血管性认知障碍早期识别与治疗通用版

血管性认知功能障碍早期发现及干预的研究进展血管性认知功能障碍（VCI）指由脑血管危险因素以及明显或不明显的脑血管病导致的不同认知障碍综合征，本文概述VCI的类型、发病机制、早期诊断、影像学表现及治疗方法，并结合影像学对VCI的早期发现及干预研究进行探讨。

标签：血管性认知功能障碍；干预；神经介入；脑灌注随着脑卒中发病率不断上升，认知障碍患者日益增多，约1/2的患者可能出现卒中后认知障碍，约1/3的患者可发展成痴呆[1]。

因此如果在轻度阶段识别认知障碍，并进行早期干预，则有可能延缓甚至阻止痴呆的发生。

早期一些血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的干预研究都倾向于减少血管性危险因素及对症治疗[2]，但可能存在患者依从性不好、不良反应多、疗效不确切等缺陷，随着神经介入的发展，针对脑动脉硬化的血管内支架治疗能够有效避免手术创伤，适应证广，疗效确切，并发症少，在促进患者神经功能恢复及改善生活质量方面有重要意义。

1 VCI的类型根据临床表现VCI可分为血管性非痴呆性认知功能障碍（VCIND），血管性痴呆（VD）和伴有血管因素的阿尔茨海默病（AD）（混合性痴呆），根据病变部位分为皮质型（大血管性、栓塞性和低灌注性）、关键部位型（大血管性、栓塞性、小血管型和低灌注性）和皮质下型（小血管性、低灌注性和不完全梗死性）[3-4]。

2 VCI的发病机制VCI的主要病因为脑血管病变后导致的脑组织损害，各种脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、高血脂、脑血管炎症等）最终均可导致脑血管病变，血管管腔狭窄或闭塞，引起相应灌注区组织低灌注、梗死、功能障碍，出现认知损害症状，是VCI最直接的发病机制。

3 VCI的早期诊断3.1 诊断标准目前尚无可操作性的国际普遍接受的轻度VCI早期诊断标准，综合加拿大健康和衰老研究[5]、悉尼卒中研究[6]以及贾建平[7]研究，VCI诊断标准主要有以下几点：①有脑血管病危险因素或脑血管疾病；②认知功能损害呈波动性发展；③记忆力相对保留或损害较少，注意和执行等认知功能受损较重；④脑血管病与认知功能损害之间有因果关系，并除外其他疾病；⑤达不到痴呆诊断标准。

