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职业健康安全环境记录表格大全

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项目环境和职业健康安全监测记录表

项目环境和职业健康安全监测记录表
伤害身体
□是□否
□有□无
施工现场有其他大型施工设备影响测量作业
砸伤、撞伤等人身伤害□是ຫໍສະໝຸດ 否□有□无高空作业
跌落
□是□否
□有□无
深度超过2米的基坑作业
跌落
□是□否
□有□无
使用喷漆瓶，遇到明火可能引起爆炸
爆炸、火灾
□是□否
□有□无
森林、高山、陡崖、悬崖等地形作业
坠落、碰伤等
□是□否
□有□无
沼泽、河流、及水深超1米池塘、沟渠等地形作业
□是□否
□有□无
冬季作业，气温0度以下
冻伤
□是□否
□有□无
冬季雨雪天气，地面结冰打滑
跌伤
□是□否
□有□无
不正确使用测量仪器作业
人身伤害
□是□否
□有□无
夜间作业
损伤视力、潜在事故
□是□否
□有□无
无人机作业
飞机跌落伤人等潜在事故
□是□否
□有□无
交通道路上作业
交通事故
□是□否
□有□无
作业场所为建筑施工工地时，场地内存在危险物品
记录人： 项目负责人： 时间： 年 月 日
溺水等人身伤害
□是□否
□有□无
管道测量作业
电击、中毒、烫伤、坠落等人身伤害
□是□否
□有□无
作业时仪器保管不当
仪器丢失、损坏
□是□否
□是□无
地下防空洞未通风
缺氧等人身伤害
□是□否
□有□无
重要环境因素
是否有踩踏青苗、损坏树木等情况发生？□是 □否
使用喷漆瓶后，是否按规定回收处理？□是 □否
是否有损坏文物古迹等现象发生？□是 □否

职业健康安全环境记录表格大全

职业健康安全环境记录表格大全
用火、用电是否符合规定
焊接
劳保用品
气瓶钢距离
电气线路
安全
结论/整改项目
检查人：
检查频度： 每月一次
事故调查报告
No：
发生时间
发生地点
伤害人数
事故类别
□特别重大 □ 重大 □ 死亡 □重伤 □ 轻伤
事故状况描述：
发生部门负责人：
临时应对措施:
措施采取人：
发生原因调查：
调查人员：
事故处理情况及结果：
制定： 审批：
No：
序号
日期
品名
数量
收件人
备注
编制：批准：
消防器材检查记表No：
序号
器材编号
器材状况
序号
器材编号
器材状况
备注
下次检查日期： (检查频率：1次/3个月)
编制：批准：
化学品/油品清单
No：
序号
化学品/油品
名 称
化学品/油品
代 号
化学/物理特性
使用部门
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
编制：批准：
化学品/油品管理检查表
采取3班制（8小时）工作
驾驶员疲劳使机车追尾
信号灯或环境质量因数
机车追尾或脱轨
15
施工用电
无证人员从事电工作业
触电
设备带电部位无保护措施
触电
爆炸危险场所用普通电气设备
爆炸
用易燃气、液体管道作接地体
爆炸
16
检修作业
无严格执行工作票制度
17
电气、转动设备检修
检修设备未与运行设备可靠隔离
触电、机械伤害等

质量环境职业健康安全检查记录表(新)

质量环境职业健康安全检查记录表(新)

