围术期脑卒中
- 格式：ppt
- 大小：1.23 MB
- 文档页数：38
下载文档原格式
合集下载
缺血性脑卒中围手术期护理查房、评估、要点
•至于基底动脉或双侧椎动脉闭塞，则是危及生命的严重脑 血管事件，会引起脑干梗死，患者会出现眩晕、呕吐、四 肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等 症状
缺血性脑卒中
一、缺血性脑卒中（脑梗死）
3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死 灶）；DSA诊断及治疗的金标准
CT
MRI
体位宣教
必要时约束患者
二、术前准备： 围手术期护理要点（术前）
1. 完善各种常规检查和辅助检查 2. 术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐 3. 术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮 保持手术区域的清洁干燥 4. 询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史
围手术期护理要点（术中）
护理诊断及护理措施
护理诊断：
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关 4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.潜在并发症：消化道应激性疾病
躯体活动障碍
护理措施
效果评价
患者及家属理解并配合疾 病治疗及护理过程
睡眠形态紊乱
护理措施
效果评价
护理目标 :患者睡 眠质量有所改善
1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保 持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒 适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励 并教导患者进行康复锻炼。 2.协助患者做好生活护理，避免受凉。
缺血性脑卒中围手术期护理
1. 缺血性脑卒中 2. 病例介绍 3. 护理诊断及护理措施 4. 围手术期护理要点
————神经内科-xxx
缺血性脑卒中
缺血性脑卒中
一、缺血性脑卒中（脑梗死）
3.检查手段：CT(可排除出血影响)；MRI（发现早期梗死 灶）；DSA诊断及治疗的金标准
CT
MRI
体位宣教
必要时约束患者
二、术前准备： 围手术期护理要点（术前）
1. 完善各种常规检查和辅助检查 2. 术前禁食6h.禁饮4h，防止术中出现呕吐 3. 术前排干净大小便并于插管的对侧肢体建立留置针通道、备皮 保持手术区域的清洁干燥 4. 询问患者或家属是否有碘伏过敏和其他过敏史
围手术期护理要点（术中）
护理诊断及护理措施
护理诊断：
1.躯体活动障碍：与肢体运动障碍有关 2.焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关 3.生活自理缺陷：与躯体运动障碍有关 4.知识缺乏：患者及家属对疾病相关知识有所了解。 5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 6.潜在并发症：消化道应激性疾病
躯体活动障碍
护理措施
效果评价
患者及家属理解并配合疾 病治疗及护理过程
睡眠形态紊乱
护理措施
效果评价
护理目标 :患者睡 眠质量有所改善
1.提供安全方便的住院环境，保持病房明亮整洁，保 持病房灯光明暗适宜，拉好防护栏。协助患者保持舒 适体位防止肢体长时间受压，保持肢体功能位，鼓励 并教导患者进行康复锻炼。 2.协助患者做好生活护理，避免受凉。
缺血性脑卒中围手术期护理
1. 缺血性脑卒中 2. 病例介绍 3. 护理诊断及护理措施 4. 围手术期护理要点
————神经内科-xxx
缺血性脑卒中
围手术期脑卒中的研究进展_丁婷
4． 围手术期低血压： 低血压与脑卒中的关系尚不确切。大 多在手术中出现严重低血压的患者在术后并未发生脑卒中。在 心外手术术后出现脑卒中的患者中，只有 9% 的脑卒中原因可以 归结为低血压 导 致 的 大 脑 低 灌 注［20］。 而 一 些 针 对 其 他 种 类 手 术的研究则没有发现术中低血压和术后脑卒中的关联。