血管性认知障碍的早期诊断和干预浙医一院 神经内科罗本燕11894年1969年1974年1985年1672年Thomas Willis 描述一例中风后痴呆患者1990sMayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD）Loeb 提出适用广泛的VaD概念Otto Binswanger and Alois Alzheimer将血管性痴呆与老年性痴呆分开Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（VCI）Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（MID）的概念VCI的历史演变血管因素导致或与之伴随的认知功能损害，可单独发生或与Alzheimer病伴发VCI VCIND—血管性非痴呆的认知功能损害VaD—血管性痴呆●多发梗死性痴呆（MID）●皮质下缺血型血管性痴呆（SIVD）●要害部位梗死型●低灌注型●出血型●混合型，AD伴脑血管病●遗传性，如CADASILVCI的概念血管性认知功能损害专家共识，中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.VCI概念的确立：为血管性痴呆的预防提供“时间窗”血管性非痴呆的认知功能损害（VCIND）是VCI的早期阶段，最具有早期发现和早期干预价值British Medical Bulletin 2007; 83: 291–305AHA/ASA的联合声明 2011-07-31系统阐述了VCI，并指出血管因素是VCI和痴呆的重要病因VCI诊治指南目前还没有全球统一公认的诊断标准中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组于2011年2月公布了我国的《血管性认知障碍诊治指南》VCI是指由脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征VCI诊断应该三步走，建议对VCI进行病因分类诊断，以利于进行针对性干预血管性认知障碍诊治指南，中华内科杂志. 2011;44(2):142-147.VCI的早期诊断-三步走确定VCIVCI的严重程度VCI的病因分类三大核心要素1、认知损害3、认知障碍与血管因素有因果关系2、血管因素Step 1 确定VCI的诊断VCIND：日常能力基本正常；复杂的工具性日常能力可以有轻度损害；不符合痴呆诊断标准1VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力、职业或社交能力，符合痴呆诊断标准2Step 2 VCI的程度诊断病因分类病因分类危险因素相关性VCI脑血管病合并AD 缺血性VCI出血性VCI其他脑血管病性VCIStep 3 VCI的病因分类诊断认知障碍的主诉认知下降的客观依据日常、社会职业功能受损确定痴呆诊断MCI 有无焦虑、抑郁；3-6月后复查与CVD及其RF有无关系与CVD有无关系VCIND 其他MCI VaD有有有有无无无VCI认知功能下降病因分类诊断VCI的诊断流程如何做到早期诊断VCI认知功能评估工具敏感性好、特异度高可操作性强适合国人脑血管病危险因素高血压、糖尿病、高血脂、房颤、吸烟、肥胖、缺乏体育锻炼等神经影像学标记物证实血管病变及严重程度及早发现无症状性脑血管病相关损害排除或证实其他可能导致认知障碍的疾病神经心理学量表评估是识别和诊断VCI的重要手段是识别和诊断VCI的重要手段VCI认知损害的特点：⏹不同类型(如多发梗死性和皮质下小血管病性)、不同病灶部位其神经心理学特征可能不同⏹常见特征为额叶-皮层下功能损害：抽象思维、概念的形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出⏹不一定有记忆损害，但出现时可以非常严重⏹应对VCI进行全面的神经心理学评估2006年，NINDS/CSN 提出3套VCI神经心理评估草案：60 对AD测查量表进行改进，增加注意、执行功能、信息处⏹沿用AD的评估量表，不能全面反应VCI的认知受损特点及程度⏹min、30 min和5 min草案，由于文化和地域的差异，草案中有些分测验对我国老年人群并不适用⏹理速度等相关检测⏹抽选一些量表的某些测验，构建新的量表组套神经心理学量表评估⏹MoCA：⏹已广泛使用⏹比MMSE更能识别轻微的认知损害⏹尚未建立常模和检测信效度⏹ MMSE：⏹ 对VCI的敏感度低⏹ 对执行功能障碍不敏感⏹ 天花板效应常用筛查量表神经心理学量表评估记忆力神经心理学量表评估画钟试验 (clock drawing test, CDT)•临床常用的为4分法，即总分为4分–完成一个闭合的圆圈 1分–时间位置正确 1分–12个数字完全正确 1分–指针位置正确 1分•简单、敏感、易于操作•常用于筛查视空间和执行功能障碍神经心理学量表评估成套量表评估：•成套认知评估量表：VDAS-cog、CDR、GDS、WAIS •神经精神问卷：NPI•日常生活能力：ADL•情感状态：HAMD/HAMA轻度血管性认知障碍神经心理量表的构建即刻回忆（5遍）长时延迟回忆（30min）Stroop测验part C（s）语义分类流畅性数字符号积木测验VCI的影像学评估•缺血性\出血性•动脉性\静脉性•卒中的部位\体积；多发\单发；•白质病变的严重程度•脑萎缩（尤其是海马）•排除其他原因：正常颅压脑积水；炎症；肿瘤VCI的影像学评估大血管病变小血管病变大、小血管病变混合型栓塞性：是引起MID和关键部位梗死性痴呆的重要原因遗传性：如CADASIL影像学研究发现左侧大脑半球、丘脑、前脑和额叶与认知损害密切相关1在早期研究发现VD 患者的梗死体积大于50ml，事实上，小的梗死体积（1～30 ml）也可能出现痴呆2在皮层下部位，梗死灶的数量与认知缺失间的相关性比梗死体积更密切3VCI的影像学评估VCI的影像学评估大血管病变低灌注VCI的影像学评估小血管病变：是引起VCI的重要原因腔隙性梗死脑白质病变（白质疏松）微梗死微出血CADASIL1-2个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加20倍JAMA. 1997 Mar12;277(10):813-817痴呆OR 20.7 95% CI 1.5-288.0《JAMA》Nun研究腔隙性脑梗HR 3.3脑白质高信号可使卒中风险增加3倍以上痴呆风险增加2倍，死亡风险增加2倍2010年7月最新在线发表于《英国医学杂志》共有9项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆HR 1.995% CI 1.3-2.8死亡HR 2.095% CI 1.6-2.795% CI 2.6-4.4脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险26卒中微梗死定义：肉眼无法看到仅组织病理可见的梗死灶微梗死由于微梗死的检出困难，近来，随着痴呆病理学研究的进展，微梗死逐步被重视微梗死代表一组脑小血管病变，与脑白质病变、微出血将成为影像认知障碍的重要因素Stroke，2006; 37: 2220–41脑微梗死增加痴呆风险Lancet Neurol 2012; 11: 272–8228微梗死的影像诊断微梗死的影像诊断30317T FLAIRJournal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2012) 32, 425–436微梗死的影像诊断微梗死的影像诊断32微梗死的影像诊断Lancet Neurol 2012; 11: 272–82 33PROSPER 研究：脑微出血患者认知功能显著下降10203040506070无幕下MBs 幕下MBs PWLT 即时（词语） PWLT 延迟（词语） 斯特鲁普（s ） IADL （点） N=439例(25例幕下微出血患者，414例无幕下微出血患者)记忆 执行功能 日常生活活动能力IADL : Instrumental Activities of Daily Living;PWLT: Picture WordLearning Test.Neurology 2011;77:1446–1452P=0.01P=0.02P=0.04P<0.01Stroke. 2002;33:21-25.脑微出血与认知功能损害相关存在认知功能损害的患者脑微出血发生率明显高于无认知功能损害患者28%6%认知功能损害（MMSE<27）脑微出血发生率 %20%30%10%40%0%正常（MMSE>27）（P<0.001）脑微出血影像学表现磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残余痕迹（含铁血黄素的沉积）敏感性很高；表现为均匀一致的2-5mm的卵圆形低信号或信号缺失，病灶周边无水肿。

