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浙江临床医学202丨平4月第23卷第4期• 581••病例报告•急性坏死性筋膜炎三例林海平张逸珉刘湘岳陈文军急性坏死性筋膜炎是一种以广泛迅速发展的皮肤、皮下 组织和筋膜组织坏死为特征，并伴有全身炎症反应的潜在致 命性感染。
临床较少见，起病急，进展快，常常在短时间内 出现脓毒性休克，死亡率高，且早期误诊率高达50~75%[1]。
2010年10月至2014年10月本院收治急性坏死性筋膜炎患 者3例，回顾分析其临床资料及诊治经过，现报告如下：1临床资料1.1患者，女性，73岁，因“中腹部胀痛不适伴排气、排 便停止2天”人院。
腹部增强CT提示升结肠部肿瘤，不全 性肠梗阻。
人院后给予禁食、胃肠减压、补液等治疗，梗阻 缓解。
进一步纤维结肠镜检查，明确诊断为升结肠腺癌。
随 后，全麻下行右半结肠癌根治术，术后给予头孢呋辛钠抗炎 等治疗。
术后第1天，患者诉左下腹壁疼痛难忍；查体：体 温（T) 38.3 1，腹平软，切口无红肿，左下腹部轻压痛；血 常规检查：WBC 17.5 x 107L,N 88.4%、CRP43.8 mg/L.,未 予重视，术后第2天，患者左下腹痛加重伴腹股沟部放射痛，24 h尿量900 ml;查体：体温（T) 38 T：，切口左下方皮肤红 肿。
考虑术后血容量不足，仍未引起重视=术后第3天，患 者腹壁疼痛加重，同时出现烦躁不安、心率加快，血压下降，24 h尿量<100 ml;查体：左下腹部及腰部皮下大片泥•斑，皮 肤水肿，明显压痛；实验室检查：WBC2.5 x丨09/L，N80.1%，Hb73.7g/L，PLT73x l07L,CRIMOOmg/L,肝肾功能异常，凝血功能异常；腹部CT:切口肿胀，皮下积气，未见吻合口 漏。
考虑复合菌引起的腹壁感染、坏死性筋膜炎、脓毒性休 克、多脏器功能不全。
急诊行腹壁清创引流术，探查腹壁切 口，见左腹壁皮下与深筋膜间大量脓血性渗出液伴明显恶臭，皮肤与深筋膜形成大范围分离上至左侧肋弓下缘，下至左侧 腹股沟，内侧至腹中线，外侧至腋中线，左侧大面积脂肪及 筋膜坏死，肌肉组织肿胀未见坏死。
急性坏死性筋膜炎的临床诊治体会作者：李启明来源：《中国实用医药》2010年第22期【摘要】目的探讨急性坏死性筋膜炎的临床诊治措施。
方法回顾分析2002年2月至2009年12月收治了32例急性坏死性筋膜炎患者的临床资料。
结果本组32例患者中29例治愈,3例因并发多脏器功能衰竭而死亡。
平均住院日30 d,29例患者半年后随访无一例复发,均可从事正常体力劳动。
结论急性坏死性筋膜炎治疗必须抓住三个关键环节:手术清创极为重要因为坏死组织和筋膜血管广泛血栓形成,药物已难以进入患处组织。
必须手术清除;合理应用抗生素,本病常发生于污染手术,轻微外伤局部脓肿、溃疡等治疗不当时,故创伤是常见原因,使用对厌氧和需氧菌均有效的抗生素,早期联合应用效果更为明显;全身支持疗法也至关重要。
以上治疗方法是降低本病死亡率的关键所在。
【关键词】急性坏死性筋膜炎;特征;诊治急性坏死性筋膜炎表现为皮下组织和筋膜广泛性坏死并伴有全身中毒症状的软组织感染[1]。
其病程比较凶险,如诊治不及时其死亡率及高。