改进措施制定
根据不合格项分析结果，制 定相应的改进措施，如加强 培训、完善制度等。
改进效果验证
实施改进措施后，对改进效 果进行验证，确保问题得到 有效解决。
持续改进计划制定与实施
持续改进目标设定
根据公司战略和实际情况，设定质量、 环境、职业健康安全的持续改进目标。
改进计划实施与监控
按照改进计划逐步推进，并对实施过 程进行监控，确保计划顺利执行。
检查企业安全生产责任制是否 落实；
检查安全设施、消防器材的配 备和完好情况；
对危险源进行辨识和风险评估 ，制定相应控制措施；
了解企业事故应急预案的制定 和演练情况。
03
检查流程与步骤
制定检查计划
明确检查目标
01
确定本次检查的重点和范围，如特定区域、设备或工作流程。
制定检查表
02
根据目标制定相应的检查表，列出需要检查的项目、标准和要
报告标题
简明扼要地概括本次检查的主题或内容。
引言
简要介绍本次检查的目的、范围和时间等。
检查情况概述
对本次检查的总体情况进行概述，包括检查的项 目、标准和结果等。
问题分析
对检查中发现的问题进行深入分析，找出问题的原 因和影响因素。
改进措施
针对检查中发现的问题，提出具体的改进措施和 建议。
总结
对本次检查进行总结，强调检查的重要性和意义，并提 出后续工作的建议和要求。
求。
安排检查人员和时间
03
指定负责检查的人员，并确定检查的时间和周期。
现场检查与记录
实地查看
检查人员按照检查表逐项进行实地查看，记录实际情 况。
询问相关人员
与现场工作人员交流，了解设备运行、安全操作等情 况。

职业健康、安全、环境检查记录表

职业健康、安全、环境检查记录表

是否100%进行安全教育培训（包含：管理人员、施工人员）
7 安全教育培训 ★
8 安全、环境会议
9 ★
安全、环境检查
10 ★
消防安全管理
三级安全教育卡应详细填写、签字完整
是否定期组织培训或教育（查教育或培训记录）
是否进行安全交底（查交底记录） 定期组织安全、环境管理会议，包括：安全早会、周例会、 专项会议等（查会议纪要或过程记录） 是否有日常安全、环境检查记录
职业健康、安全、环境检查记录表
序 号
检查项目
13 工程供方 ★ (分包)安全管理
14 劳动保护
检查内容
是否与工程供方（分包）签订安全\防火协议
是否购买保险（提供施工人员保险清单）
工程供方（分包）是否配备专职安全员 劳保用品配备是否齐全,佩戴是否规范（包含：安全帽、安 全鞋、安全带、防尘口罩、耳塞、手套等） 是否有劳保用品发放、检查记录
3 ★
安全、环境管理制度
建立项目各项管理制度 （查文件资料）
4 安全、环境管理目标
制定项目安全、环境管理目标 安全、环境管理目标是否上墙公示宣传
5 安全投入计划 6 安全环境宣传、标识
建立项目安全投入计划
进行相关安全、环境宣传（横幅、标语、宣传画、宣传廊、 宣传栏等）
危险部位设置警示、提醒、禁止标识（查施工现场）
食堂工作人员是否办理健康证
21 应急管理
临时设施区域环境卫生是否整洁
编制项目各项应急预案（高空坠落、火灾、中毒、自然灾害 、触电、危化品泄漏、交通安全等）（查文件资料）
是否建立应急处置程序，应上墙公示宣传
是否组织应急演练或培训（查演练或培训记录）
2013年12月第四版
间等）

日常安全环境及职业健康检查记录表

日常安全环境及职业健康检查记录表
五局（1#厂房）
提升机卷扬机使用未固定
已责令其停用，立即进行整改，验收后方能使用。
6
特种作业人员持证上岗情况
7
模板及其他材料堆放情况
8
防火情况
9
现场住宿环境及卫生情况
10
生活设施使用情况
11
垃圾的堆放和处理情况
五局（1#厂房）
现场建筑垃圾未清理
已责令其及时清理
12
有蠹、易燃、易爆物体管理情况
13
废水、废气等环境污染体处理情况
14
施工噪音控制情况
15
安全标志、标牌、标识的完好情况
16
各种机械安全防护设备、设施的完好情况
北建（2#厂房）
搅拌机电机无防护罩
监理公司下发整改通知单，限三日内完成整改。
17
各种电气设备女全、防护、信亏肩况
18
安全内业管理情况
五局（1#厂房）
工人三级教育资料不全
已责令其三日内完善三级教育资料。
19
其他情况
Hale Waihona Puke 检查人员傅敬时、张庆贺、张春峰、张付军
检查时间2013年3月28日上午10时
日常安全、环境、职业健康检查记录表
序号
检查的内容
受检单位
查出的隐患
处理情况及整改要求
备注
1
个人防护用品的穿戴和使用情况
2
楼梯口、预留洞口、坑井及通道口防护情况
北建（2#厂房）
生活间楼梯无防护栏
监理公司发整改通知单，限三日内完成整改。
3
阳台、楼板、屋面等临边防护情况
4
脚手架搭设情况
5
物料提升机安装及使用情况