·7314·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·综述·
围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
·7314·
中华临床医师杂志（ 电子版） 2012 年 11 月第 6 卷第 22 期 Chin J Clinicians（ Electronic Edition） ，November 15，2012，Vol． 6，No． 22
·综述·
围手术期脑卒中的研究进展
丁婷 王东信
脑卒中是一种罕见但是严重的术后并发症，患者可由于脑 卒中早期出现的脑水肿、颅内高压而脑死亡，或由于后续出现的 误吸、肺炎、代谢紊 乱、脓 毒 血 症 或 心 肌 梗 死 而 死 亡，预 后 极 差。 卒中被认为将是到 2020 年世界范围内致人死亡的第二大因素， 同时也是致患者出现远期神经功能残疾的首要因素［1］。在心脏 及大血管手术后，脑卒中的发生率在 2. 0% ～ 10. 0% ，而神经外 科手术后，脑卒中的发生率约为 2. 2% ～ 5. 2%［2］。多数研究均 围绕心脏及神经外科手术进行，对其他手术类型如普外、骨科及 泌尿科等手术的研究相对较少。
DOI： 10. 3877 / cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 22． 056 作者单位： 100034 北京大学第一医院麻醉科 通讯作者： 王东信，Email： wangdongxin@ hotmail． com
慢性房颤患者 术 后 脑 卒 中 的 发 病 率 为 非 房 颤 患 者 的 2 倍［10］。 主动脉粥样硬化也被视为围手术期脑卒中的独立危险因素，特 别是对于那些行心脏大血管手术的患者。如果患者存在颈动脉 斑块，卒中风险增加，因为动脉斑块处易生血栓，斑块也可脱落， 随血流进入颅内血管造成脑梗死，上述风险不仅针对心脏及颈 动脉手术，对于其他类型手术同样适用［11］。
3_围术期脑卒中
1、有症状的重度颈动脉狭窄患者（狭窄＞70%），择期手术 前必须放置颈动脉支架或接受颈动脉内膜剥脱术。
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
2、颈动脉狭窄小于50%有症状的狭窄不宜血管再通术。 3、无症状的颈动脉狭窄是否需再血管化？还存在争议，但狭
窄超过60%还是建议先行血管再通术。
（欧洲血管外科指南（2009年）狭窄＜50%的有症状患者禁忌实施颈动脉血管内膜剥脱术。 预防脑卒中的治疗措施：戒烟、控制血压、房颤患者实施抗凝、使用降脂药物和抗血小板 药物。）
围术期房颤的管理
1、已接受抗心律失常药物或控制心率药物治疗的房 颤患者围术期应持续原有治疗。必要时可静脉用药。
2、电解质紊乱和脱水会增加房颤风险，导致严重心 律不齐，围术期应注意纠正水电解质平衡。
预防和处理
脑卒中后择期手术时机选择
1、 急性脑卒中脑血管的自我调节功能受损，脑血流量 被动地依赖于灌注压。即使轻度的低血压也可能使受 损的大脑损伤加重。
2、 择期手术前应该使脑血管的自我调节功能尽可能恢 复，减轻炎症反应。
3、 非急诊手术应延期至脑卒中后1-3个月。如需急诊 手术，应先行经颅Doppler或神经生理学检查术，了解 脑缺血的情况。
危险因素分析（二）
手术类型
1、髋关节成形术和外周血管手术围术期脑卒中发生率 高于膝关节成形术或普外科手术。
2、头颈部手术脑卒中风险增加0.2–5%。
3、影响脑灌注的操作也增加脑卒中的风险。
4、沙滩椅位肩关节术中体位性低血压、颈部过度屈曲 导致脑血流降低，促使血栓形成，可能发生脑卒中 和缺血性脊髓损伤。
Incidence of perioperative stroke after neck dissection for head and neck cancer: A regional outcome analysis. Ann Surg 2004; 239:428 –31 Cerebral ischemia during shoulder sur-gery in the upright position: A case series. J Clin Anesth 2005; 17:463–9 Prevalence of cerebrovascular events during shoulder surgery and association with patient position. Orthopedics 2009; 32:256
