对围术期脑卒中的再认识

术前抗凝药物管理
▪ 对于心血管手术，术后早期使用阿司匹林可减少心脑肾等脏器的 缺血性风险（N Engl J Med，2002）；但是对于非心血管手术， POISE-2研究表明术前和术后早期使用阿司匹林对血栓事件发生 率没有影响，出血事件反而增加（N Engl J Med，2014）。
▪ 一项荟萃分析显示，围术期对非心脏手术患者行抗血小板治疗， 虽对血栓事件的发生影响不大，但出血风险较小，这提示我们对 一些不能中止抗血小板治疗的患者，围术期继续抗血小板治疗是 安全的。
术后管理
▪ 对于符合条件的脑卒中患者，静脉阿替普酶溶栓越早越好（0～3 小时）；3～4.5小时内静脉阿替普酶治疗弱推荐；症状发作超过 4.5小时的AIS，不推荐静脉阿替普酶治疗；但也有研究显示，即 使在6小时内进行溶栓治疗，也可显示临床获益。
术后管理
▪ 目前，导管取栓在一些“精选”的病例（前循环近端血管闭塞，梗 死灶小，侧支循环中等-良好）中显示了良好的效果，改善了患者 预后，降低了死亡率。
▪ 总之，目前主流观点推荐，既往使用过β受体阻滞剂的患者围术期 可以继续应用，而既往没有使用过β受体阻滞剂的患者，不主张大 剂量应用。
术后管理
▪ 仅5%～15%的脑卒中发生在术中，大多数发生在术后至少24小时， 因此，麻醉科医生和手术医生均应当重视高危患者可能发生的术 后脑卒中。当急性缺血性脑卒中（AIS）发生后，我们应权衡溶栓 治疗的出血与获益。
流行病学
▪ 围术期脑卒中并非传统印象中的非常罕见的并发症，其发病率与 手术类型相关，心血管手术和神经外科手术高发。单纯脑卒中患 者的死亡率约为10%，而围术期发生脑卒中后患者死亡率大于无临床显著神经功能受损症状与体征，或神经受损 症状非缺血病灶引起，但神经影像学检查有异常改变，其发病率 8.9%～32.5%不等，远高于非隐匿性脑卒中。
血压管理 ▪ 有研究表明，术中收缩压（SBP）或平均动脉压（MAP）低于基
线血压的20%以下，与非心脏手术术后脑卒中相关 （Anesthesiology，2013）。 ▪ 因此，术中麻醉科医生需尽量将患者血压稳定在基线血压水平。
术中管理
血糖管理 ▪ 高血糖与心脏术后脑卒中发生率增加相关，SNACC相关指南指出，
▪ 心血管手术相关的隐匿性脑卒中发病率约为31%，非隐匿性脑卒 中约为2.4%；脑血管成形术和支架置入术（CAS）相关的隐匿性 脑卒中和非隐匿性脑卒中发病率分别为44%和5.3%；颈动脉内膜 剥脱术（CEA）相关的发病率分别是10.7%和2.8%；非心脏、非 神经外科手术后隐匿性脑卒中的发病率约为10%。
临床表现及诊断
▪ 脑卒中的临床表现为面瘫、口角歪斜、肢体无力、言语不清，若 患者在院外发生以上表现应当迅速求助。
▪ 脑缺血治疗窗为缺血发生后3～6小时，预防、早期诊断及适当处 理对脑卒中非常重要。但是围术期脑卒中早期诊断困难，全麻患 者诊断更为困难。
临床表现及诊断
▪ 心脑血管手术围术期脑卒中的发生率最高，在冠状动脉旁路移植 术（CABG）中，影像学诊断术后3天发生率为27.6%，但明确临 床诊断的仅3.1%。
对于围术期脑卒中高风险患者而言，应该密切监测其血糖，最好 控制在60～180mg/dl（3.3～10.0mmol/L）之间。
术中管理
β受体阻滞剂 ▪ 一项在2008年发表于The Lancet的POISE研究共纳入8,351例非
心脏手术患者，研究发现给予美托洛尔可增加脑卒中［129 （3.1%）对97（2.3%）］和死亡的发生率［41（1.0%）对19 （0.5%）］。研究中美托洛尔用量较大，可能与心率慢和低血压 有关。
对围术期脑 卒中的再认 识
