环境和健康安全调查问卷

有关生态环境的调查问卷
1. 您的性别
女生男生
2. 您的年级
大一大二大三大四
3. 您对环境是否关注
很关注不关注一般
4. 世界环境日是哪一天
4月7日5月25日6月5日6月28日
5. 您对周围的生态环境满意吗？
不满意满意还好
6. 对于破坏环境的人，你会怎么做？
不理会上前制止，好意提醒蔑视他
7. 如果有生态环境保护的志愿活动，你愿意参与吗？
非常愿意不愿意如果有空就参与
8. 平时扔垃圾会进行垃圾分类吗？
不会会
9. 您所处的环境有哪些环境问题？
雾霾酸雨污染水污染严重水土流失白色污染严重滥砍滥伐
10. 请问您认为居住地的这些污染是由什么造成的？
人为破坏工业过度开发无意识的行为其他
11. 请问您有采取措施来减少居住地的污染吗？比如有哪些？
有，呼吁人们保护环境有，从我做起，从小事做起没有
12. 在环境教育方式上，你认为最有效的是？
组织学生参加有关环保的公益广告阅读环境保护方面的书籍在课堂讲学中穿插环境方面的知识系统讲授
13. 你的环保知识是通过哪种途径获得的？
课堂电视、广播、报纸等网络讲座图书报纸、宣传栏等其他。

尊敬的同学：您好！为了更好地了解我校学生的健康状况，提升校园健康服务水平，特开展本次健康现象调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进工作，营造一个健康、和谐的校园环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）15-17岁（2）18-20岁（3）21-23岁3. 年级：（1）大一（2）大二（3）大三（4）大四4. 学院：_________________________二、生活习惯5. 您的睡眠状况如何？（1）每晚都能保证7-8小时睡眠（2）每晚睡眠时间不足6小时（3）睡眠质量不佳，易醒或难以入睡6. 您的饮食习惯如何？（1）饮食均衡，营养搭配合理（2）偏食或挑食，营养摄入不均衡（3）饮食习惯不良，暴饮暴食或过度节食7. 您每天进行体育锻炼的时间是多少？（1）每天1小时以上（2）每周3-5次，每次30分钟以上（3）每周锻炼次数较少，每次时间较短（4）几乎不锻炼8. 您是否经常参加户外活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加三、健康状况9. 您是否患有以下疾病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）哮喘（5）抑郁症（6）其他疾病（请注明）：_________________________10. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）长时间使用电子产品（5）其他不良习惯（请注明）：_________________________ 11. 您对自身健康状况的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意四、校园健康服务需求12. 您认为我校提供的健康教育服务是否满足您的需求？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意13. 您希望我校在哪些方面加强健康教育服务？（1）健康知识普及（2）心理健康教育（3）疾病预防与控制（4）健康教育宣传（5）其他方面（请注明）：_________________________14. 您认为我校在校园环境卫生方面做得如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好15. 您对校园食堂的食品安全和卫生状况满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您身体健康，学业有成！问卷填写完毕后，请将问卷交至所在学院或班级指定的收集点。