围术期脑卒中
ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: Indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg ; 37:1–19
Secondary stroke prevention. Nat Rev Neurol ; 6:477– 86
其它抗高血压药和抗交感神经药品如可乐定、 右美托咪定，是否增加脑卒中发生率还不十分 清楚，需行更多临床观察与研究。
围术期应用这些药品可能使脑组织对缺血敏感性增加。 围术期低血容量和血液丢失减弱了脑组织对低血压代偿机制。
围术期脑卒中
22/40经典病例来自女, 75岁，左侧乳腺癌，有高血压病史25年，平时口服降压药 治疗，入室前血压142.5/90mmHg。入室后选取静吸复合全 麻，行左乳腺癌根治术。术中血压波动显著，收缩压( SBP) 为105～210mmHg，舒张压(DBP)为90～120mmHg。术毕 停用麻醉药后，患者呼吸很快恢复，但清醒延迟，呼之能睁 眼，但一直无应答。术后3小时患者意识清楚，但表现失语、 右侧偏瘫，肌力0级，巴氏征、霍夫曼氏征阳性。左侧面瘫， 头颅CT示:额、顶、颞叶脑组织液化，考虑脑栓塞。
1、心源性血栓脱落，并随血流到达脑部； 2、慢性高血压、糖尿病、老年性动脉粥样硬化等原因造成血 管狭窄（缺血缺氧）； 3、手术中长时间低血压和血流迟缓引发脑局部低灌注； 4、手术创伤或组织损伤致血液粘滞度增高（脑循环障碍→缺血）； 5、手术及麻醉刺激，造成血压急剧升高或降低波动； 6、脂肪、空气、癌栓栓塞。
围术期脑卒中
3/40
❖ 围术期脑卒中普通发生在术后第二天， 只有 5.8%脑卒中发生在术中。
❖ 围术期脑卒中通常预后不良。65岁以上患者， 脑卒中发病率和死亡率显著增高。
围术期脑卒中
高血压：高血压患者发生卒中的 风险增加
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
吸烟：吸烟者发生卒中的风险增 加
肥胖：肥胖者发生卒中的风险增 加
家族史：有卒中家族史的患者， 发生卒中的风险增加
糖尿病：糖尿病患者发生卒中的 风险增加
心脏病：心脏病患者发生卒中的 风险增加
饮酒：饮酒者发生卒中的风险增 加
缺乏运动：缺乏运动者发生卒中 的风险增加
其他：其他可能导致卒中的疾病， 如高脂血症、动脉粥样硬化等
06
术前脑卒中：手术前发生的 脑卒中，如术前高血压、糖 尿病等引起的脑卒中。
发病原因
手术创伤：手术过程中对脑组织 01 的损伤
血流动力学改变：手术过程中血 02 压、血流速度等变化
血液高凝状态：手术过程中血液 03 处于高凝状态，容易形成血栓
遗传因素：某些遗传因素可能导 04 致围术期脑卒中的发生
围术期脑卒中的预 后通常较差，患者
2 可能出现残疾、认 知功能障碍、生活 质量下降等问题。
围术期脑卒中的预 后还与治疗措施有
3 关，及时、有效的 治疗可以改善患者 的预后。
围术期脑卒中的预 后还与患者的心理
4 状态有关，积极、 乐观的心理状态有 助于改善患者的预 后。
对患者生活质量的影响
脑卒中后遗症：可能导致患者肢体功能 障碍、语言障碍等，影响日常生活
临床表现
● 意识障碍：患者可能出现意识模糊、昏迷等症状 ● 肢体无力：患者可能出现一侧肢体无力或瘫痪等症状 ● 语言障碍：患者可能出现说话含糊不清、理解力下降等症状 ● 头痛、头晕：患者可能出现头痛、头晕等症状 ● 视觉障碍：患者可能出现视野缺损、视力下降等症状 ● 感觉障碍：患者可能出现感觉异常、感觉缺失等症状 ● 运动障碍：患者可能出现运动功能障碍等症状 ● 认知障碍：患者可能出现认知功能下降等症状 ● 情绪障碍：患者可能出现情绪波动、焦虑、抑郁等症状 ● 其他症状：患者可能出现其他与脑卒中相关的症状，如恶心、呕吐、耳鸣等
非心脏非脑科手术围术期急性脑卒中
卵 圆孔 和肺 动脉 导管 开放 ， 导致 右心静 脉血 分流 入左