本院2002年2月至2009年12月收治了32例急性坏死性筋膜炎患者,现将诊治体会报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者32例,其中男20例,女12例,年龄22~68岁;发病到住院时间为24～72 h不等。
其发病源于肛周脓肿15例、各种创伤感染9例、阑尾炎手术后并发5例、肌肉注射感染2例、蚊虫叮咬1例;出现寒颤、高热烦燥、谵语16例,神志淡漠4例,血压下降,脉搏细弱10例,有皮下握雪感10例,32例患者均存在不同程度皮肤坏死和贫血,皮肤坏死部分发生在小腿及足背部,面积占体表面积0.5%～1%不等。
病变发生于右侧腹壁6例,下腹壁2例,肛周及会阴15例,臀及下肢9例。
全部病例白细胞部分病例胞质中有中毒颗粒,脓汁培养结果为:19例大肠埃希氏菌生长,致病菌对庆大霉素和头孢类抗菌素敏感,另13例为无菌生长。
血红蛋白低于60 g/L者16例。
坏死性筋膜炎(附2例报道)【摘要】：正坏死性筋膜炎是一种以筋膜和皮下组织广泛坏死为特征的软组织严重感染,而肌肉很少或不受侵犯,本病少见,但一旦发生,其发展迅速、后果严重。
近年我们治疗两例报告如下,以提高早期诊断和治疗水平。
例1:男,65岁。
因背部粉刺挤压后出现局部红肿疼痛、伴发【作者单位】：北京医院普外科北京医院普外科北京医院普外科【关键词】：急性坏死性筋膜炎脓液需氧菌北京医院左下肢灭滴灵冲洗控制血糖大霉素普外科链球菌【分类号】：R686【正文快照】：坏死性筋膜炎是一种以筋膜(复达欣、泰能)及灭滴灵控制感例2:男,62岁,因左下肢红和皮下组织广泛坏死为特染,并行广泛切开引流,引出黄白肿、疼痛1个月,伴发热加重两天征的软组织严重感染,而色腥臭脓液200ml,但一周内感于1992年9月巧日入院,既往肌肉很少或不受侵犯,本病少见肛周脓肿求助编辑百科名片图例肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿引。
其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。
是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。
常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，近也有发现与肛线的损伤有关。
肛门周围皮下脓肿引最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。
目录临床症状发病原因肛周脓肿并发症发病机理及分类诊断依据鉴别理论肛周脓肿预防保健治疗措施术后护理肛周脓肿治疗禁忌肛周脓肿不能自愈肛周脓肿怎么根治?肛周脓肿引起发热的治疗措施小儿肛周脓肿的治疗措施肛周脓肿的检查注意事项肛周脓肿与肛瘘的区别肛周脓肿与臀部疖肿的区别肛周脓肿与痔疮的区别肛周脓肿危害相关链接：肛周脓肿是不是肛旁长小疖子？肛周脓肿的日常护理肛周脓肿的预防和康复保健肛周脓肿不及时切开危害为什么男性更易患肛周脓肿？肛周脓肿的术后护理措施五一二法预防肛周脓肿肛周脓肿五种常见表现不同部位的肛周脓肿症状也不同肛周脓肿也会感染吗？肛周脓肿的治疗方法临床症状发病原因肛周脓肿并发症发病机理及分类诊断依据鉴别理论肛周脓肿预防保健治疗措施术后护理肛周脓肿治疗禁忌肛周脓肿不能自愈肛周脓肿怎么根治?肛周脓肿引起发热的治疗措施小儿肛周脓肿的治疗措施肛周脓肿的检查注意事项肛周脓肿与肛瘘的区别肛周脓肿与臀部疖肿的区别肛周脓肿与痔疮的区别肛周脓肿危害相关链接：肛周脓肿是不是肛旁长小疖子？