关于校园环境的问卷调查校园环境是学生学习和生活的重要环境之一，影响着学生的身心健康和学习成绩。

为了了解学生对校园环境的看法和需求，我们进行了一项关于校园环境的问卷调查。

通过这次问卷调查，我们得出了一些有益的结论，下面将详细介绍。

一、校园环境的清洁程度1.1 学生对校园环境的清洁程度的满意度调查结果显示，大部分学生对校园环境的清洁程度感到满意，认为学校保洁工作做得不错。

1.2 学生对校园环境存在的问题然而，也有部分学生认为校园环境存在一些问题，比如垃圾桶不够、卫生间卫生状况不佳等。

1.3 学生对改善校园环境的建议为了改善校园环境，学生提出了一些建议，比如增加垃圾桶数量、加强卫生间的清洁等。

二、校园绿化和景观2.1 学生对校园绿化和景观的评价大部分学生对学校的绿化和景观给予了积极评价，认为校园环境优美。

2.2 学生对校园绿化存在的问题但也有学生指出，校园绿化存在一些问题，比如绿化植物缺乏多样性、景观设计单一等。

2.3 学生对改善校园绿化和景观的建议为了改善校园绿化和景观，学生建议增加植物种类、改善景观设计等。

三、校园安全和秩序3.1 学生对校园安全和秩序的感受大部分学生认为学校的安全和秩序良好，感到安全和舒适。

3.2 学生对校园安全存在的问题但也有学生指出，校园安全存在一些问题，比如夜间照明不足、校园巡逻不够等。

3.3 学生对改善校园安全和秩序的建议为了改善校园安全和秩序，学生建议增加夜间照明设施、加强校园巡逻等。

四、校园设施和服务4.1 学生对校园设施和服务的满意度大部分学生对学校的设施和服务感到满意，认为学校提供了良好的学习和生活条件。

4.2 学生对校园设施和服务存在的问题但也有学生指出，校园设施和服务存在一些问题，比如食堂饭菜质量不稳定、图书馆座位不足等。

4.3 学生对改善校园设施和服务的建议为了改善校园设施和服务，学生建议提升食堂食品质量、增加图书馆座位数量等。

五、学生参与校园环境建设的意愿5.1 学生是否愿意参与校园环境建设调查结果显示，大部分学生表示愿意参与校园环境建设，为创造更好的学习和生活环境贡献自己的力量。

学生家庭环境对心理健康的影响问卷调查
表
感谢您参加此份关于学生家庭环境对心理健康影响的问卷调查。

请在以下问题中选择最适合您的答案。

1. 您的性别是？
- [ ] 男
- [ ] 女
- [ ] 其他
2. 您的年龄是？
- [ ] 18岁以下
- [ ] 18-25岁
- [ ] 26-35岁
- [ ] 36岁及以上
3. 您所居住的地区是？
[请在此列举您所居住的地区]
4. 您的家庭成员数量是？
- [ ] 1人
- [ ] 2人
- [ ] 3人
- [ ] 4人
- [ ] 5人及以上
5. 您的家庭关系是否和谐？
- [ ] 是
- [ ] 否
6. 您认为您的家庭环境对您的心理健康产生了哪些影响？（请选择所有适用的选项）
- [ ] 支持和鼓励我
- [ ] 给我足够的私人空间
- [ ] 提供积极的情感支持
- [ ] 给予我自由表达自己的观点和感受的机会
- [ ] 给我安全感和稳定感
- [ ] 没有对我的心理健康产生影响
7. 您认为您的家庭环境对您的心理健康是否产生了压力？请简要说明原因。

8. 您的家庭环境中是否存在以下问题？（请选择所有适用的选项）
- [ ] 家庭暴力
- [ ] 家庭成员之间的冲突
- [ ] 家庭成员的心理健康问题
- [ ] 经济困难
- [ ] 其他问题，请简要说明原因。

9. 您认为改善家庭环境对您的心理健康有何帮助？请简要说明您的观点。

非常感谢您耐心回答以上问题。

您的意见对我们的调查非常重要。

供应商职业安全卫生调查表
表格编号：EHR-CG-01尊重的合作伙伴：
我们公司为实行在本公司的安全卫生方针中“遵遵法规保护健康确保安全全员参与预防为主连续改进”许诺，也为了增进我们供应链上的各供应商更加关注职业安全卫生，以完善我们公司的OHS管理体系。

请仔细填写下面资料，并于一周内返回本公司。

若今后贵司规模扩大，有新设备购入及新厂房建筑等情形时，请及时通知我司以便作进一歩交流。

1.贵司通过了OHS18001职业健康安全部系认证吗？
囗是囗否
若是，请提供证书复印件，2～8问题可不作回答。

若否，请说明何时将进行认证并连续回答2～8问题：
2.贵公司的有给员工身体伤害构成潜伏危险的设备吗?
囗有囗无囗不渉及
3.贵公司的工业废气排放会影响到职工的身体健康吗？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。

4.贵公司的工业废弃如柴油发电机烟气、锅炉烟气等是否达标排放？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附有资格机构的监测报告。

5.贵公司的车间内噪声是否到员工的听觉造成伤害？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。

6.贵公司有粉尘对员工身体造成伤害吗?
囗有囗无囗不知道
7.贵公司对女职工有无相关保护措施？
囗有囗无囗不渉及
若有，请提供收集和处理方法的文件的名称和编号：
8.贵公司对未成年工有无相关保护措施？
囗是囗否囗自己合法処理
若是，请提供相关文件。

请照实填写以上数据，必要时，我司将派人进行现场监察。

广东××科技有限公司。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解公众对安全环保的认知和态度，以及日常生活中的环保行为，我们特设计此调查问卷。