研 究 发现 ， ６ ２ ％ 的围术 期 卒 中 源 自栓 子 ， 低 灌 注 引起 的卒 中 占 ９ ％， 出血性 卒 中 和血 栓 形成 导 致 的卒
心 进而 进入 脑循 环 导 致 围术期 卒 中。 因此 不 同 的非 心 脏非 脑科 手术 围 术期 卒 中可 能 因 手术 类 型 不 同而 有不 同的发 生机 制 。
然而不论何 种 手术 ， 围术 期卒 中 的病死 率 都远 高 于普通 人群 罹 患卒 中的病 死 率 （ １ ２ ％） 。综 合来 看 ， 围 术期卒 中的病死率从 ２ ６ ％至 ４ ０ ％不 等 ，已罹 患卒 中患 者 围术期 发生二次卒 中的病死率 竟高达 ６ ０ ％ － ６ ３ 。
究 用 多普 勒超声 观 测 扩 髓 时颈 动 脉 血 流情 况 发 现 一 过性 的雪 花状影 响 。这说 明有 大 量 脂 肪栓 子 经 由某
、
围术期 卒 中发生 率及 病死 率
心 脏 大 血 管手 术 的 围术 期 卒 中 发生 率 远 高 于其 他 手术 。Ｓ ｅ ｌ ｉ ｍ 回顾 了 以往 研 究认 为心 脏 大 血管 手 术 的 围术 期 卒 中发生 率为 １ ． ４ ％至 ９ ． ７ ％ 不等 。其 中 以非停跳 的冠状 动脉 搭 桥术 发 生 率 最低 （ １ ． ４ ％） ， 而
方法 不严 格 而导致 所得 发生 率差 异较 大 。
些途径 有 静脉 系统 进 入 动 脉 系 统 ， 进而 进 入 脑 循 环 。 进 一步 的研 究 证 实 ， 有２ ０ ％ 一３ ０ ％ 的健 康 成 年 人存
在 未 闭合 的卵 圆孑 Ｌ 或 肺 动 脉 导 管 。正 常情 况பைடு நூலகம்下 左 心
研 究 发现 ， ６ ２ ％ 的围术 期 卒 中 源 自栓 子 ， 低 灌 注 引起 的卒 中 占 ９ ％， 出血性 卒 中 和血 栓 形成 导 致 的卒
心 进而 进入 脑循 环 导 致 围术期 卒 中。 因此 不 同 的非 心 脏非 脑科 手术 围 术期 卒 中可 能 因 手术 类 型 不 同而 有不 同的发 生机 制 。
然而不论何 种 手术 ， 围术 期卒 中 的病死 率 都远 高 于普通 人群 罹 患卒 中的病 死 率 （ １ ２ ％） 。综 合来 看 ， 围 术期卒 中的病死率从 ２ ６ ％至 ４ ０ ％不 等 ，已罹 患卒 中患 者 围术期 发生二次卒 中的病死率 竟高达 ６ ０ ％ － ６ ３ 。
究 用 多普 勒超声 观 测 扩 髓 时颈 动 脉 血 流情 况 发 现 一 过性 的雪 花状影 响 。这说 明有 大 量 脂 肪栓 子 经 由某
、
围术期 卒 中发生 率及 病死 率
心 脏 大 血 管手 术 的 围术 期 卒 中 发生 率 远 高 于其 他 手术 。Ｓ ｅ ｌ ｉ ｍ 回顾 了 以往 研 究认 为心 脏 大 血管 手 术 的 围术 期 卒 中发生 率为 １ ． ４ ％至 ９ ． ７ ％ 不等 。其 中 以非停跳 的冠状 动脉 搭 桥术 发 生 率 最低 （ １ ． ４ ％） ， 而
方法 不严 格 而导致 所得 发生 率差 异较 大 。
些途径 有 静脉 系统 进 入 动 脉 系 统 ， 进而 进 入 脑 循 环 。 进 一步 的研 究 证 实 ， 有２ ０ ％ 一３ ０ ％ 的健 康 成 年 人存
在 未 闭合 的卵 圆孑 Ｌ 或 肺 动 脉 导 管 。正 常情 况பைடு நூலகம்下 左 心
PCI围手术期并发脑卒中抗栓策略
适量运动
根据个体情况选择合适的 运动方式，如散步、游泳 等，以增强心肺功能和血 液循环。
03 PCI围手术期并发脑卒中 的诊断与治疗
诊断方法与标准
诊断方法
通过临床表现、影像学检查和实验室 检查等手段，综合评估患者是否存在 PCI围手术期并发脑卒中的风险。
诊断标准
符合国际通用的脑卒中诊断标准，如 TOAST分型或ASCO分类，同时排除 其他可能导致类似症状的疾病。
以降低血栓形成的风险。
康复治疗与二级预防
康复治疗
对患者进行针对性的康复训练，包括物理疗法、作业疗法等 ，以促进患者肢体功能和认知功能的恢复。
二级预防
针对患者的具体情况，制定个性化的二级预防方案，包括调 整生活方式、控制危险因素、定期复查等，以降低脑卒中的 复发风险。
04 PCI围手术期并发脑卒中 的护理与患者教育
疾病知识
向患者及家属介绍PCI围手术期 并发脑卒中的原因、治疗方法 和预后，提高患者的认知水平 。
抗栓药物使用