职业健康安全、检查表(现场通用部分)

职业健康安全、检查表(现场通用部分)

107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长

1-9环境和职业健康安全管理运行检查记录表

1-9环境和职业健康安全管理运行检查记录表
环境和职业健康安全管理运行检查记录表
项目名称：
序号
作业活动
有否
危险源
可能导致的
事故或职业病
作业条件危险性评价
风险级别
现有控制措施
备注
现象
原因
L
E
C
D
1
采购、安装、调试活动
赴施工现场
交通事故
人员伤亡
1
1
15
15
一般
管理方案
2
采购、使用不安全用电器
管理缺陷
人身伤害、财产损失
3
3
15
135
一般
采购控制程序
机器多、集中
影响健康
6
6
1
36
一般
使用防护用品
9
就餐
食用不净，腐蚀变质食品
致病微生物
食物中毒
3
2
1
6
一般
注意饮食卫生
D＝L×E×C（＜160一般风险 、160～320重大风险、＞320高危风险）。
注：项目实施时应根据实际情况在“有否”栏内选择，不填表示没有。表内没有的内容可以补充。
评价人：日期： 批准人： 日期：
3
辐射
电脑产生
电脑综合症
3
6
1
18
一般
适当防护4设备搬ຫໍສະໝຸດ 或吊装物体打击人员受伤
1
3
7
21
一般
按规定检查把关
应急预案
5
设备漏电
管理缺陷
触电
1
1
15
15
一般
安全生产控制程序
应急预案
6
使用工具不当
意识不强
人员受伤

工厂环境、职业健康安全运行表单_记录一览表

工厂环境、职业健康安全运行表单_记录一览表

2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2013-7--20 2013/7/20 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1 2015/3/1
记录一览表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 表单编号 HR-012B HR-013B HR-014B HR-015B HR-023A HR-026A HR-027A HR-028A HR-029A HR-030A HR-031A HR-032B HR-033B HR-034B HR-035A HR-037A HR-038A HR-039A HR-040A HR-041A HR-042A HR-043A HR-044A HR-046A HR-047A HR-048A HR-049A HR-050A HR-088A HR-089A HR-090A HR-091A 表单名称 环境因素提报表 环境因素评价表 重大环境因素台账 法律法规及其它要求一览表 废料出售审批表 能源使用统计表 —年能源统计表 能资源管理点检表 环境事先评价申请表 信息连络处理单 台风事故总结报告 工伤事故处理报告单 每月用纸数量统计表 办公用纸领用登计表 办公用纸回收登计表 消防事故记录表 消防应变组织人员联络表 防火设计评审表 安全消防器材检查表 消防值班巡查记录表 消防设备登录表 消防设备维护保养记录表 R22冷媒泄漏检查表 意外事故调查表 劳保用品领用发放登记表 食堂卫生清理记录表 下水道清理记录表 污染监测记录表 安全隐患整改通知单 环境因素台账 环境异常纠正通知书 危险废弃物移交清单 化学品进出管理台账 使用/保存部门 保存期限 文件制订日期 文件发行日期文件修改日期 各部门 品管部 品管部 品管部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 行政部 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 三年 一年 三年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 一年 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2010/3/7 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 2002/10/5 / / / / / / / / / / / 2010/3/7 / / / / / / / / / / / / / / / /

