缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识

短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（完整版）一、TIA/轻型卒中的定义及流行病学特征（一）定义在急性脑血管病事件中，短暂性脑缺血发作（TIA）和急性缺血性轻型卒中（简称“轻型卒中”），由于其“非致残性”和“早期不稳定”等共同特征，经常作为一类“急性非致残性脑血管事件”进行诊疗或开展研究。

1. 短暂性脑缺血发作（TIA）：（1）基于时间的定义：TIA是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网膜）障碍，持续时间＜24h。

（2）基于组织学的定义：TIA是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。

TIA诊断的具体临床与研究操作原则详见《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》。

2. 缺血性轻型卒中：轻型卒中目前没有统一的定义。

2010年Stroke发表了6种轻型卒中定义和临床转归之问关系以探索最佳轻型卒中定义。

该研究连续入组760例急性缺血性卒中患者，根据以下定义分成6组：A. NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；B. 腔隙样综合征（小血管闭塞）；C. 只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调）；伴有或不伴有感觉障碍；D. 基线NIHSS每项最低分（总分≤9分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；E. 基线NIHSS评分每项最低分，总分≤9分；F. 基线NIHSS≤3分；短期转归良好定义为患者出院回家；中期转归良好定义为3个月时的改良Rankin量表评分≤2分。

定义A和定义F的患者短期和中期转归最佳（定义A分别为74％和90％，定义F分别为71％和90％）。

定义C的前循环卒中患者与后循环卒中患者相比出院可能性更大（P=0.021）。

定义E的老年患者与年轻患者相比中期转归较差（P=0.001），而定义A、D和F的患者在任何亚组中均未有不同转归。

目前常用的缺血性轻型卒中定义：一种血管原因所致的突发性局灶性轻型神经功能障碍（定义为NIHSS≤3分），持续时间≥24h，或神经功能障碍是由于影像学与临床症状相关的缺血性梗死所致而不是由影像学检查发现的脑出血所致。

脑卒中的抗血小板治疗脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首要原因。

抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广泛应用。

然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。

本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的问题。

一、缺血性卒中的抗血小板治疗1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)。

对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。

对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。

2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复期。

对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选择以单药治疗为主。

新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物。

阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案(Ⅱ,B)。

二、哪些情况下需要双抗？指南推荐：1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。

(CHANCE 2013)2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B)。

(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)其他情况下需要双抗的患者包括：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。

4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死的患者。

抗血小板治疗中国专家共识1.阿司匹林在心脑血管疾病的一级预防：合并下述3项及以上危险因素者，建议ASA 75-100mg/d：1)男性≥50岁或女性绝经后；2)高血压（BP控制到＜150/90mmHg，否则出血风险大）；3)糖尿病；4)高胆固醇血症；5)肥胖（BMI≥28）；6)早发心脑血管疾病家族史（男＜55岁，女＜65岁）；7)吸烟；另外，合并CKD的高血压患者建议使用ASA。

不符合上述标准的低危人群或出血高风险人群，不建议使用ASA;30岁以下或80岁以上人群缺乏ASA一级预防获益的证据，须个体化评估。

所有患者使用ASA前应权衡获益/出血风险比。

不能耐受者，可用氯吡格雷75mg/d替代。

2.胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，应联合PPI或H2拮抗剂，但氯吡格雷不建议与奥美拉唑、埃索美拉唑联用。

溃疡病活动前或幽门螺杆菌阳性者，应先治愈溃疡病并根除幽门螺杆菌。

3.抗血小板药物引起的出血，输血对预后可能有害，应在个体化评估后实施。

血液动力学稳定，红细胞压积＞25%或Hb＞70g/L 不应输血。

目前没有逆转抗血小板药物活性的有效方法，输注新鲜血小板是唯一可行的办法。

4.缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，卒中或TIA后的第一个月内，ASA 75mg/d+氯吡格雷75mg/d优于单用ASA.5.口服抗血小板药物的患者，需行非心脏外科的手术，在评估出血—缺血、风险—获益时，仅限于冠心病的患者，不包括缺血性脑卒中。