指导患者正确使用抗栓药物， 包括药物的种类、剂量、使用 时间和注意事项等。
生活方式调整
建议患者保持良好的生活习惯 ，包括戒烟、限酒、合理饮食 、适量运动等。
心理支持
关注患者的心理状态，给予必 要的心理疏导和支持，帮助患
未来将有更多新型抗栓药物进入临床 试验阶段，为患者提供更多治疗选择。
加强PCI围手术期并发脑卒中的预防 工作，提高患者生存率和生存质量。
联合治疗策略的推广
优化现有的抗栓药物联合治疗方案， 提高治疗效果，降低并发症风险。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
急性期治疗
溶栓治疗
对于发病时间在一定范围内的患 者，可采用溶栓药物如尿激酶或 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）进行溶栓治疗，以尽快恢复
围术期脑卒中
血压下ห้องสมุดไป่ตู้的目标：
（1）有HBP病史者： BP：180/100mmHg。
（2）无HBP病史者： BP：160~180/90~100mmHg。
4、控制血糖和降脂治疗 术前空腹血糖控制在11.1umol∕L以下； LDL-C每↓0.03mmol∕L(1ug∕dl)； 脑卒中↓0.5%； 推荐LDL值2.6mmol∕L（100ug∕dl)。
（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张 ≥120mmHg时，谨慎使用降压药。
拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min 尼莫通30~60mg/次，静滴 下降10~15%为目标。
（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉 使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠 50mg/次，静滴 ）。
3、控制高血压（降低风险20%-40%）
美国高血压指南（JNCT）推荐目标值为 140∕90mmHg，合并糖尿病目标管理值为 130∕80mmHg（单用或合用降压药）。
脑梗塞高血压的处理
（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜ 120mmHg时，可密切观察，不降压治疗 除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性 肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要 紧急处理时。
大量的影像学和回顾研究资料表明：围术 期脑卒中以缺血和栓塞为主。
Likosky的研究冠脉搭桥术后脑卒中388例
名称 脑栓塞 多病因 脑低灌注 腔隙性
血栓 出血 其他
例数 240 39 34 32
4 4 54
百分比 62.1% 10.1% 8.8% 3.1%
1% 1% 13.9%
三、机制
围术期脑卒中以栓塞/梗塞为主，目前机制尚不明了， 可能与以下因素相关：
脑卒中发生率
围手术期脑卒中管理
REPORTING
鼓励家属参与患者的康复过程，提供必要的 帮助和支持。
心理支持
关注患者心理需求，提供情感支持和心理疏 导，帮助患者建立积极心态。
健康指导
向患者和家属提供健康指导，包括饮食、用 药、复查等方面的注意事项。
PART 06
围手术期脑卒中质量控制 与改进
质量控制指标设定
手术并发症发生率
通过监测手术过程中及术后脑卒中相关并发症的发生 情况，评估手术安全性。
并发症预防与处理
积极预防和处理肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症。
并发症处理
肺部感染
加强呼吸道管理，给予抗生素 等药物治疗。
深静脉血栓
鼓励患者尽早活动，给予抗凝 药物或机械性预防措施。
压疮
加强皮肤护理，定期翻身，使 用气垫床等预防措施。
癫痫发作
给予抗癫痫药物治疗，并密切 观察病情变化。
个体化治疗方案制定
评估患者术后是否出现脑 卒中相关并发症，如颅内 出血、脑梗死等。
评估工具与流程
评估工具
采用专业的神经功能评估量表，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等，对患者神经功能进行量化评估。