副标题
前言
▪ 1970年，世界卫生组织（WHO）对脑卒中定义为突然出现的局 部或全脑功能障碍，并持续超过24小时或引起死亡，无其他明显 的血管性致病因素。据2000年和2016年的WHO数据报告，脑卒 中在所有死亡原因中全球排名第二。
前言
▪ 2011年，Anesthesiology刊文将围术期脑卒中定义为发生在术后 30天内的明显脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或隐匿性脑卒 中；
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▪ 由于未能尽早诊断，围术期脑卒中死亡率可能是非手术患者脑卒 中的8倍。对于全麻患者，苏醒延迟可能是发生围术期脑卒中的首 发线索。
围术期脑卒中危险因素及管理
▪ 围术期脑卒中的危险因素众多，不可改变的因素主要包括年龄， 女性，脑卒中史或TIA发作史，偏头痛，房颤，高风险手术类型 （心血管手术、颈内动脉剥脱术、烟雾病血管旁路术、颅内动脉 瘤夹闭术、血管手术、胸科手术、移植手术等）。
▪ 2014年，美国麻醉与重症神经科学学会（SNACC）在J Neurosurg Anesthesiol发布题为“The Society of Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care”的共识指出，围术期脑卒中定 义为在术中或术后30天内发生的缺血性或者出血性脑梗塞。
▪ 但是对于一些可改变的高危因素，麻醉科医生可以在术前、术中、 术后进行相应管理。
术前抗凝药物管理
▪ 围术期要权衡患者出血与栓塞的风险，对于动脉栓塞风险高而出 血风险相对小的患者，术前应继续抗血小板治疗。对于静脉栓塞 风险高如CHADS2评分达3分以上的患者，在术前停用口服抗凝药 的同时，应进行低分子肝素桥接治疗。
病理生理过程
▪ 缺血性脑卒中 缺血性脑卒中的病理生理过程主要包括 ①血栓形成：全身炎症反应、血液高凝状态； ②心源性栓塞：房颤，心脏大血管手术操作； ③贫血相关性组织缺氧：贫血时血液携氧能力下降，容易导致组织 氧供需失衡； ④出血量大的患者脑卒中风险增大
病理生理过程
▪ 出血性脑卒中 主要发生于 ① 未受控制的高血压、 ② 脑血管畸形、 ③ 抗凝或抗血小板治疗，发生率仅1%～4%。 ▪ 因此，围术期脑卒中多为缺血性脑卒中。
术中管理
▪ 全身麻醉和局部麻醉在围术期脑卒中发生风险上未显示出明显差 异。脑电图等监测技术在监测围术期脑缺血方面优缺点并存，当 术中经颅多普勒超声（TCD）监测到大脑中动脉血流减少、脑电 双频指数（BIS）突然下降、脑氧饱和度（rSO2）降低、Conview 监测到爆发抑制等需要警惕脑卒中。
术中管理
术中管理
▪ 另一项在2013年发表于Anesthesiology的回顾性研究共纳入 57,218例非心脏手术患者，研究表明，术前使用美托洛尔可增加 患者围术期脑卒中风险近4.2倍，术中使用美托洛尔可增加患者围 术期脑卒中风险近3.3倍。
术中管理
▪ 2014年JACC中一篇文章的结果显示在非心脏手术术前1天开始使 用β受体阻滞剂可减少非致命性心梗的发生，但可增加脑卒中的发 生率。
▪ 需要注意的是，术后脑卒中患者行溶栓治疗发生手术部位出血的 总体风险低，但对于大手术及近期手术发生手术部位出血的风险 较高。对这些患者行阿替普酶溶栓治疗应进行个性化的风险评估。
小结
▪ 综上，术前麻醉科医生需要重视围术期发生脑卒中的高危患者， 优化可改变的致病因素；术中重视高危手术风险，进行精细化麻 醉管理；术后对发生脑卒中患者进行个性化治疗决策。