质量环境职业健康安全检查记录表完整

质量环境职业健康安全检查记录表完整

质量环境职业健康安全检查记
录表
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表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。

2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。

检查人：现场负责人：
年月日
职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
塔式起重机安全检查记录表
说明：
1、施工现场的特种设备应逐台检查，检查人员逐项填写检查结果，并对该设备综合描述检查意见，并限期整改。

2、本表为月度检查记录表，需如实填写、签字备案存档。

3、每日班前交接记录表、班前安全检查表、维修保养记录表等原始记录必须如实、
齐全。

环境职业健康安全检查记录表

环境职业健康安全检查记录表

环境/职业健康安全检查记录表
NO:
受检查单位：检查人：
单位负责人：检查日期：
检查项目检查结果备注
污水排放化学清液回收□已回收□直排
化学药品使用□无浪费现象□有浪费现象
噪声排放设备运转有无异常噪声□有□无
设备维护保养□按规定进行保养□未进行保养
废弃物排放废弃物分类、标识情况□已进行分类、标识□未进行分类、标识废弃物处理情况□规定地点倾倒□未按要求地点倾倒
防火消防设施□已配置□未配置□配置合理
电线规范情况□良好□有私拉乱接□有电线裸露消防通道\防火门□畅通\常闭□有阻塞\不能常闭
安全措施安全帽□已戴□未戴□正确戴□未正确戴作业现场有足够照明□符合要求□不符合
设备电线、电缆有无破损现象□有□无
防噪声措施□已实施□未实施
防粉尘措施□已实施□未实施
高处作业人员身体状况□符合要求□不符合防止坠落□有措施□无措施
危险废弃物危险废物收集情况□收集良好□未按规定收集处理情况□按规定处理□未按规定处理
资源利用用电管理□已进行管理□未进行管理
纸张的使用□重复利用□未重复利用□已出售废纸水管、阀门完好性□完好□有滴漏
交通安全车辆安全管理规章制度□已建立□未标识、已坏制度、法规遵守情况□遵守良好□有未遵守现象车辆维护保养□已维护保养□未维护保养
劳动保护劳保用品发放□按规定发放□未按规定发放劳保用品使用□按规定使用□未按规定佩戴
用电情况建立相关管理制度□已建立□未建立
有无超负荷使用情况□有超负荷使用情况□无超负荷使用情况
法规法律法规□遵守良好□有未遵守现象不合格项纠正情况记录：。

环境和职业健康安全运行检查记录表

环境和职业健康安全运行检查记录表
3、车辆的消防和司机劳保及安全用具的配备齐全；
4、对道路行驶车辆进行跟踪，未发生违规现象。
5、其他：车队安全教育有定期展开。
2.排气检测在有效期
3. 其它:
检查车辆:
四、固体废弃物控制
1. 垃圾点设置、分类存放和标识
2. 废弃物的收集、运输和处置
3. 危险废弃物的处置符合要求
4.其它:
1. 垃圾点:
2. 废弃物：
3. 危险废弃物：
五、能源控制
1、节约用水和用电
2、办公用品使用
3、其他：
1、有按要求节约用水和用电和使用办公用品；
环境和职业健康安全运行检查记录表
部门
检查性质
例行□ 临检□
检查日期
检查人
陪同人
检查项目
检查情况
备注
环
境
一、噪声控制
1. 人为噪声得到有效控制
2. 强噪声按运行控制要求生产
3.其它:
巡查:
二、污水排放控制
1. 车辆的跑\滴\漏
2. 车辆的Hale Waihona Puke 洗和维修指定外包方3. 其它:
对车辆进行抽查:
三、废气控制
1.排气系统正常
2、有做日常的节能监督检查。
六、现场环境
现场环境整齐、干净。
职业健康安全
一.用电安全控制
1、电路正常和用电规范
2、其他：
电路正常，用电规范。
二、交通安全控制
1、交通法律法规遵守
2、车辆的检验和维保
3、车辆的消防和劳保及安全用具的配备
4、行车规范
5、其他：
1、未出现违反交通法律法规现象
2、有车辆检测和维保记录