TIA的二级预防以及抗血小板药物的一级预防。

换句话说，除冠心病患者抗血小板治疗术前需评估出血—缺血的风险外，其他情况应用抗血小板药物的，术前可直接停用，不需评估。

6.冠心病围手术期缺血、出血评估：缺血：GRACE或TIMI风险评分系统出血：CRUSADE风险评分7.心衰伴明确动脉粥样硬化疾病（如冠心病、糖尿病、缺血性卒中）的患者可用低剂量ASA或氯吡格雷。

扩张型心肌病，如无其他适应证，不抗血小板治疗。

缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识大量临床研究证明了抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防的疗效，各国的循证指南亦强力推荐抗血小板治疗为缺血性卒中/TIA二级预防的主要措施，并将依据新的证据而不断更新。

但是临床实践与指南仍然存在很大差距。

首先，指南推荐多来自大规模临床研究证据的总结，而有时大规模临床试验设计的特点往往决定其无法体现个体风险的差异性，使得临床实践与指南依从之间存在差异。

其次，精读大规模临床研究证据，尤其是有代表意义的事后亚组分析结果，因为其体现了个体风险的差异性，从而使指南的内容更为清晰易于操作。

2002年国际抗栓临床试验协作组（ATT）对既往有缺血性卒中/TIA病史人群，平均发病29个月进行荟萃分析，结果显示每治疗1000例患者可减少（36±6）例严重血管性事件的发生，其中每治疗1000患者可减少（25±5）例非致死性卒中复发，获益远大于出血风险[1]。

因此，对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防卒中复发，而不能用其他任何药物替代。

已有的研究显示，TIA/小卒中后7d内的卒中复发风险为8%~12% [2]，提示TIA或小卒中患者卒中预防应尽早开始。

急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）[3，4]。

这2项试验各包括约20 000例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48h内开始服用阿司匹林160mg/d或300mg/d。

上述2项试验的荟萃分析结果表明，每治疗1000例可减少非致死性缺血性卒中7例，死亡4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1% [5]。

近期一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防措施，能使TIA和小卒中患者90d内卒中复发风险降低约80%，急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等[6]。

上述研究提供了早期使用抗血小板药物可以预防卒中复发的依据。

缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识《全国第三次死因回顾抽样调查报告》显示，2004—2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。

《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群约有15％为脑卒中发病高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2％。

缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。

目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病高风险人群的一级预防治疗和缺血性卒中患者的二级预防治疗[1,2,3,4]。

据此推算，我国至少有8 320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。

这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。

2013年《抗血小板治疗中国专家共识》中包含了部分对非心脏外科手术围手术期抗血小板治疗的推荐，但未对临床证据做详细阐述[5]。

临床上围手术期抗栓药物的合理应用仍未引起足够的重视。

2015年日本的一项国内调查研究发现，不同中心围手术期的抗栓治疗策略有很大差异[6]。

据调查，因担心围手术期应用抗栓药物带来的出血风险，我国多数医院外科择期手术治疗前常规停用抗血小板药物1周以上。

这样做确实可以让围手术期的出血风险降至最低，但同时也使患者暴露在无药物保护的状态下，增加了围手术期卒中的发生风险。

英国一项大型队列研究纳入了39512例服用阿司匹林进行心脑血管病二级预防患者，结果表明停用阿司匹林使卒中再发风险增加40％[7]。

瑞士一项病例对照研究表明，规律使用阿司匹林作为缺血性脑卒中二级预防的患者，围手术期暂时停用阿司匹林使急性卒中风险升高3倍(OR 3.4, 95％CI 1.08～10.63)[8]。

一项纳入50 279例患者的荟萃分析也表明，停用阿司匹林治疗使主要卒中事件发生风险升高3倍(OR 3.14, 95％CI 1.75～5.61)，而冠脉支架术后的患者停用抗血小板治疗使卒中风险增加了89倍(OR 89.78, 95％CI 29.90～269.60)[9]。

《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。

尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。

2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。

目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。

但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。

一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。

二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。

（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。

术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。

（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。

（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。

（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。

中国缺血性脑血管病介入治疗术前评估专家共识知识发布时间：2022-03-11T06:45:29.968Z 来源：《中国医学人文》2021年31期作者：杨跃东[导读] 据调查研究显示：缺血性脑血管病的致残致死率均占比较高，当患者患病后杨跃东五通桥区人民医院四川乐山 614000据调查研究显示：缺血性脑血管病的致残致死率均占比较高，当患者患病后，往往给其经济、身心多方面造成严重负担，因此如何实施有效的治疗措施加快患者康复非常关键。