本问卷采取匿名制，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？- 男- 女- 其他2. 您的年龄段是？- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 您所在的居住地是？- 城市居民- 乡镇居民- 农村居民二、安全意识与行为4. 您是否了解以下安全知识？- 消防安全- 食品安全- 交通安全- 网络安全- 环境安全- - 了解- - 不了解5. 您在日常生活中是否会采取以下安全措施？ - 使用符合安全标准的产品- 定期检查家庭电器设备- 遵守交通规则- 使用安全防护用品- - 经常- - 偶尔- - 从不6. 您是否参加过安全知识培训或教育活动？ - 是- 否三、环保意识与行为7. 您是否了解以下环保知识？- 节能减排- 垃圾分类- 绿色出行- 水资源保护- - 了解- - 不了解8. 您在日常生活中是否会采取以下环保措施？ - 节约用水用电- 使用环保袋代替塑料袋- 分类投放垃圾- 选择公共交通出行- - 经常- - 偶尔- - 从不9. 您是否关注过以下环保问题？- 气候变化- 空气污染- 水污染- 土壤污染- - 关注- - 不关注10. 您认为以下哪些环保措施最重要？- 政府加强监管- 企业承担社会责任- 公众参与环保- - 政府加强监管- - 企业承担社会责任- - 公众参与环保四、意见和建议11. 您对提高公众安全环保意识有哪些建议？12. 您认为在推广环保理念方面，哪些方式最有效？13. 您希望政府和社会在哪些方面加大投入，以改善环境质量？感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我国安全环保事业的发展起到积极的推动作用。

【问卷结束】注意：- 本问卷仅供参考，具体问题可根据实际情况进行调整。

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我园环境现状，优化幼儿园环境创设，提升幼儿的身心发展水平，我们特开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提高幼儿园整体环境质量具有重要意义。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，认真填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子所在的班级：（）A. 小班B. 中班C. 大班2. 您的孩子姓名：（）二、幼儿园环境现状1. 您认为我园的教室环境布置是否美观、温馨？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意2. 您认为我园的教室环境是否有利于幼儿的学习和成长？（）A. 非常有利于B. 有利于C. 一般D. 不利于3. 您认为我园的教室环境是否能够激发幼儿的想象力和创造力？（）A. 非常能够B. 能够C. 一般D. 不能4. 您认为我园的教室环境是否有利于幼儿的身心健康？（）A. 非常有利于B. 有利于C. 一般D. 不利于5. 您认为我园的教室环境是否具备良好的通风、采光条件？（）A. 非常好B. 好C. 一般D. 差三、幼儿园户外环境1. 您认为我园的户外环境是否安全、整洁？（）A. 非常安全、整洁B. 安全、整洁C. 一般D. 不安全、不整洁2. 您认为我园的户外活动设施是否充足、适用？（）A. 非常充足、适用B. 充足、适用C. 一般D. 不充足、不适用3. 您认为我园的户外绿化环境是否优美、舒适？（）A. 非常优美、舒适B. 优美、舒适C. 一般D. 不优美、不舒适四、幼儿园其他环境1. 您认为我园的食堂环境是否卫生、安全？（）A. 非常卫生、安全B. 卫生、安全C. 一般D. 不卫生、不安全2. 您认为我园的卫生间环境是否卫生、舒适？（）A. 非常卫生、舒适B. 卫生、舒适C. 一般D. 不卫生、不舒适3. 您认为我园的宿舍环境是否整洁、舒适？（）A. 非常整洁、舒适B. 整洁、舒适C. 一般D. 不整洁、不舒适五、其他建议请您在此处提出对我园环境创设的其他建议或意见：（）感谢您参与本次问卷调查，祝您生活愉快！幼儿园环境创设调查问卷组日期：____年____月____日。

附件一ID CODE:W0148-0014-01-A环境和健康安全调查问卷Environment ﹑Health and Safety Questrionnaire此问卷为呈杰对相关方相关综合信息调查的一部分，目的在于了解贵公司相关环境及职业健康安全信息。