环境职业健康记录清单 表格 XLS格式

环境职业健康记录清单 表格 XLS格式

环境/职业健康记录清单
序号
表格编号
记录名称
21 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.3-01-2002 信息交流与协商记录
22 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.3-02-2002
事故调查报告
23 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-01-2002
文件发放登记表
24 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-02-2002
文件接受登记表
30 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-08-2002 文件借阅、复制记录
31 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-01-2002 资源能源使用统计表
32 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-02-2002 废弃物处置统计表
33 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-03-2002
EHS交底卡
34 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-04-2002
57
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-27-2002
深圳市施工用电检查 评分表
58
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-28-2002
深圳市三宝、四口防护 检查评分表
59
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-29-2002
深圳市基坑支护检查 评分表
60 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-30-2002 落地钢管外脚手架验收表
53 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-23-2002 深圳市井字架检查评分表
54
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-24-2002
深圳市附着式塔吊检查 评分表
55
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-25-2002
深圳市施工电梯检查 评分表
56
Q/HJ/EHSDⅡ4.4.6-26-2002
深圳市施工机具检查 评分表
25 Q/HJ/EHSDⅡ4.4.5-03-2002

职业健康安全与环境管理体系检查记录表

职业健康安全与环境管理体系检查记录表
职业健康与环境保护检查记录表 时间： 项目名称 序号 检查项目 检查内容
文明工地创建工作组织机构是否健全，是否有创建工作计划 规章制度是否完善，主要规章制度上墙 施工现场是否建立文明施工责任制，划分区域，明确管理负责人。是 否实行挂牌制 是否定期开展职业道德和职业纪律教育，对人员进行各项业务培训， 综合管理 有完整的学习计划和记录 是否正确协调处理与当地政府和周围群众的关系 是否建立完善的环境保护体系和职业健康保护措施 档案资料制度是否健全、管理有序。信息管理是否规范，报送及时、 准确 施工场区是否按施工组织设计总平面布置搭设 施工驻地和施工现场是否严格按文明施工标准布设，是否在施工现场 建立“五牌一图”施工标志 二 场地布置 现场主门是否悬挂施工标牌，进出口是否设企业标志 及管理 各种建筑材料是否按照施工品面布置图制定的位置堆放，标识分明 施工区道路布置是否合理，平整畅通，及时养护。是否配备相应的洒 水设备，及时洒水 生活区布局是否合理、环境卫生良好 生活区是否设卫生室，并配具专职或兼职卫生员，是否制定卫生急救 生活区布 制度和措施 置及管理 是否有职工文化活动和学习场所 是否设立宣传栏、读报栏、黑板报，各种宣传标语醒目 弃土、弃渣堆放是否整齐，垃圾是否集中堆放并集中清运 是否采取有效的措施，防止或减少粉尘、废水、废气、噪声、振动和 施工照明对人和环境的危害和污染 环境保护 在施工现场易发事故的危险作业区，是否按规定加设安全防护设施， 并设置醒目的安全标志牌 有无随意践踏、砍伐、挖掘、焚烧植被现象
年
月
日
检查结

职业健康安全环境保护教育记录表

职业健康安全环境保护教育记录表
职业健康安全/环境保护教育记录表
单位名称：中交一航局二公司盐城港滨海港区项目部 编号：
教育时间
2015.4.7
教育地点
项目部会议室
教育形式
会议
接受教育对象
项目部人员及朱庆宽
安全／环保教育培训内容：
1、安全生产综合应急预案（工程概况、组织机构及职责、预警与预防、应急响应、保障措施）
2、安全生产专项应急预案（触电、火灾、水上交通及水下施工作业的事故类型、应急处置基本原则、组织机构及职责、预防及预警、应急处置措施、应急物资保障及通讯联系）
3、事故现场处置方案（事故特征、应急组织及职责、应急处置、注意事项）
教育培训效果评价：
说明：本表为正反两页，反面为签认表。
职业健康安全/环境保护教育签认表
序号
部门
姓 名
序号
部门
姓 名