评估流程
制定规范的评估流程，包括评估时间、评估内容、评估方法等，确保评估结果的准确性和可靠性。同时，建立多 学科协作机制，由神经科医生、麻醉科医生、外科医生等共同参与评估过程，确保患者围手术期的安全。
目的
探讨围手术期脑卒中的管理策略，以降低手术风险，改善患 者预后。
背景
脑卒中是一种常见的急性脑血管疾病，具有发病率高、死亡 率高和致残率高的特点。在围手术期，患者由于手术应激、 麻醉药物使用等因素，脑卒中的风险增加。因此，加强围手 术期脑卒中的管理至关重要。
围术期脑卒中危险因素量化评价
围术期脑卒中危险因素量化评价青岛市市市立医院董瑞针对不同患者，在术前访视病人时，如何客观的进行围术期脑卒中风险评估，需要临床医生和麻醉医生根据相关专业量表进行评定，精确识别高危患者，术前充分准备，以将手术风险降至最低。
本文结合临床实际总结了几种实用的评价量表，供广大医务工作者使用。
一、对于房颤患者围术期脑卒中风险评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分)危险因素评分充血性心衰(congestive heart failure)1高血压(hypertension)1年龄(age)>75岁1糖尿病(diabetes mellitus)1既往卒中(prior stroke)或TIA2总分6[CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写]CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。
需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。
同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）提出了CHA2DS2-V ASc[congestive heart failure, hypertension, age≥75y(doubled), diabetes mellitus, stroke(doubled)- vascular disease, age 65-74 and sex category(female)]评分系统。
CHA2DS2-VASc进一步拓展了CHADS2的功能，其作为非瓣膜性房颤患者发生卒中风险的评估方法，可确定危险因素，指导抗栓治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
编辑版ppt
9
术后访视
48小时后 意识状态无明显好转, 但表情自如, 自主呼吸, 生命体征平稳 (依然未行抗凝治疗)
72 小时后 患者开始苏醒, 定向功能恢复, 可以认出我是她
的麻醉医生… 再次提问, 有什么办法能预防此事发生？
8/20/2020
编辑版ppt
10
定义
脑梗塞 局部或者广泛的脑血管源性缺氧缺氧，症状持续24小
时或者24小时内死亡的。
TIA 局部或者广泛的脑血管源性缺血缺氧，症状出现迅速
但持续少于24小时的。 腔隙性脑梗 (更常见)
往往只能通过高端影像学检查（例如头颅MRI）才能 发现的无症状性脑缺血事件, 主要影响患者的认知功 能和生活质量。
编辑版ppt
11
Incidence of Stroke after Surgery
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
冠脉搭桥术+心脏瓣膜置换术
7.4
单纯心脏瓣膜置换术
4.8-8.8
两组或三组心脏瓣膜置换
9.7
大动脉修补术
8.7
普外手术的围术期发生脑卒中后的死亡率为26%，如患者本身 术前已合并脑卒中，那么死亡率将升高至86%。
1
案例
70岁的老年女性择期行经皮肾镜下碎石取石术 其他问题: 国籍埃及，不会说英语 并存症: 高血压, 冠心病, 糖尿病, 慢性肾功能衰竭 (Cr 2.4),
严重腰椎病变, 右肾萎缩(不明原因), BMI指数 42 (137 kg) 术前用药: 别嘌呤醇, Vit B12, 硝酸异山梨酯片60 mg, 氢可
择期手术。
8/20/2020
编辑版ppt
2
术前与患者及家属谈话
患者女儿的状况：活动后容易气促，反复心悸，久 坐的生活习惯因而也得了严重的腰痛。
超声心动图: EF45%, 左房与左室, 室间隔与下壁收 缩功能减弱。