神经病学与神经康复学杂志2010年3月第7卷第1期J N e u r ol N eur or ehab i l，M ar ch2010，V01．7．N o．1血管性认知功能障碍的诊断与治疗刘溪。

章军建(湖北省武汉市武汉大学中南医院神经内科，武汉430071)血管性痴呆(vascul ar de m e nt i a，V aD)是仅次于A l z hei m er病(A l z hei m er's di s ease，A D)的第二位重要痴呆病因。

然而，随着对认识障碍的形式、严重程度和脑组织损害等方面研究的深入，人们发现以A D为模式的V a D诊断标准存在明显缺陷，例如，主要强调学习新知识和记忆功能的障碍，而不是典型V aD所伴有的运动迟缓和执行功能障碍。

另外要求认知障碍应达到影响日常生活能力的程度，而且需要认知障碍与影像学改变之间存在时间关联性，这会影响脑血管性疾病所致认知障碍的早期诊断，低估其发病率，延误患者的早期预防和治疗。

为此，H achi nski 和B ow l er在1993年提出了血管性认知功能损害(vas cul ar cogni t i ve i m pai r m ent，V C I)的概念¨。

o综述目前认为，V C I包括三种情况：血管性非痴呆认知功能障碍(vas cul a r cogni t i ve i m pai r m ent n o dem en—t i a，V C I N D)；V a D；伴有血管因素的A D(即混合性痴呆)¨’。

因此，V C I比V aD所包括的范围更加广泛，它包括了血管因素所引起的所有认知功能障碍，尤其是V C I N D的提出，为血管病所引起的认知功能损害的早期预防和干预提供了理论依据。

加拿大健康和老年研究中心(C SH A)的调查表明，V C I在65岁以上老年人中的患病率约为5％。

V C I发病率随年龄的增长而增长，其中在65—84岁老年人中V C I N D 所占比率最高，85岁以上者混合性痴呆和血管性痴呆则逐渐升高∽o。

Ｐ300对急性脑卒中认知障碍早期诊断及康复标签：P300;认知障碍;急性脑卒中;康复训练所致的CI又称血管性认知功能障碍（vascular CI，VCI）。

Tatemichi等报道急性脑卒中3个月后约有26.3%发生痴呆〔2〕。

VCI不仅影响患者的生活质量和社会适应能力，而且也影响脑血管病康复。

许多研究表明，该病是可以治疗或预防的〔3〕，故早期发现，早期干预，有利于提高患者的生活质量，减轻社会负担。

事件相关电位P300是目前检测大脑认知功能常用的电生理方法，其对痴呆诊断价值已得到大多数学者的肯定，但对早期认知功能障碍的诊断，有待临床进一步证实。

我们对60例急性脑梗死（ACI）首次发病者的P300进行动态观察，以探讨P300在早期VCI诊断中的临床价值。

1 资料与方法1.1 一般资料观察组：我科2010年1月～2013年9月住院及门诊病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）岁，受教育程度为（11.00±2.66）年，诊断符合1995年全国第四次脑卒中会议修订的诊断标准〔4〕，并经头颅CT 或MRI证实，病程3月以内，发病前无明显认知缺损，无精神及情绪异常，生活完全或基本自理，文化程度为受教育1年以上，并能配合检查者。

神经心理检测采用简易智能精神状态量表（MMSE）评分，其中文盲0.05），具有可比性。

1.2 方法1.2.1 P300检测方法观察组与对照组均在安静、屏蔽的电生理室内进行检测，室温25～30℃，要求受试者放松卧床，注意力集中，闭目。

首先向受试者说明目的、要求、进行一轮预测试，待其掌握要领后进行正式测试。

采用英国牛津公司生产的Oxford型诱发电位/肌电图儀，电极按照国际标准1020系统放置，记录电极置于Fz、Cz点，参考电极置于A1+A2，地线置于Fpz，电极间阻抗6年者，正常：25～30分;痴呆前期：14～24分;痴呆：x+2.5 s，为痴呆期。

血管性认知障碍诊治指南血管性认知障碍(vascular cognitive impairment，VCI)是脑血管病临床实践中的一个重要问题，逐渐受到我国学者的关注。

VCI是指由脑血管病危险因素(如高血压病、糖尿病和高脂血症等)、显性(如脑梗死和脑出血等)或非显性脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。

我们根据国内外临床研究结果和相关文献，结合我国实际情况，提出VCI的诊治指南，供临床参考。

VCI的分类VCI分类方式有多种，根据病因、病理、临床症状、影像学特征等可进行不同分类，目前主要根据病程和病因病理分类。

1．根据病程分类：VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程，病程分类强调对血管因素导致的认知障碍进行早期识别和干预。

