MTX治疗。
具体方法：甲氨蝶呤MTX：1 mg/（kg·d），肌肉注射，第1、3、5、7日；四氢叶酸（ＣＦ）：0.1 mg/（kg·d），肌肉注射，第2、4、6、8日（24 h后用）。
疗程间隔2周。
1.4 疗效监测（1）监测阴道流血和排出物情况。
（2）监测血β-hCG下降程
度，了解植入胎盘滋养细胞活性。
（3）彩超监测植入胎盘大小、血流变化情况。
1.5 疗效判断（1）有效：胎盘组织排出，β-hCG正常，阴道流血停止，彩超检查未见胎盘或完全钙化。
（2）无效:阴道流血增加,β-hCG不降，B超检查无变化。
1.6 统计学方法采用卡方检验及t检验，P≤0.05为有统计学意义。
2 结果
治疗组加用甲氨碟呤肌注，疗程明显缩短，总有效率100%，明显高于对照组（60%），差异具有统计学意义（P≤0.05）,见表1。
且无一例在治疗过程中失败或改为手术治疗，未发现不良反应及肝肾功能损害，而对照组却有一例在清宫过程中出现大量出血伴休克而立即行子宫次全切除术。
另一例在清宫过程中出现出血多，组织粘连紧而立即停止手术。
改用甲氨碟呤肌肉注射，一疗程后阴道出血停止，血β-hCG检查正常，一个月后彩超复查子宫正常，随诊三个月一直无
阴道流血。
所有病例无一产妇死亡。
3 讨论
3.1 植入性胎盘的病因及相关因素：前置胎盘、剖宫产史、刮宫史、多产史、孕妇年龄>35岁、子宫发育不良［3］，本次研究中11例患者均有人工流产史,植入性胎盘中既往人工流产的比率较高。
多次人工流产、多次分娩、剖宫产会不同程度地损伤子宫内膜及子宫肌层，或并发子宫内膜感染，导致子宫内膜血供减少，子宫肌层纤维结缔组织增生，再次妊娠时底蜕膜发育不良及部分或完全缺失，为了胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大延伸至子宫下段，形成前置胎盘；胎盘向子宫纵深发展，侵入子宫肌层，导致植入性胎盘的发生。
植入率随人工流产、剖宫产次数增加而增加。
分娩时前置胎盘剥离困难，胎盘剥离面广泛渗血，或子宫下段肌层菲薄，缺乏平滑肌收缩使胎盘种植部位的血窦大量出血，导致失血性休克和DIC发生，严重者可致产妇死亡，不适宜保守治疗。
完全性植入胎盘患者由于无阴道流血，給保守治疗提供了条件。
因胎盘娩出后子宫收缩，血窦闭合，子宫胎盘间血循环中断，滞留宫腔内的胎盘组织失去血液供应，经过药物协同作用逐渐变性、萎缩及坏死脱落。
而植入到子宫肌层的胎盘组织变性后逐渐被分解吸收，子宫逐渐复旧［4］。
3.2 应用MTX有助于植入胎盘的吸收，MTX是一种叶酸拮抗剂，对滋养细胞高度敏感，其作用机理是通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生化活性的四氢叶酸，抑制嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA、RNA 及蛋白质和胎盘滋养细胞分裂，抑制细胞繁殖，引起滋养细胞变性、坏死及脱落。
3.3 根据发病因素，植入性胎盘的预防措施如下：（1）加强计划生育宣教，
少生优生，适龄生育，防止多孕、多产及多次宫腔操作，减少子宫内膜损伤；（2）掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，采用陪伴式分娩法，减轻孕妇在分娩过程中的压力和疼痛；（3）提高技术水平,避免医源性子宫内膜损伤，预防生殖器感染；（4）
避免粗暴子宫内操作，积极治疗妊娠合并症。
参考文献
［1］曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999：427.
［2］杨秋红,李娟,宋敏,等.前置胎盘合并胎盘植入18例临床分析.中国妇幼保健,2008,23(20):2802-2803.
［3］应豪,阮晟鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展.实用妇产科杂志,2007,23（6）：335.
［4］许彬.米非司酮加MTX用于异位妊娠非手术治疗临床观察.2002全国妇产科急症手术治疗学术研讨会论文集.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