心电图: 心室率 94, 1º房室传导阻滞, 胸导联低电压。
特别交待患者及其家属以下情况： “患者本身极可 能并存有心脏的器质性病变，术后住院期间可能需 要请我院心内科医师会诊。”
8/20/2020
编辑版ppt
6
Cerebellum infarction
Brainstem
1) 小脑以及脑干新鲜梗死灶。 2) 皮层及其他区域散在性陈旧性梗死灶。
8/20/2020
编辑版ppt
7
Fetal Type PCA
8/20/2020
编辑版ppt
8
The teams’ responses
MRI/MRA: 右侧小脑梗死，可疑基底节腔隙性 脑梗塞。
8/20/2020
编辑版ppt
5
MRI (急性小脑梗死及其他脑区明显陈旧性梗死灶)
后颅窝散在性的急性/亚急性缺血梗死灶(包括双侧小脑半球, 左侧桥脑和右侧 小脑脚。
局灶性左后颞叶 , 左枕部, 后顶叶可见 老年性微血管缺血性改变。
MRA (大脑后动脉右优势型，且基底节血栓形成可能)
与泌尿外科医师协商：即使患者目前状态稳定仍需 要实施24小时遥测心电监护。
8/20/2020
编辑版ppt
3
Anesthesia
麻醉诱导以及插管过 程顺利。
麻醉过程中出现短暂 的心动过速和低血压, 予美托洛尔和去氧肾 上腺素处理。
术后于手术室内拔管， 苏醒及反射良好。
带24小时遥测心电监 护离开PACU返回病 房。
神经科会诊:已经错过介入治疗以及血栓取出术 的窗口期， 建议用阿司匹林和美托洛尔。
心内科会诊: 窦性心律不齐, 脑卒中风险高, 不建 议行起搏器植入, 建议服用阿司匹林和美托洛尔 缓释片。
神经外科会诊: 没有手术指征，我科随诊。
患者家属: 原定于7天内回国的计划泡汤，所以 显得非常焦急。
麻醉: 到底哪里出错？什么原因导致这样？有什 么办法可以预防。
大脑前循环: 正常. 无证据显示有动脉瘤, 动脉狭窄或堵塞。 椎-基底动脉: 远端基底动脉及大脑后左动脉流动信号中断。 病人为大脑后动脉右优势型. 大脑后动脉有一起始于远端左颈内动脉的短小
圆锥部分即可能为大脑后动脉左优势型。(series one, images 69 through 72) versus an aneurysm or infundibulum. Diminutive flow related signal within the superior cerebellar arteries bilaterally. The distal left vertebral artery is diminutive relative to the right which may reflect its congenitally small size versus atherosclerosis.
8/20/2020
编辑版ppNt Engl J Med 2007;356:706-13
12
Incidence of Stroke from various surgery
普外
0.08-0.7
外周血管手术
0.8-3.0
头颈部肿瘤切除术
4.8
颈动脉内膜剥离术
5.5-6.1
单纯冠脉搭桥术
1.4-3.8
8/20/2020
编辑版ppt
4
术后病程记录
泌尿外住院医师: “患者整夜出现恶心呕吐，辗 转难眠，必须给予对症治疗…”
9:00 am, 心电监护提示一次长达9秒的窦性停 搏, 无伴意识丧失。但过了一会儿, 就出现进行 性的意识加深, 说话含糊不清, 复视 (右眼斜视 ), 步伐不稳。
神经内科医师会诊后决定立即送往神经内科 ICU治疗。
酮, 布洛芬, 阿司匹林 (已停药5天) 生命体征: T 37, BP 180-120/74-57, HR 64-73 实验室检查: Hgb 13, Hct 41, Plt 415; Na 138, K 5, Cl 109,
CO2 21, BUN 28, Cr 2.11, Glu 91; 术前晚上由住院访视评估患者为ASA2级，并决定翌日行
Perioperative Stroke Risks & Prevention
Chuanyao Tong, MD
Professor Wake Forest School of Medicine Winston-Salem, North Carolina
9/24/2016
8/20/2020
编辑版ppt