Hachinski和Bowler认为VCI应分为3个阶段：脑危险期(brain-at-risk stage)、围症状期(perisympotomatic stage)、症状期(symptomatic stage)。

但由于缺乏进一步的研究，这一分期没有得到广泛使用。

此后加拿大健康和老龄化研究及加拿大VCI研究联盟在人群调查基础上提出VCI分为3期：非痴呆性血管性认知障碍(vascular cognitive impairment not dementia，VCIND)、血管性痴呆(VaD)和混合性痴呆(mixed dementia，MD)。

通过随访，根据临床症状和神经影像特征进一步确定了这一分类。

虽然这一分期得到了认可和使用，但三者并非病程发展关系，MD实际为病因病理诊断。

2．根据病因分类：大量研究证实VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管病合并AD¨等引起。

据此，我们讨论并提出新的病因分类方法，供临床参考。

推荐采用病因分类方法，对VCI进行诊断。

VCI的诊断从临床评估、神经心理检查、实验室检查和影像学检查等方面进行，综合支持VCI分类诊断的证据，并在排除其他疾病后做出诊断。

昆明医学院学报2009，（3B ）：33~38Journal of Kunming Medical UniversityCN 53-1049/R综述血管性认知障碍的早期诊断和临床评估梅茸，丁里（昆明医学院附属昆华医院，云南省第一人民医院神经内科，云南昆明650032）［摘要］血管性认知障碍是由脑血管危险因素、临床或无症状脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征．其发病率日益增高，但发病机制尚不明确，也缺乏有效的治疗手段，早期诊断和干预尤为重要，因此各方面的研究日益受到重视．从概念、分型、流行病学、诊断和临床评估等方面对血管性认知障碍的研究进展作一综述．［关键词］血管性认知障碍；痴呆；诊断；临床评估［中图分类号］R749.1［文献标识码］A ［文章编号］1003－4706（2009）3B －0033－06Ear ly Diagnosis and Clinical Evaluat ion of Vascular Cognit iveImpair mentMEI Rong ，DING Li（Dept.of Neurology ，The Affiliated Kunhua Hospital of Kunmig Medical University ，The 1st People ’sHospital of Yunnan Province ，Kunming Yunnan 650032，China ）［Abstract ］Vascular cognitive impairment （VCI ）is a large class of syndromes caused by cerebrovascularrisk factors ，clinical or asymptomatic cerebrovascular disease from mild cognitive impairment to dementia ．Its incidence is increasing ，however ，its pathogenesis remains uncertain ，and the effective therapeutic means are lacking ，early diagnosis and intervention is important particularly ，Therefore ，all aspects of research are increasingly receiving attention ．This article mainly reviews the advances in research on vascular cognitive impairment from the concept ，typing ，epidemiology ，diagnosis and clinical evaluation.［Key words ］Vascular cognitive impairment ；Dementia ；Diagnosis ；Clinical evaluation ［基金项目］云南省自然科学基金项目（2009ZC163M ）［作者简介］梅茸（1980～），女，云南曲靖市人，在读硕士研究生，主要从事脑血管疾病及神经心理学研究.［通讯作者］丁里．E-mail:dshi31@血管性认知障碍（vascular cognitiveimpairment ，VCI）是由脑血管病危险因素（如高血压、心脏病、糖尿病和高血脂等）、明显（如脑梗死和脑出血等）或不明显的脑血管病（如白质疏松和慢性脑缺血等）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一类综合征[1]．Bowler 等[2]首次提出VCI 必须具备两大因素：即存在认知障碍和血管性因素，并且二者之间存在因果关系．VCI 概念的提出，有利于尚未达到血管性痴呆（Vascular dementia ，VAD ）诊断标准的认知损害患者的诊断和治疗，具有划时代的意义．目前所有的痴呆标准都是建立在阿尔茨海默（AD ）的基础上，强调记忆障碍在痴呆诊断中的重要作用，这在痴呆的各种诊断量表中不难看出，而VAD 则是以皮质下功能障碍如执行功能损害为多见，早期可没有记忆障碍，这就使由于血管因素造成的早期认知功能损害不第30卷昆明医学院学报34能被及时诊断．当进展到痴呆程度再进行治疗和干预往往为时已晚．