第二十章治疗慢性心功能不全的药物
慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），为多种病因引起的超负荷心脏病，表现为心脏收缩和舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和体循环）淤血症状。
CHF症状分为：
1．动脉系统供血不足。表现为心输出量减少倦怠、乏力。
2．静脉系统淤血。主要表现为肺充血(劳力性呼吸困难、端坐)、肝淤血（上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化）、消化道淤血（食欲下降、恶心、呕吐）、肾脏淤血（蛋白尿、肾功能减退）。
一．CHF时心肌的功能和结构变化
1.功能变化
①收缩功能障碍（心肌收缩性下降）。
②舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）。
③血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压±dp/dtmax下降；左、右室舒张末压、右房压升高）。
2.结构变化
①心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量减少）。
②心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增加，心肌组织纤维化。
③心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）。
二、CHF神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1.交感神经系统的激活
NE浓度升高:①胞内Ca2+ ,心肌损伤；②血管收缩后负荷增加；③心率加快，耗氧量增加。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活
AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌。
3.精氨酸加压素增多
收缩血管。
4.内皮素增多
收缩血管，促生长致心室重构。
5.肿瘤坏死因子（TNF-α）增多（巨噬细胞、心肌细胞分泌）
促进炎症反应，负性肌力作用。
6.心房钠尿肽、EDRF、PGI2：
排钠利尿、扩张血管，等。
三、β受体信号转导变化
1.β1受体下调，密度降低。
2.β1受体与G蛋白脱偶联，Gs减少。
3.心脏对β受体激动药敏感性降低，cAMP减少。
四、CHF药物治疗的演变
心肾模式（洋地黄和利尿药，40～60年代）。
心循环模式（强心，利尿+扩血管药，70～80年代）。
神经内分泌综合调控模式（β受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）。
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。
五、治疗CHF药物的分类
1.强心苷类：地高辛等。
2.利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米。
3.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等。
4.血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药：氯沙坦等。
5.血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪等。
6.β受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。
7.钙拮抗剂：氨氯地平等。
8.非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）。
第二节强心苷类
来源于植物，主要为洋地黄类（digitalis）。包括洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷-C、毒毛花苷-K。
强心苷的化学结构
强心苷= 苷元（甾核、不饱和内酯环）＋糖（葡萄糖、稀有糖）。
强心苷的构效关系
1.苷元：是强心苷作用的关键部位。
①C3位β–羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效。
②C14位β–羟基（强心必需）。
③C17位β–不饱和内酯环（打开，被饱和失效）。
④甾核上“OH”数目影响药动学（OH多，极性高）。
毒毛花苷-K（4个“OH”）：速效、短效。
洋地黄毒苷（1个“OH”）：慢效、长效。
2.糖数目多，作用加强
稀有糖，维持久；若含葡萄糖，易代谢转化，维持时间短。
一、药理作用
(一)对心脏的作用
1.正性肌力作用（positive inotropic action）
直接作用于心脏（在体、离体、体外培养细胞），收缩加强、敏捷。
表现：①增加心脏左室压力上升最大速率（dp/dtmax）。②增加心肌最大缩短速率(Vmax)。③左室功能曲线左移、上升。
正性肌力作用增加了衰竭心脏的心输出量。
2.对心率的影响－负性频率作用
（1）间接作用
正性肌力作用，心排出量增加，交感神经张力降低，心率减慢。
（2）直接作用：
直接抑制窦弓压力感受器细胞Na+-K+-ATP酶活性，恢复其敏感性，心率减慢。
3.对心肌电生理特性的影响
降低窦房结自律性、房室传导、心房ERP：迷走神经兴奋。
浦肯野纤维：抑制Na+-K+-ATP酶活性,自律性降低。
4.对心电图的影响
治疗量：T波压低，双相，倒置。
ST-T波呈鱼钩状。
P-R间期延长（房室传导减慢）。
Q-T间期缩短（复极加快，浦肯野纤维、心室肌APD缩短）。
P-P间期延长（心率）。
中毒量：各种心律失常。
（二）对肾脏的作用
抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，Na+重吸收，利尿。
抑制RAAS活性。
（三）对血管的作用
心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部血流增加。
二.体内过程
洋地黄类根据其起效快慢和半衰期大致可分为快（短）、中（中）、慢（长）效三类。
三、临床应用
1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水
