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医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管年终考核情况报告
1. 工作完成情况，报告会详细列出卫生监督协管单位在过去一
年内开展的各项工作，包括卫生安全监督、食品安全监管、环境卫
生监测等方面的工作内容和完成情况。
这部分内容会对卫生监督协
管单位的工作业绩进行具体的描述和分析。
2. 绩效评估，报告会对卫生监督协管单位的工作绩效进行评估，包括定量指标和定性指标的评价。
通过对工作目标的完成情况、工
作质量、工作效率等方面进行评估，全面客观地反映卫生监督协管
单位的工作绩效。
3. 问题与建议，报告会对卫生监督协管单位在工作中存在的问
题和不足进行分析和总结，并提出针对性的改进建议。
这部分内容
对于指导卫生监督协管单位今后的工作具有重要的指导意义。
4. 展望与规划，报告还会对未来一年的工作展望和规划进行阐述，包括工作重点、目标任务、工作措施等方面的规划和安排，为
下一阶段的工作提供指导和参考。
综上所述，卫生监督协管年终考核情况报告是一份全面总结和
评估卫生监督协管单位工作的重要文件，通过对工作完成情况、绩效评估、问题与建议以及展望与规划等方面的内容进行详细的分析和阐述，为卫生监督协管单位的管理决策和工作部署提供重要的参考依据。
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称（盖章）：餐饮单位（集体食堂）有毒有害企业集中式供水单位学校诊所公共场所合计注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2、填报的单位为“个或所”。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管单位一览表所属地区（公章）：专业类别：单位名称许可项目地址法定代表人（负责人）联系电话备注卫生监督协管信息报告记录表机构名称（盖章）：序号信息类别发现时间信息内容报告时间报告对象报告人注：1、信息类别：食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的人群、地点、内容等有关情况简单描述。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！卫生监督协管信息报送表报送单位（盖章）：信息接受人：一、事件发生：单位：地点：时间：二、事件过程：上报人：上报时间：注：1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全。
2、本表一式两份，一份移送上级卫生监督部门，一份留存档案。
卫生监督协管巡查工作记录表机构名称（盖章）：序号协管巡查单位发现的主要问题日期卫生监督员签字卫生监督协管员签字注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全开展协管巡查，填写本表。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管教育宣传培训汇总表机构名称（盖章）：协助开展从业人员卫生知识培训次数协助指导学校设立卫生宣传栏次数协助开展学校健康教育次数做好职业卫生咨询指导次数备注注：备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后：□书面材料、□图片材料、□印刷材料、□影音材料、□签到表、□其他材料（注：有相应材料的在小方框中打“√”）填表人：负责人：填表时间：年月日基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表咨询人时间咨询内容解答人。
卫生情况汇报表
尊敬的领导：
我是XX单位的卫生管理人员，特向您汇报我单位最近一段时间的卫生情况。
经过我们全体员工的共同努力，单位的卫生状况得到了较大的改善。
首先，我们加强了卫生宣传教育工作。
我们利用单位内部通讯工具，定期发布卫生知识和卫生常识，提醒员工注意个人卫生和环境卫生，增强了员工的卫生意识和责任感。
其次，我们加强了环境卫生管理。
我们定期组织清洁卫生大扫除活动，对办公室、公共区域、餐厅等地方进行彻底清洁，保持了单位环境的整洁和卫生。
再次，我们加强了餐饮卫生管理。
我们严格执行食品安全管理制度，定期对餐厅进行卫生检查，确保食品的安全和卫生。
同时，我们加强了员工的健康管理，定期开展健康体检和健康知识宣传，提高了员工的健康意识和健康水平。
最后，我们加强了垃圾分类处理。
我们在单位内设置了垃圾分类桶，对生活垃圾进行分类投放，定期进行垃圾清运，做到了垃圾清洁、无异味，有效减少了环境污染。