与VAD相比，VCI内涵有进一步扩展：认知障碍不再强调记忆力损害，只要有某些认知领域（如执行能力等）功能下降，即使没有记忆力减退，仍然可定性为认知障碍；认知功能障碍不仅包括痴呆，而且包括已经有轻度或中度认知损害但没有达到痴呆者；同时“血管性”不特指脑出血或梗死，还包括各种可能影响脑功能的其他心脑血管病变；另外，VCI还包括AD合并有VAD改变的混合性痴呆．1VCI的分型VCI是一大类由各种不同认知障碍构成的群体概念，为便于临床应用，将VCI分成不同类型．目前较为统一的意见是VCI有3种分类：（1）根据临床表现不同，VCI可分为3个亚型：非痴呆型血管性认知损害（VCI-ND）、血管性痴呆（VAD）、AD伴血管病变，即混合性痴呆（mixed AD/VD）[3]；（2）根据有无遗传因素，分为散发性VCI和遗传性VCI[4]．其中散发性VCI包括非遗传性的、由血管因素或血管病变（白质损害、腔隙性梗死、大面积梗死或出血等）引起的各类程度不同的认知功能障碍或痴呆．遗传性VCI包括伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病（CAA）等引起的认知功能障碍；（3）按病情严重程度分为轻、中和重度VCI[5]：轻度VCI临床症状较轻，常见于皮质下白质损害或有脑血管危险因素的人群；中度和重度VCI的临床症状较重，多伴有严重的脑血管病，如梗死或出血．2VCI的流行病学研究Rockwood等[6]评价了10263名年龄在65岁以上的受试者，其中18.1％有不同程度的认知功能损害，VCI-ND占8.4％，而在VCI-ND中17.3％有认知功能损害的血管因素．在此项研究中，VCI是继年龄相关性记忆功能损害之后引起认知功能减退而无痴呆的第二大原因．Pohjasvaara等[7]对486例年龄在55～85岁之间的缺血性卒中患者（赫尔辛基、芬兰）进行研究，采用MMSE及详细临床精神状态检查，根据DSM-Ⅲ，DSM-Ⅲ-R，DSM-VI，NINDS-AIREN和ICD-10诊断标准，发现61.7％的患者有不同程度的认知功能下降，其中55～64岁组45.7％，65～74岁组53.8％，75～85岁组74.1％；而痴呆患病率分别为25.5％（DSM-Ⅲ）、20.0％（DSM-Ⅲ-R）、18.4％（DSM-VI）、21.1％（NINDS-AIREN）和6.0％（ICD-10）．另一项国内对434例缺血性脑卒中患者的研究[8]提示，脑卒中后认知功能损害的发生率为37.1％，其中32.2％有脑卒中相关的认知损害，首次脑卒中后认知损害发生率为29.6％．上述资料表明，随年龄增长，认知障碍发病率逐渐增高，而认知功能障碍患者中达到痴呆诊断标准的仅占一小部分，并且脑血管疾病与认知功能损害的发生密切相关．要改善VCI患者的生活质量，预防痴呆发生，就必须对血管性认知损害进行早期发现、早期干预．3VCI的诊断3.1诊断标准VCI是可以预防和治疗的疾病，为了公众健康和便于临床试验，需要准确、敏感的诊断方法和能衡量疾病进展的评价工具，然而现在缺乏的正是VCI的统一诊断标准．目前多采用Rockwood 等[9]提出的相对可操作的诊断标准：（1）患者有获得性认知功能障碍，根据病史推断比以前的认知功能水平有所下降并得到认知检查的证实；（2）临床提示为血管源性病因，有突发的脑血管病史或缺血性血管损伤，包括逐步恶化的、持续的或病程波动的血管源性损伤；（3）认知功能检查证实至少有某些局灶性神经功能缺损；（4）局灶性神经系统体征或影像学检查提示为脑缺血所致．如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为VCI-ND；如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为VAD；如果患者病程提示AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为混合性痴呆；但如果AD 型痴呆的患者仅有血管性危险因素，则不能诊断为混合性痴呆．2005年美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）与加拿大卒中网（CSN）针对VCI诊断标准制定了一致性规范[10]，这些规范旨在明确识别VCI患者中遇到的问题，为VCI的临床实践和大规模研究奠定了基础．梅茸，等．血管性认知障碍的早期诊断和临床评估35第3B期我国2007年制定了血管性认知功能损害专家共识[11]，临床可参照以下诊断步骤分类别进行诊断评估.（1）病史：注意认知损害领域、发病形式、个人既往史、共病情况、家族史及受教育情况，注意知情者的旁证；（2）体格检查：包括系统检查和神经系统检查，明确共病情况；（3）神经心理学检查：着重了解整体认知功能和执行功能，还应了解记忆、语言、应用、视觉空间等能力；（4）功能判定：包括综合性和工具性日常生活能力；（5）精神行为症状：评估抑郁、淡漠、人格改变和其他精神行为异常；（6）辅助检查明确共病和部分病因、发现危险因素，影像学检查主要作用是辅助诊断、鉴别诊断和治疗决策．3.2辅助检查许多学者认为，神经病理学是诊断VCI的金标准，然而需要相当数量的尸检资料方能使其成为敏感性和特异性均较高的评价工具．另一些学者则认为，以神经病理学作为标准并不理想，建议将神经影像学或生物学标记物作为可选择的标准．而神经影像学、神经病理学和生物学标记物检测均只是辅助检查手段，不能作为VCI临床诊断的单一标准，但可以提示危险因素与疾病进展之间的相关性．3.2.1神经影像学影像学包括结构影像学和功能影像学．结构影像学的常规检查方法是CT和MRI．VCI的患者常存在皮质萎缩相对较轻的脑萎缩，单个或多个缺血灶．病灶多位于顶叶皮质、角回、海马、基底节、枕叶．但影像学的异常形式与程度和认知障碍的关系并不明确，能够导致痴呆的最小面积亦不能确定．