肛周脓肿的日常护理肛周脓肿的预防和康复保健肛周脓肿不及时切开危害为什么男性更易患肛周脓肿？肛周脓肿的术后护理措施五一二法预防肛周脓肿肛周脓肿五种常见表现不同部位的肛周脓肿症状也不同肛周脓肿也会感染吗？肛周脓肿的治疗方法展开编辑本段临床症状肛门直肠周围脓肿常有的症状是：先感到肛门周围出现了一个小硬块或肿块，继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。
急性坏死性筋膜炎7例诊治体会2000年～2006年6月收治坏死性筋膜炎患者7例，现结合临床资料讨论如下。
资料与方法本组患者7例，男3例，女4例。
45～55岁3例，2～3岁3例，20岁1例。
发病由臀部肌肉注射及封闭6例，糖尿病治疗中1例，虫叮咬1例。
体温38～39℃5例，40℃2例。
化验血WBC（12～35）×109/L。
感染部位：右前臂1例，肩颈部1例，臀部及下肢5例。
皮肤部分坏死4例，血疱1例。
病变范围最大1例为20岁女性，双侧臀部、腹股沟外侧、双大腿及小腿上2/3内后外侧的皮下组织深浅筋膜全部坏死，臀部及股部肌间隔筋膜坏死，右股骨干上端剥离。
病程20天～5个月。
结果7例患者确诊后及时广泛切开引流，彻底清除坏死组织，最多切口14个，切口最长20cm。
早期大剂量有效抗生素联合应用，加强支持营养疗法，长期卧床患者预防褥疮及静脉血栓形成。
换药时用双氧水、甲硝唑、庆大霉素，替硝唑、生理盐水冲洗引流口，连续不断清除残余和新出现的坏死组织。
6例患者全部治愈，另1例受累范围最大载内科治疗1个月后方转外科切开引流，病程长达5个月，双下肢病变处肌肉萎缩粘连，功能部分障碍。
讨论易发部位及易感人群：坏死性筋膜炎的病理特点是浅深筋膜及皮下组织坏死，筋膜组织丰富的部位可能易发。
7例患者中5例发生于筋膜组织发达的臀部及下肢。
免疫力低下患者易感染。
5例患者是>45岁和<3岁，且分别患感冒、糖尿病、坐骨神经痛造成免疫力低下时发病，与其他资料相吻合。
诊断：发病急、进展快、中毒症状重，范围广是其临床特点。
本病早期局部大面积红肿热痛与蜂窝织炎不易鉴别。
随着病程进展，皮肤营养血管栓塞，皮肤出现苍白、青紫、水疱、变黑，浅深筋膜皮下组织坏死，皮肤皮下与肌肉分离，出现潜行皮缘。
早期虽用大剂量多种抗生素效果不佳。
所以，凡老年和儿童创伤后出现的大面积皮肤红肿，全身中毒症状重，抗感染治疗效果差者，应想到该病的可能，此时可取皮下渗液作细菌培养，如为需氧菌和厌氧菌混合感染就可确诊。
急性坏死性筋膜炎诊治体会关键词急性坏死性筋膜炎诊治体会病历资料一般资料：患者，男，56岁。
因“肛周及会阴部肿痛6天”入院，既往有糖尿病病史3年，未口服降糖药物，入院时T 38.8℃，P 89次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg，急性病容，扶入病房，心肺未见明显异常，腹（-）。
专科情况：视诊，肛周距肛缘8cm内，阴囊，阴茎明显水肿，肛周皮肤，阴囊中下部皮肤呈紫黑色，部分见溃疡，内有坏死组织，有脓性分泌物流出；指诊，肛周皮肤触压痛，肛周和会阴部扪及肿块，有黄黑色脓液流出，有广泛捻发音，肛管括约肌张力明显降低，肛管直肠环张力降低，可纳入4指；肛镜，患者惧痛未检。