OHSAS18001职业健康安全管理记录表格汇编

OHSAS18001职业健康安全管理记录表格汇编

OHSAS18001职业健康安全管理记录表格汇编危险源调查表（DXC-4.3.1H-a）职业健康安全危险源辩识与风险评价记录表（DXC-4.3.1H-b）职业健康安全风险清单（DXC-4.3.1H-c）职业健康安全重大风险清单（DXC-4.3.1H-d）送外培训记录（DXC-4.4.2-a）内培办班记录表（DXC-4.4.2-b）年度培训计划表（DXC-4.4.2-c）培训学员登记表（DXC-4.4.2-d）信息传递卡（DXC-4.4.3）质量体系文件收发登记表（DXC/QR-5.1-a）合格物资供方评定记录表（DXC-4.4.6-a）物资供方业绩评价记录表（DXC-4.4.6-b）施工分供方环境、职业健康安全管理考核表（DXC-4.4.6-08）应急准备与响应报告（DXC-4.4.7）噪声测量记录表（DXC-4.5.1-a）水质PH值记录表（DXC-4.5.1-b）监测记录表（DXC-4.5.1-c）伤亡事故登记表（DXC-4.5.2-01-a）职工死亡、重伤事故调查报告书（DXC-4.5.2-01-b）不符合、纠正与预防措施通知单（DXC-4.5.2-02-a）相关方投诉和抱怨记录表（DXC-4.5.2-02-b）档案移交登记表（DXC-4.5.3）环境、职业健康安全管理体系内部审核计划（DXC-4.5.4-a）环境、职业健康安全管理体系检查表（DXC-4.5.4-b）会议签到表（DXC-4.5.4-c）环境、职业健康安全管理体系内部审核不符合报告（DXC-4.5.4-d）环境、职业健康安全管理体系内部审核报告（DXC-4.5.4-e）管理评审调查记录 (DXC/QR-1.1-a)管理评审会议记录 (DXC/QR-1.1-b)管理评审报告 (DXC/QR-1.1-c)危险源调查表（DXC-4.3.1H-a）编制人：年月日审核人：年月日。