在临床上介入治疗手术运用价值较高，当然也是预防、治疗缺血性脑血管病的重要方法。

但由于如今针对患者治疗的难度不断提升，且治疗后出现并发症的概率也在提升，因而实施术前有效的评估工作势在必行。

此次特在结合临床工作经验后，以《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》为参考，对于其术前评估工作进行总结，分析从临床特征、影像学、实验室检验等多个角度加以分析，希望能够为后期临床评估提供有力凭证，报告如下。

一、临床特征评估对于缺血性脑血管病患者而言，介入治疗是除了药物外最佳的治疗手段。

术前医师需明确患者的临床情况，了解到是否存在禁忌症，才能制定出最佳的治疗方案。

临床症状可以说是最为基础、最为直接的评估步骤了，具体包括：①整理患者手术相关的适应证、禁忌证，做好严格把控。

②排除可能存在的高风险因素，做好干预。

③要掌握到患者术前的心理状态变化。

④评估患者认知、运动、感觉等多个方面的功能状况，便于比较术前、后的变化情况，也利于及时排查并发症。

④检查患者重要的脏器功能，包括心、肺部、肾脏等，并检查是否存在造影剂相关的不良反应，从而确保患者能够满足手术基本条件。

⑤分析患者患病原因，并评估实施介入治疗后存在的益处。

二、影像学及血流动力学评估影像学及血流动力学评估的目的，是能够让医师对患者的脑部组织、血管路径、病变血管的血流动力情况等有充分的了解。

针对缺血性脑血管疾病患者，若为非急性，临床上多予以传统的脑组织结构评估，以分析血管内治疗存在的优势和不足，制定治疗方案。

2021血小板活化因子受体拮抗剂治疗缺血性卒中的中国专家共识（全文）PAFR拮抗剂治疗缺血性卒中的优势1. 抗血小板药物通过抑制血栓形成，是治疗缺血性脑血管疾病的首要措施。

但目前阿司匹林和氯吡格雷因为其短板不能完全满足临床需求。

2. PAF引起的血小板聚集是不依赖于TAX2和ADP的第三条血小板聚集途径，PAF受体（PAFR）拮抗剂能够特异性的作用于PAF引起的血小板聚集。

3. PAFR拮抗剂发挥抗血小板药物的作用机制外，还具有具有抗炎、神经保护等多种效应。

4. 缺血性脑血管疾病急性期PAF水平升高，并且PAF浓度的变化与患者病情严重程度相关。

PAFR拮抗剂是缺血性卒中急性期重要用药，可作为常规治疗用药。

5. 缺血性卒中患者恢复期使用PAFR拮抗剂有助于神经功能进一步恢复和抗动脉粥样硬化。

6. 天然的PAFR拮抗剂，如银杏二萜内酯具有疗效强、不良反应少的特点，已在临床广泛使用。

背景概述缺血性卒中具有高发病率、高病死率、高致残率和高复发率的特点，患者年致死/残疾率高达33.4%~33.8%，给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大痛苦，对其进行有效治疗意义重大。

既往针对缺血性卒中的特异性治疗包括溶栓、抗血小板、抗凝等改善脑循环的抗栓治疗。

其中抗血小板药物能够抑制血栓形成，是缺血性脑血管疾病的首要治疗措施。

但目前抗血小板治疗存在一些不足，如阿司匹林和氯吡格雷疗效的个体差异、呼吸道反应、胃肠道反应、出血倾向、过敏反应等。

此外，卒中发病机制复杂，除了导致的组织坏死，还涉及卒中后的免疫异常、缺血再灌注损伤等多重叠损伤机制，需要给予抗炎、神经保护等综合治疗措施。

然而，目前对卒中的发病机制进展认识有限，对卒中后免疫调节、预防缺血再灌注损伤、神经保护等治疗尚缺乏有效措施。

血小板活化因子血小板活化因子（PAF）于20世纪70年代初由法国免疫学家Jacques Benveniste发现。

其命名起源于它最初被发现的血小板聚集功能，但目前已发现其具有广泛的生理和病理效应。