因此，梗死灶的诊断是认知障碍诊断的充分条件而非必要条件．近几年来，M RI弥散张量成像已经被广泛的应用于纤维束示踪．Yamada等[12]证实了丘脑皮质通路的解剖，其他被证实的通路包括执行空间定向行为的背侧顶额网状结构，有记忆和情绪功能的边缘网状结构，及第2个从顶下小叶一侧至连接Broca 和Wernicke区的弧形神经纤维束的间接通路，这些都有助于对VCI的理解．功能影像学检查较结构影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势，可在痴呆患者发生结构性病理改变之前检出异常．常用的功能影像学检查方法有单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET）二者主要用于评估脑血流灌注情况，可以将缺血灶和梗死灶更加明确的做出划分．近年来有研究显示脑白质病变是引起认知功能障碍的主要因素[1]，但白质病变的严重程度与认知功能障碍的关系尚不明确．功能影像学有助于分析白质病变是由血管因素还是由白质本身（即非血管因素）引起的变性所导致，这对于有梗死灶的轻度认知障碍（M CI）的诊断有帮助．此外，随着对不完全脑梗死和脑灌注不足认识的加深，VCI患者不一定有影像学变化，其预后与影像学改变程度无明显相关，而无神经影像学变化的VCI患者可能预后不良[13]．3.2.2神经病理学VCI的病理学因为亚型之间的差异和部分的相互重叠造成了分类的困难，与VCI相关的病理损害类型包括大血管和小血管供血区梗死、白质改变、出血、神经胶质病变以及在混合性痴呆中AD的神经病理学改变[14]．在老年认知功能与医学研究委员会的研究中，没有能可靠地将无认知障碍与痴呆区分开来的神经病理学标准．Andin等[15]对175例VAD患者的尸检发现，只有49例（28％）可以划分为单纯的VAD （只有血管性脑损伤而没有AD的病理学表现）．在这49例尸检中，小血管疾病36例，大血管疾病7例，低氧-低灌注损伤6例．其余的126例（72％）的病理表现，除有AD病理表现外，还混合小血管疾病，大血管疾病以及低氧-低灌注损伤．有些研究者认为VAD只占痴呆的2％～3％，也有人在尸检后认为单纯的VaD在大量的痴呆研究组中几乎不存在．在老年患者中混合的病理改变比单纯的AD或VaD更常见，但是目前尚无混合性痴呆的生前临床诊断标准．Gold等[16]对72例没有明显神经纤维缠结或大血管损伤的老年患者的研究提示，腔隙性和微血管病变与认知水平相关．22％的变化是由皮质小梗死和丘脑／基底神经节腔隙性梗死引起的．淀粉样沉淀物和微血管病变仅占12％，并且其与白质深部的腔隙性梗死关系不大．海马的病理改变如海马硬化和海马损伤．前者已在顽固性颞叶癫痫患者的颞中回被证实，后者是老年痴呆患者中枢神经系统的常见神经病理表现，也认为是VAD疾病的组成部分．记忆损伤的严重程度和海马萎缩与神经病理学改变相关．Zarow等[17]研究发现，在AD和海马硬化患者CAl区神经元的数量比皮质下VAD患者要少．CA1区神经元的数量与记忆力评分和M RI测得的海马体积有关．Thomas等[18]发现，AD和VAD患者记忆障碍与脑实质淀粉样物质的增多有关，特别是β-淀粉样蛋白42（Aβ42）在内嗅皮质的沉积．因此，CAl区神经元的丢失和颞中回淀粉样物质的沉积，是AD和VAD患者记忆障碍形成的一个决定性因素．上述资料表明，病理学研究还在不断进行当中，目前尚无一致的病变可作为诊断标准．3.2.3生物学研究生物学标记物是否为疾病的根本原因尚不明确，但其参与疾病的发生和发展过程毋庸置疑．探索和发现特异性生物学标记物，用以分析神经病理学机制、评价预后、监控疾病进展或VCI患者的治疗反应，一直是科研工作的热点．脑脊液中tau蛋白的升高曾被看作是AD的生化学标志，其升高常反映轴索的变性或破坏．近年研究发现皮质下血管性痴呆患者脑脊液中tau 蛋白的水平明显升高[19]．Rosengren等[20]还发现脑脊液中神经丝光蛋白在血管性痴呆和AD患者中均有升高，而在血管性痴呆患者升高更显著．其他研究发现，VCI中、晚期患者多有脂质代谢、血液流变学异常，如载脂蛋白（apo）B和apoCⅢ显著增高、凝血功能异常以及全血黏滞度升高等．VAD患者血浆半胱氨酸高于年龄匹配的脑梗死组，而高半胱氨酸血症是阻塞性大血管疾病的危险因素[21]．基质金属蛋白酶（M MP）可破坏脑血管内皮细胞间的紧密连接，导致血脑屏障开放和脱髓鞘．在已知的26种M MP中，MMP-2和M MP-9研究最多．前者是组织结构的正常表达物，而后者与炎症有关．与AD相比，M MP-9在VCI中有一定的特异性[22]．上述指标异常对血管性痴呆并不具有特异性，对于早期血管性认知功能损害的诊断价值尚待进一步评价．4VCI的临床评估4.1危险因素和病因的评估寻找血管危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、烟酒嗜好和体力活动等，病史应包括有无心房颤动、冠状动脉旁路移植术、血管成形术和支架置入术、心绞痛、高血压性心力衰竭、周围血管病、TIA或卒中以及颈动脉内膜切除术．其他病史包括有无高凝状态、生活方式、年龄、遗传、抑郁及文化程度，这些因素均能增加VCI 及AD的患病风险．在脑的炎症中，神经元损伤可能是脑梗死、卒中、AD及帕金森病导致认知障碍的共同途径．Tan等[23]研究指出，一组炎性生物因子（IL-1、8及NTF-α）和巨大脑萎缩（在男性及老年人尤其明显）有关，IL-1及NTF-α可能成为预测AD风险的一个指标．低度炎性反应被认为是静默脑梗死的一个危险因素，而静默脑梗死又是痴呆的危险因素．尽管大家公认非甾体类抗炎药能预防中年患者尤其是有一个或多个ApoEe4基因型的患者的认知功能下降，但非甾体类抗炎药似乎不能降低AD的患病风险．