血常规：白细胞18×109/L，血小板58×109/L，PT 14.1s，血糖27.6mmonl/L，尿糖（++++），酮体（-）；血气分析结果：酸碱度正常。
入院诊断：①肛周坏死性筋膜炎。
②2型糖尿病（高渗综合征）。
③不全性肛门失禁。
治疗及预后：立即给予抗感染、降血糖、调节电质、对症等治疗。
入院当日血糖降至18mmol/L，在骶管麻醉下行切开引流术。
术中见：肛周距肛缘8cm内筋膜坏死，部分液化成黑色，有恶臭味。
在阴囊左右侧各作纵形切口，肛缘2、4、6、9、11点各作放射状切口，长约8cm，切开各潜行皮缘，清除坏死组织。
过氧化氢液和甲硝唑冲洗切口，各切口间橡皮条引流。
术后2～4小时过氧化氢液和甲硝唑冲洗切口1次，6～8小时碘伏和洗必泰痔疮栓抗菌，清创换药1次，及时清除坏死组织。
行细菌培养及药物敏感实验等检查，在未行细菌培养及药物敏感实验之前，给予足量头孢类抗生素及替硝唑。
联合抗感染，降血糖，调节电解质，营养支持，口服清热解毒和营消肿的中药西黄丸等治疗。
术后40天，肛门直肠检查：肛门和阴囊外观基本正常，仅见放射状瘢痕，肛管张力正常，无溢气溢液，患者痊愈出院，随访3个月无复发。
讨论临床特征：急性坏死性筋膜炎是一种急性细菌感染性疾病，侵犯皮下软组织筋膜层。
急性肢体坏死性筋膜炎4例诊治报告
目的:探讨肢体坏死性筋膜炎的诊疗方法。
方法:回顾性分析我院自1998~2008年收治4例肢体坏死性筋膜炎患者,结合文献复习肢体坏死性筋膜炎诊疗过程,对患者的临床资料进行探讨。
结果:2例治愈,2例截肢。
结论:早期明确诊断,广泛清除肢体坏死组织是治疗的关键。
标签：肢体坏死性筋膜炎;清创术
肢体急性坏死性筋膜炎是一种以广泛而迅速的波及肢体软组织感染,致肢体软组织坏死的性疾病。
发病急,肢体软组织坏死范围广泛,病情凶险,截肢率高,甚至出现全身中毒症状及败血症。
本院自1998～2008年共收治此类病人4例,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者4例,男性3例,女性1例,年龄25岁~56岁,合并糖尿病患者2例,其中1例异物刺伤后感染,1例肢体轻度扭伤后出现肢体软组织感染,另1例为车祸致小腿皮肤碾挫伤后感染,1例无明显诱因出现肢体疼痛。
3例为下肢,1例为上肢,患者就诊时间24小时~1周,所有病例均较典型,起病急,局部肢体均有红、肿、热、痛症状,无明显发热症状。
肢体病变范围由肢体远端向肢体近端迅速蔓延,早期病变区出现肢体皮肤颜色变化,由紫红色皮肤瘀斑变为紫灰色肤瘀斑,之后出现出血性水疱直至局部皮肤坏死。
其中3例皮下可触及捻发音,切开后呈窦道样坏死,累及肢体范围广,均有恶臭异味,皮下组织筋膜坏疽,细菌学检查致病菌为多种细菌混合感染,以溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌常见,未见真菌生长。
1.2治疗方法早期坏死组织清创,切口要足够大,范围要广,彻底清除病变坏死组织。
术后需每日换药,有时手术需要反复多次进行,术后创面用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗,创面开放,创面填塞硫酸依替米星抗生素纱条,每5天进行1次创面分泌物培养加药敏检查,指导临床合理使用抗生素。
观察肝肾功能,防止全身中毒症状出现。
维持水,电解质、酸碱平衡并给于静脉高营养,使用成分输血积极纠正贫血及低蛋白血症以提高病人的抵抗力。