综上所述，经过我们的努力，单位的卫生状况得到了明显改善，取得了一定成效。
但是我们也清醒地认识到，卫生工作是一项长期的任务，需要我们持之以恒地加强管理，不断完善工作。
我们将继续努力，做到守土有责、守土尽责，为单位的卫生工作再创佳绩。
谢谢！。
职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督协管员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。
□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□5、没有配备水净化设施、设备。
□6、没有配备消毒设备、设施。
□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□8、没有本年度水质检测报告书。
□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
夹江县卫生监督协管服务工作文书（试行）夹江县卫生执法监督大队制二〇一四年四月卫生监督协管服务工作流程社区卫生服务中心乡镇卫生院县卫生局卫生执法监督大队↓↓卫生监督工作站↓↓1．对辖区内职业卫生、传染病防治、公共场所卫生、二次供水单位及医疗机构摸底登记造册；2．制定工作计划，每周巡查2-3次。
接到群众投诉、举报发现轻微违法事实的发现较重违法事实的2名卫生监督协管员赴现场核实情况1．制作卫生监督协管服务现场巡查记录。
2．提出整改意见限期整改1．制作卫生监督协管服务现场巡查记录。
2．报告县卫生局卫生执法监督大队依法处理情况属实限期内复查整改落实情况并完成登记记录配合卫生监督员进行调查取证按前两种程序处理限期内整改未到位，上报县（区）卫生监督所进行查处配合卫生监督员依法查处反馈举报人调查处理情况建立工作档案，上报协管服务信息卫生监督协管服务巡查记录被检查人法定代表人/负责人地址联系电话巡查笔录：措施建议：被检查人签收：卫生监督协管员（签名）：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
投诉时间：投诉人：投诉人地址：投诉人电话被投诉单位（人）及地址：投诉事由：接到投诉时间：接待人投诉处理情况：签字：年月日调查处理情况：签字：年月日反馈情况：签字：年月日夹江县卫生监督协管服务案件转交单违法单位名称地址法人（负责人、店主）电话姓名经营项目许可项目主要违法事实卫生监督协管员意见签字：日期：年月日卫生监督工作站负责人意见签字：日期：年月日县卫生执法监督大队案件经办人意见签字：日期：年月日备注：此表一式两份，一份留存备案，一份交县卫生执法监督大队。
夹江县卫生监督协管服务信息报告单发现信息时间: 年月日时分报告时间: 年月日时分报告单位（人）:接受报告单位:信息来源（巡查中发现、他人举报等）：报告方式（电话、传真）：主要内容（问题 [隐患]发生的事由、地点、时间和经过等）：处置情况：报告人签字：注：此单由卫生监督协管员报告相关信息后存档备查。
学校卫生基本情况档案学校名称：主管部门：监督单位：建档时间：年月日表1 学校卫生管理基本情况学校名称学校地址学校组织机构代码：□□□□□□□□-□校办电话学校经济类型代码：□□学校招生范围：县□乡(镇)□村□一、基本情况法定代表人（负责人）身份证号联系电话卫生管理负责人联系电话后勤管理负责人联系电话学生总数其中：男生女生住宿学生数在校用餐学生数教职员工数二、学校类别1.初等教育□2.中等教育□3.高等教育□4.其他教育□三、办学性质1.公办□2.民办□3.其他（指港、澳、台投资和国外投资的办学）□四、校内辅助设施数1.学生宿舍（间）其中，男间，女间；住宿人数学校宿舍管理负责人联系电话2.学生厕所（蹲位） ( )水冲式厕所数( )，旱厕数( )3.洗浴场所4.流动洗手设施：5.图书馆（阅览室）6.商场（超市）7.美发场所五、学校提供的饮用水1.集中式供水数2.二次供水数3.分散式供水数（自备井、水窖等）4.其他六、健康管理1.有校医室：卫生专业技术人员数2.无校医室：保健教师数3.学生体检数4.学生健康档案：有□无□5.学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□6.急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□7.开设健康教育课：有□无□8.突发公共卫生事件应急预案：有□无□表2 学校生活饮用水卫生基本情况一、基本情况学校供水单位地址主管供水的负责人联系电话直接供管水人员数有体检合格证人数供水师生数卫生许可证：有□无□二、供水卫生管理1.