微量出血与腔隙性梗死、出血、白质改变、高血压、轻微脑梗死及AD有关．Seo等[24]指出MRI上微量出血可能是痴呆相关脑梗死的独立危险因子．偏头痛对认知功能可能也是一个危险因素，因为先兆型偏头痛可增高缺血性卒中、心血管病、心肌梗死（特别是女性）等疾病风险，并且可显著增加高血压和高脂血症风险．近年来的一些研究表明，偏头痛与神经血管功能紊乱有关．此外，还应注意性别与认知的某种关系．Rocca等[25]在临床研究中发现更年期前单侧或双侧卵巢切除可增加认知障碍和痴呆风险，并与年龄相关（年龄越小风险越高）．因此推测，卵巢激素的神经保护作用可能存在一个很关键的年龄窗．脑白质缺血可能是大脑小血管病变影响的区域认知下降的一个重要信号．内皮机能异常被认为是潜在的脑白质缺血的一个机制，并且这些变化可能和认知损害的范围及空间定位有关[26]．在常染色体显性遗传脑动脉病中脑萎缩和腔隙性损伤及腔隙性损伤之外的广泛性微结构改变有关[27].虽然VCI的病因及发病机制尚不很清楚，但是对相关各因素的研究已经有了一些初步结果，还需要进一步验证．4.2认知功能评估由于到目前为止，VCI的诊断尚无具体的临床或生物学实验室检查方法，其确定还必须借助各种认知量表．近年来，有关认知功能障碍的筛查、诊断和鉴别诊断的各种神经心理学简易量表因其结构简单、检查及评分方便、易于规范化及数量化，花费时间少等优点，在研究和临床工作中愈来愈得到广泛应用．神经心理学研究表明，VCI 患者认知损害的模式可能包括所有认知领域，其中执行功能损害和情感行为异常出现最早且最为第30卷昆明医学院学报36突出，其特征是智能过程慢、决策困难、组织能力差、难以调节、注意力不集中和表情淡漠[28]．最近的研究发现，临床使用限时的执行功能判断检查对VCI相关认知损害的早期诊断尤其敏感[29].根据不同的临床应用目的，美国国家神经失调和中风协会（NINDS）和加拿大中风网（CSN）联合设计了3种不同的测试[10]，分别需时60、30、5 min．60min测试方案用于认知各领域功能障碍的测评，还可评价患者的神经行为和情绪变化．其内容包括：（1）执行功能词汇流畅性测验和语义流畅性测验用以测量言语流畅性（VF）．另外，韦氏成人智力量表（WAIS）中的数字符号分项目、连线测验，词汇学习测验（HVLT-R）等可进行工作记忆广度和执行功能的测试；（2）视空间能力Rey复杂图形测验是最常用的评估视觉空间结构能力和视觉记忆能力的测验；（3）语言功能选择Boston命名测验（BNT）15项版作为检测命名障碍的方法；（4）学习记忆能力霍普金斯语言学习修正试验（HVLT-R）作为评价字词学习成绩的首选，也可应用韦氏成人智力量表（WAIS）数字符号分项目中成对符号和数字的线索回忆；（5）神经精神／抑郁症状神经精神症状问卷（NPI）评价12个常见痴呆的精神行为症状，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制行为、异常动作、夜间行为紊乱、饮食异常．还可应用美国国立精神卫生研究所流行病学研究中心的抑郁自评量表（CES-D）；（6）病前状态采用知情者老年人认知功能减退问卷（IQCODE）评价患者病前的认知状况，简易智能状态检查量表M M SE可作其补充．30min测试方案用作可疑VCI病人的临床筛查工具．包括语义流畅性测验、词汇流畅性测验、韦氏成人智力量表（WAIS）数字符号分项目、词汇学习测验、CES-D和NPI等．连线测验可作为补充的测量工具．5min测试方案可用于大样本临床流行病学调查和临床试验，也可作为初级护理师、护士等应用的快速筛查工具．由蒙特利尔认知评价（Mo-CA）中的一些分项目组成．这些分项包括：5个字词组成的即刻和延迟记忆试验、6项定位任务和1个字母的语义流畅性测验．补充测验，即MoCA的剩余项，包括：画立方体和画钟试验、3项图片命名任务、连线试验B以及其他简便的有关注意、语言和抽象方面的任务．VCI仍然是一个新概念，它是代表不同病因、发病机制、病理改变和临床表现的一组疾病，许多特征未被完全阐明，具体发病机制尚不十分清楚．由于目前还没有一个广泛认可的VCI诊断标准，对于VCI的病因、发病机制、临床表现、神经心理学和影像学改变及生物学标记物等方面，还需要进一步深入研究．同时，构建敏感、特异的筛查和评估工具，也是VCI研究中的关键问题．通过对VCI中尚未达到VAD诊断标准的认知障碍患者进行危险因素分析，认知功能筛查，作出早期诊断，并对处于早期或症状前期的患者进行有效干预，可以在一定程度上防止其进展，减少痴呆发生，对改善患者生活质量，减少社会支出也具有重要意义．［参考文献］［1］OBRIEN J T，ERKINJUNTTI T，REISBERG B，et al．V-ascular cognitive impairment［J］．Lancet Neurol，2003，2（2）：89－98［2］BOWLER J V，HACHINSKI V．Vascular cognitive imp-airment:a new approach to vascular dementia［J］．Bail-lieres Clin Neurol，1995，4（2）：357－376.［3］M OORHOUSE P，ROCKWOOD K．Vascular cognitive i-mpairment:current concepts and clinical developments［J］．Lancet Neurol，2008，7（3）：246－255.［4］ERKINJUNTTI T．Diagnosis and 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血管性认知功能损害（VCI）的识别与管理随着老年人口的迅速增加，我国已于2000 年提前进入人口老年化社会。