1.3结果本组病例治愈2例,2例因肢体坏死组织范围巨大最终截肢。
2 病例报告
例1,患者男性56岁,因不慎轻度扭伤右膝关节部,3天后出现肢体红肿,1周后出现皮肤坏死,且血糖无法控制致正常,经清创术后3周,坏死范围进一步扩大,无法控制肢体感染,患肢足部出现坏疽,为防止感染进一步向肢体近端蔓延行右膝关节上截肢术。
例2,男性25岁因骑摩托车发生交通事故致左小腿皮肤碾挫伤,碾挫面积5乘10厘米,入院后给于创面清洗后油砂包扎,24小时后患者出现患肢剧烈疼痛,患肢开始出现明显红肿。
48小时后开始出现紫红色皮肤瘀斑,并广泛波及左下肢。
体检时可查到皮下捻发音。
急入手术室行扩创术,术中用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗。
术后保持每日换药,每次换药时保持用双氧水、生理盐水、碘伏反复多次冲洗,并以硫酸依替米星抗生素纱条填塞创面,每5天进行1次创面分泌物培养加药敏检查,指导临床合理使用抗生素。
观察肝肾功能,避免全身中毒症状出现。
维持水,电解质、酸碱平衡并给于脂肪乳、氨基酸、等静脉高营养,使用成分输血积极纠正贫血及低蛋白血症以提高患者的抵抗力。
每日1次高压氧治疗。
先后行3次扩创术,最后1次行皮瓣转移创面覆盖及植皮术,患者最终保全了肢体。
2 讨论
肢体坏死性筋膜炎是筋膜和皮下组织的致命性感染,往往发展迅速并向外波及皮肤,向内波及筋膜下肌肉间隙,临床罕见。
细菌学检查,肢体坏死性筋膜炎是多细菌感染性疾病,抗生素使用效果差,本病肢体截肢率高,文献报道其他坏死性筋膜炎死亡率可达30%以上[1]。
其病因尚未完全清楚,坏死性筋膜炎可发生于任何年龄段。
如果肢体坏死性筋膜炎合并糖尿病肢体感染更为迅速[2],截肢率更高。
我们体会:肢体坏死性筋膜炎一经确诊,即应采取一系列综合措施包括清创术,保持换药,抗生素局部用药,实验室检查合理指导使用有效抗生素,及各种支持治疗。
(1)应及时进行清创术,切口要足够大,范围要广,清除坏死组织足够多,尽量彻底清除病变坏死组织,且手术需要反复多次进行。
术中及术后换药创面需用双氧水生理盐水、碘伏反复多次冲洗,使组织氧化还原,电位差升高,形成不利于厌氧菌生长的微环境。
扩创要充分,创面填塞抗生素纱条。
换药每日至少1次。
(2)使用有效抗生素,首先要联合用药,在治疗过程中根据药敏试验及时作出调整。
(3)维持水、电解质、酸碱平衡,并积极纠正贫血及低蛋白血症,加强支持疗法如静脉高营养、成分输血等以提高病人的抵抗力。
(4)有条件者还可进行高压氧治疗,应用高压氧可大大提高体内血氧含量,提高氧分压及氧的有效弥散半径,缓解局部缺血、缺氧,促进组织细胞的能量代谢,改善创面营养状况,加快创面愈合。
另外高压氧能有效地消除损伤区的水肿,从而打破组织缺氧-水肿之间的恶性循环。
(5)病变坏死区域较大,皮肤缺损严重时,应考虑皮瓣转移创面覆盖及植皮术,一般在感染控制后,肉芽组织新鲜时进行,可有效提高皮瓣转移创面覆盖及植皮术成功率。
总之,肢体坏死性筋膜炎临床少见,鉴别诊断困难,早期表现不明显,容易延误诊断,失去早期清创治疗的机会,而且肢体死率高,截肢率高,易造成患者终身残疾,故临床应予高度警惕。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖主编..黄家驷外科学.第五版.北京:人民卫生出版社,1994,115。