环境及职业健康安全管理检查表

环境及职业健康安全管理检查表
工程项目环境及职业健康安全管理检查表
项目名称：时间：
检查
项目
序号
检查内容
评分
安全生产责任制
（5分）
1
项目部各级人员安全生产责任制（1分）
2
安全生产责任制考核办法和考核记录（1分）
3
各级消防、环境与职业健康责任状（1分）
4
各工种安全技术操作规程（1分）
5
安全组织机构、安全值班制度及值班记录（1分）
安全目标管理
编制的方案是否经过专家论证（1分）
49
是否按照经过专家论证的方案进行施工（1分）
施工现场
（6分）
50
办公室、会议室、急救器材、消防器材等设置是否符合要求（3分）
51
施工现场图牌（1分）
52
宣传标识、办公室组织机构（1分）
53
前期策划现场临设是否与实际相符，是否验收（1分）
施工环境控制
（3分）
54
环境识别与评价是否编制、审批、内容是否齐全正确（1分）
33
特种作业人员花名册（1分）
34
特种作业人员操作证复印件（1分）
工伤事故处理
（3分）
35
职工伤亡事故统计、报告、调查、处理制度（1分）
36
职工伤亡事故报告登记、职工伤亡事故登记表、伤亡事故结案材料未遂事故原因分析及调查（1分）
37
职工伤亡事故统计月报表（1分）
安全标志
（3分）
38
安全标志管理制度（1分）
应急准备与响应管理
（4分）
61
应急预案是否按要求编审，内容是否符合要求
（包括安全生产事故综合应急预案、高处坠落、物体打击、触电、施工现场火灾、中毒事故应急预案）（2分）
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No：
序号
日期
危险废弃物品名
重量
(Kg)
处理方式
收集单位
/个人
记录人
合计重量
编制：批准：
环 境 信 息 表
No：
提出部门
提出人员
职 务
职业健康安全环境信息描述
□不良信息内容
□改善提议内容
发生地点/场所/岗位/活动：
现在的职业健康安全环境描述：
建议改善的内容：
环境信息处理
临时应对措施
负责人
完成日期
备注：临时措施的实施后还需责任部门提交进行永久性的纠正/预防措施。
No：
序号
品 名
检查时间
部 门
地 点
状 况
备 注
编制：批准：
重大岗位检查表（油品、化学品）检查频度： 每月一次
检查场所
检查项目/内容
检查情况
符合性
责任人
油
品
贮
存
标识是否清晰
防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/上遮/下垫等）
消防器材是否被挪用/是否容易得到
各油桶是否有跑/冒/滴/漏现象
油品存放处周围是否有明火
No：
序号
日期
品名
数量
收件人
备注
编制：批准：
消防器材检查记表No：
序号
器材编号
器材状况
序号
器材编号
器材状况
备注
下次检查日期： (检查频率：1次/3个月)
编制：批准：
化学品/油品清单
No：
序号
化学品/油品
名 称
化学品/油品
代 号
化学/物理特性
使用部门
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
编制：批准：
化学品/油品管理检查表
编制：批准：
施加影响相关方一览表
No：
序号
相关方名称
主供
物料
地 址
电话
传真
联系人
编制：批准：
供应商评价表
No：
供应商名称
地址
联系人
联系电话
传真
项目
现 状
评分
合作
兴趣
毫无兴趣，不愿透露生产成本数据
0
愿做出一些努力，发展合作关系
4
有浓厚兴趣，愿意长期合作
8
供货准
时表现
送货及时率在60%以下
0
送货及时率在61~70%
定性
定量
是
否
1
穿孔、爆破、运输、排土过程
扬尘排放
大气污染
2
基建/排土（排渣）/开采过程
植被破坏
资源能源及其它
3
基建/排渣场/排土场
泥石流和水土流失
水体污染、土地污染及其它
4
金矿的开采
矿产资源的开采
资源能源
5
火工材料的制作和贮存过程
潜在的火工材料的的爆炸
大气污染及其它
6
矿石开采
废土和废石的剥离
固体废弃物
7
采场/生产过程
采空区/生产区域汇水排放
水体污染
土地污染
8
工业用电
电的消耗
资源能源
9
全厂
水的消耗
资源能源
10
堆浸和炭浸过程
氰化钠的消耗
资源能源
11
矿浆排放
矿浆排放
水体污染、
土地污染
12
堆浸过程
矿渣排放
水体污染、固体废弃物、土地污染
13
废水处理点
处理点超标污水排放