老年人随着年龄的增长，脑萎缩和脑内缺血性改变，都以不同的方式对认识功能造成损伤，导致了认知功能障碍者逐年增加，而血管性认知功能损害(VCI)是识别血管性痴呆(VaD)的前状态。

目前由认知功能障碍发展为老年痴呆的患者也在快速增多，许多老年患者及其家人正在经受认知功能障碍和痴呆带来的巨大痛苦，也给整个社会带来巨大的经济负担。

痴呆是进行性智力下降，目前还无法根治。

而血管性认知功能损害(VCI)通过早期发现并干预治疗，可延缓和阻止血管性痴呆(VaD)的进展。

因此早期发现VCI是防治老年VaD的关键措施，也是目前国内外医学界研究的热点和难点。

本文就近2 年来关于如何识别血管性认知功能损害(VCI)人群方面的进展及管理加以综述。

1 血管性认知功能障碍（VCI）血管性认知功能障碍（VCI）概念最早源于1899 年，有学者认为老年性痴呆和动脉硬化性痴呆是不同的综合症。

1993 年，加拿大金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念，即指由血管因素引起不同程度的认知障碍。

2006 年，美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)与加拿大卒中网络(CSN)联合发布了明确的VCI定义，定义VCI为由血管或血管相关因素引起的认知功能损害，可单独发生或与阿尔氏海默病(AD)合并出现。

2 血管性认知功能障碍(VIC)的识别目前尚缺乏公认的用于识别和描述VIC的诊断标准。

我科从2008 年至今用2 年时间里追踪观察了87 例65～82 岁VIC的老年患者，结合2006 年NINDS／CNS关于VIC统一标准的建议提出的5 个范畴的内容有如下体会：2.1 临床评估，包括、病史及体格检查卒中是VCI的重要危险因素之一。

有研究显示卒中后一月约有80%的患者发生认知功能损害；卒中患者发生痴呆的时间比正常人群提早10 年。

我们从引起卒中的危险因素入手从患者的病史：如年龄，家族史，高血压，高血脂，糖尿病，心脏病(如房颤，心肌梗死，左心房肥大等)，动脉硬化或脑血管病史有过卒中包括“亚临床卒中”，指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视的一组卒中，临床上也称之为“静息性或无症状性卒中”。