学校自建设施供水数□2.二次供水数□3.学校自建设施供水的水源水类型：江河□湖泊□水库□泉水□井水□（深度米）窖水□其它□水源防护措施：有□无□4.供水设施是否定期清洗消毒：是□否□频次：5.消毒次数：次/年6.清洗消毒后是否进行水质监测：是□否□7.水净化处理设施：有□无□8.水消毒设施：有□无□9.消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□10.水质检验室：有□无□检验员数：检验内容：11.供水卫生管理制度：有□无□三、供应学生饮用水方式1.开水□2.桶装水□生产企业：生产许可证：有□无□3.其它（需注明具体饮用方式）□表3 学校公共场所卫生基本情况一、基本情况公共场所单位地址卫生管理负责人联系电话从业人员数有健康合格证数卫生许可证：有□无□二、管理制度1.卫生管理制度：有□无□2.卫生培训考核制度：有□无□3.公共卫生用品进货索证：有□无□4.公共场所危害健康事故应急预案或者方案：有□无□三、单位类别1.住宿场所□2.游泳场所□3.沐浴场所□4.美发场所□5.体育馆□6.图书馆□7.商场□8.其他□四、经营方式1.学校自办□2.承包经营□五、集中式空调通风系统1.有□（定期清洗：是□否□）2.无□六、公共用品用具1.清洗□消毒□更换□2.不清洗□消毒□更换□七、卫生监督量化分级管理评定1.A级□2.B级□3.C级□4.未评级□八、公共场所监测报告1.有□（监测频次次/年）2.无□表4 学校传染病防控基本情况一、基本情况学校传染病管理机构负责人联系电话传染病疫情报告人联系电话专职□兼职□二、管理制度1.突发公共卫生事件应急预案：有□无□2.传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□3.因病缺勤病因追查登记制度：有□无□4.病因排查结果登记日志：有□无□5.晨检记录：有□无□6.对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□7.学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□8.有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□三、健康管理1.城市中小学校：卫生室有□（个数：个）无□专职卫生技术人员有□（人数人）无□2.农村中心小学和中学：卫生室有□（个数：个）无□专职卫生技术人员有□（人数人）无□3.学生人数不足600人的学校：配备专职或兼职保健教师有□（人数人）无□4.学生健康档案：有□无□5.学生人数体检人数6.学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□7.开展学生常见病防治项目8.开设健康教育课：是□否□表5 学校教学卫生基本情况一、基本情况学校名称学校地址主管教学负责人联系电话二、教学卫生1.学生每天学习时间：小学小时中学小时2.教室①人均使用面积：小学≥1.15m2 是□否□；中学≥1.22m2是□否□②教室前排课桌前缘与黑板应有2 m以上距离：是□否□③后排课桌后缘距黑板不超过9 m：是□否□④各列课桌间应有不小于0.6 m宽的纵向走道：是□否□⑤教室后应设置不小于0.6 m的横行走道：是□否□3.课桌椅①在座学生每人一席：是□否□②每间教室内最少设2种不同高低型号的课桌椅：是□否□4.黑板①完整无破损，无眩光：是□否□②黑板下缘与讲台地面的垂直距离：小学0.8～0.9m是□否□中学1.0～1.1m是□否□③讲台桌面距教室地面的高度一般为1.2 m：是□否□5.教室采光①教室采光玻地比（窗的透光面积与室内地面面积之比）≥1：6：是□否□②教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：是□否□③单侧采光应从座位左侧射入，双侧采光时主采光设在左侧：是□否□6.教室照明①灯管垂直于黑板：是□否□②教室照明配备40瓦荧光灯9盏以上：是□否□③灯具距桌面的悬挂高度为1.7～1.9 m，没有裸灯：是□否□④黑板照明设有2盏40瓦荧光灯，并配有灯罩：是□否□7.教室微小气候①寒冷地区教室有采暖设备：是□否□②教室设通气窗，并保持通风换气：是□否□③新装修完的教室经过室内空气检测，符合《室内空气质量标准》才可使用：是□否□。
甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。
是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。
二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。