水体污染
14
总排水口
总排水口超标污水排放
编制：
QR/TH-406-5
能资源管理年度统计表
年 月 日No：
月份
项目
一
月
二
月
三
月
四
月
五
月
六
月
七
月
八
月
九
月
十
月
十
一
月
十
二
月
总
计
电(度)
生产用电
照 明
合 计
水(T)
生产用水
生活用水
油(T)
设备、车辆和其他
编制：批准：
消防设备登记表
No：
序号
器材名称
器材
型号
制造商
数量
编号
使用
状况
备注
编制：批准：
劳保用品发放情况登记表
用火、用电是否符合规定
焊接
劳保用品
气瓶钢距离
电气线路
安全
结论/整改项目
检查人：
检查频度： 每月一次
事故调查报告
No：
发生时间
发生地点
伤害人数
事故类别
□特别重大 □ 重大 □ 死亡 □重伤 □ 轻伤
事故状况描述：
发生部门负责人：
临时应对措施:
措施采取人：发生原因调查：调源自人员：事故处理情况及结果：
制定： 审批：
高处坠落、物体打击
4
铜矿采场通风
通风通道堵塞、通风机工作状况、通风设施不稳定
污风串联
通风无设计、新风量不能满足生产要求
污风滞留
5
井下作业
6
粉尘超标
危害生产作业人员身体健康
职业病
7
冒顶片帮
造成人员伤亡
砸伤
8
污风不能及时排出
造成人员窒息伤亡
窒息、中毒
9
炸药管理
电雷管的管理
电击
炸药运输
非专业运输导致事故
炸药入库管理
本公司生产和办公产生的垃圾污染对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□稍微有
□ 无
本公司生产和办公产生的其他污染对您的生活和工作有无影响
□严重影响
□有
□ 稍微有
□无
您的意见和建议是我们改进的动力，让我们同舟共济，为我们的地球增添一份健康！
您的电话：
您的姓名：
联系地址：
填表日期：
良精新能源有限公司
危险废弃物处理记录表
采取3班制（8小时）工作
驾驶员疲劳使机车追尾
信号灯或环境质量因数
机车追尾或脱轨
15
施工用电
无证人员从事电工作业
触电
设备带电部位无保护措施
触电
爆炸危险场所用普通电气设备
爆炸
用易燃气、液体管道作接地体
爆炸
16
检修作业
无严格执行工作票制度
17
电气、转动设备检修
检修设备未与运行设备可靠隔离
触电、机械伤害等
18
交通事故
23
土建作业
吊机过载
坍塌
24
送变电作业
放线、拉线时跨越高压带电线路或交通道路
设备、人身事故
电网、交通事故
编制： 审批：
监测类别
□目标 □指标
对应重大环境因素
对应文件编号
目 标
指 标
达成情况记录（量化）:
完成情况确认：
□完成/符合□基本完成/符合 □未完成/不符合
管理方案/目标/指标监控表
No：
5
环境问卷调查结果在60分以下
1
各项最终平均分
是否认可
□ 是
□ 否
编制： 批准：
备注：平均分须高于5分方可纳入合格供应商管理
能资源管理年度统计表
年 月 日No：
月份
项目
一
月
二
月
三
月
四
月
五
月
六
月
七
月
八
月
九
月
十
月
十
一
月
十
二
月
总
计
电(度)
生产用电
照 明
合 计
水(T)
生产用水
生活用水
油(T)
设备、车辆和其他
生活固废是否有四害及异味等
垃圾桶是否按预期的使用目的进行分类存放
垃圾存储容器是否有破损导致功能的失效
废水贮存/处理
废水存储是否有跑/冒/滴/漏现象
废水存储箱是否超容量使用或非预期使用
处理人员是否按净化规程作业
生产废水排放是否符合规定
生活废水排放是否符合规定
防火安全
消防设施放在固定位置不得随意挪动
电器线路是否完好
管理设施、条件不达标
剧毒物质流失
管理制度不完善
剧毒物质流失
12
作业场所
安全生产警示牌不全
安全生产意识淡薄
操作规程没有或不完整
安全生产事故
交接班程序不当
安全生产事故
13
放矿作业
卸矿车卸矿时没有专门的轮胎固定垫
往后滑车、翻车
卸大块矿石、炸大块矿石
堵塞溜矿井出矿口
雨天卸矿
含水矿石流冲击矿机车
14
运输电机车
序号
环境因素
活动点/工序/部位
环境影响
时态/状态
管理方式
重大环境因素清单
编制： 批准：
序号
危险源
活动点/工序/部位
风险
时态/状态
管理方式
重大危险源清单
编制： 审批：
环境因素识别与评价清单
部门： No：
序号
生产服务活动/过程
环境因素
排放去向
时态
状态
环境影响
评价
方法
重要
程度
控制方法
过去
现在
将来
正常
异常
紧急