以促进双方对环境健康和安全信息的沟通交流，达成更好的企业社会责任，建立良好的企业形象。

请给予配合，谢谢!The questionnaire is a part of basic information investigation to ChengJie’s partners. The major purpose is to understand the system at Delta’s partners’ side regarding environment management and occupational health and safety management, to promote the communication on EHS with each other, to implement the social responsibility, and to build good corporate reputation.1.公司基本信息General Information:1.1公司名称Company Name:1.2公司地址Company Address:1.3电话号码Telephone Number:1.4传真号码Fax Number:1.5主要联系人姓名及职称Primary Contact Name and Position姓名Nam e：职称Positio n：1.6贵公司总占地面积(平方米) The Total Site Area(sq. meter): m21.7贵公司为中达供应的产品或服务的名称The Product or Service provided for Delta1.8请描述贵公司附近的状况(如是否为居住区、商业区等及其分布位置) Pleasedescribe the status /environment nearby the company (such as if it’s residential area, commercial area and its location)2.环境管理Environment Management2.1贵公司是否有专职的环境管理人员? Is an environment manager assigned in yourcompany?是Yes，如果“是”, 请提供以下联系数据If “Yes”, please provide the following information:姓名Name:电子邮箱地址E-mail:联系电话Telephone: 传真号码Fax:否No2.2贵公司是否取得下列环境许可或意见书?Does your company have the operating ermits or consents listed below?1) 环境影响评价报告Environmental Impact Assessment 是Yes 否No2) 环保设施竣工验收意见书(三同时) Environmental Protection Acceptance Approval(3 Synchronies) 是Yes 否No2.3大气污染物排放Air Emissions2.3.1请描述贵公司排放的大气污染物及其排放源？Please describe the air pollutantsand the source of releas e？2.3.2 贵公司是否定期进行大气污染物的环境监测？Is there any routine monitoringof air pollution taken in your company?是Yes 否No如果“是”，请提供如下数据If “Yes”, please provide the following information.2.3.2.1负责大气污染物监测的机构名称Name of the dept/institution who monitor2.3.2.2监测项目及其监测结果the items and results of monitorin g：(1)监测结果如未达到国家排放标准，贵公司是否取得污染物排放许可证？Doesyour company have the Pollutant Discharge Permits if the monitoring results isnot within the national allowable air emission standards 是Yes 否No(2)如果“否”，贵公司是否有计划在近几年内进行大气污染物的监测？If “No”,is your company planning to monitor the air pollution in the coming years?是Yes 否No2.3.3贵公司是否进行大气污染物处理净化工程？Is there any air emission controldevices been applied to sanitize the air emission sources?是Yes 否No 如果“是”，请简要描述If “Yes”, please simply describe2.4 废水排放Waste Water Discharge2.4.1请描述贵公司排放的废水类型(如工业废水、生活废水或其他)？Please describethe type of waste water generated in your company (such as process wastewater, sewage or others)2.4.2 贵公司是否定期对排放的废水进行监测？Is there any routine monitoring beentaken?是Yes 否No2.4.2.1如果“是” 请提供如下数据If “Yes”, please provide the followinginformation(1)负责废水监测的机构名称Name of the dept/institution who-monitoring :(2)监测项目及其监测结果The monitoring items and results:监测结果如未达到国家排放标准，贵公司是否取得污染物排放许可证？Does your company have Pollutant Discharge Permits if the monitoringresults is not within the national allowable wastewater discharge standard s？是Yes 否No2.4.2.2如果“否”，贵公司是否有计划在近几年内进行废水的监测？If “No”, isyour company planning to undertake waste water monitoring in the comingyears?是Yes 否No2.4.3 贵公司是否进行了污水处理工程Does your company apply the wastewaterclean devices? 是Yes 否No如果“是”，请简要描述If “Yes”, please simply describe2.5 噪音污染Noise Pollution2.5.1 贵公司是否对厂界噪音进行定期监测？In the facility, is there any routineboundary noise monitoring been carried out? 是Yes 否No2.5.1.1如果“是”，请提供如下数据If “Yes”, please provide the followinginformation(1)负责噪音监测的机构名称Name of the dept/institution who-monitoring :(2)监测结果monitoring results:监测结果如未达到国家标准，贵公司是否取得污染物排放许可证？Does yourcompany have the Pollutant Discharge Permits if the results is not within thenational allowable noise pollution standards 是Yes 否No2.5.1.2如果“否”，贵公司是否有计划在近几年内进行噪音的监测？If “No”, is yourcompany planning to monitor noise in the coming years? 是Yes 否No 2.6 固体废弃物管理Wastes Treatment2.6.1 贵公司是否制定废弃物管理控制作业指导或计划?Does your company have awaste control plan? 是Yes 否No2.6.2 贵公司是否采取措施来减少废弃物的产生?Does your company take anyprocedure to minimize waste? 是Yes 否No2.6.2.1如果“是”，请简要描述If “Yes”, please simply describ e：2.6.3 贵公司是否产生危险废弃物?Does the company produce the hazardous waste?是Yes 否No如果“是”，请简要描述废弃物的种类If “Yes”, please simply describe the type of wastes2.6.4 废弃物是在公司内处理还是在公司外处理?Is the waste disposed onsite oroffsite? 公司内Onsite 公司外Offsite2.6.4.1如果是在公司内If “onsite”(1)请简要说明公司内部处理的废弃物种类及处理设备的名称Please simplydescribe the type of waste been disposed onsite and relevant disposaldevices/equipment.(2)废弃物处理设备是否取得相应的运行许可证明? Does the disposal deviceshave the relevant operating permits? 是Yes 否No(3)公司是否接受处理来源于公司外的废弃物? Does the company accept anddispose the wastes for other party? 是Yes 否No2.6.4.2如果是在公司外If “offsite”(1)请简要说明处理的废弃物的种类及其相应的废弃物处理厂商？Please simplydescribe the type of wastes and the relevant disposal contractor s？(2)废弃物处理厂商是否取得相应的营运资格? Does the wastesdisposalcontractors have relevant permits or certification? 是Yes 否No如果“是”，请提供其复印件。