自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书

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自体血采集知情同意书

自体血采集知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
临床诊断
谈话医师
因
需要进行自体血采集和储存操作，采集后的自体血将存放于我院输血科，备供者本人回输使用，操作过程中可能出现的并发症及危险主要表现如下：
1、采集中和采集后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、
呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；
2、储存血交由输血科保存
3、其他
对于上述可能出现的危险，医护人员将按医疗原则给予全力预防和治疗。

患者和/或家属是否同意进行此项操作，请认真听取、仔细阅读、了解本同意书各项内容后签字。

对于上述内容，作为患者和/或家属，我（们）已详细了解知情并理解，经慎重考虑后，同意接受该项操作，同意承担相应费用，并授权医师在此实施过程中遇有紧急情况时，为保障患者生命安全对其实施必要的救治措施。

今签字为证。

是否同意（请用是或否回答）：
患者签字：
家属签字：
签字人与患者的关系
年月日。

自体输血知情同意书

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书：科室：住院号：附件2：临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护容附件15：临床合理输血评价记录科别性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格各项必须填写清楚，不得空项。

医院知情同意书-自体骨髓外周血造血干细胞移植AST患者知情同意书

我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
<3>．预处理方案为：，移植物来源为：。
5．AST的一般流程：
<1>．患者药浴，进入洁净室，行中心静脉插管。
<2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。
<3>．按常规进行自体骨髓和/或外周血造血干细胞输注。
<4>．防治脏器损害、感染。
<5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。
6．AST后的效果：预计非复发死亡率约10%左右；AST后白血病复发率约50%左右；AST后多发性骨髓瘤复发率90%以上。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
4)未植入/植入不良；
5)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植；

细胞免疫治疗知情同意书

安阳县总医院自体免疫细胞治疗知情同意签字书姓名性别年龄病区床号住院号临床诊断：过敏史：病理诊断：自体免疫细胞治疗方法：自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况：1．采集细胞过程中可能发生：a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。

b.低血容量反应：心悸、心慌等。

c.血管损伤，静脉炎，血栓。

d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。

e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。

f. 采集细胞数量不足需多次采集。

g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。

2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。

3．细胞回输过程中可能发生：a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。

b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。

c.兴奋、失眠，可自行缓解。

d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。

4．治疗无效，病情进展。

5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。

医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。

经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。

本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。

患方签字：患者或委托人身份证号：与患者关系：医师签字：20 年月日。

医院自体外周干细胞动员,采集及冻存知情同意书模板

1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书
xx医院
自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书

自体外周干细胞移植知情同意书

XX医院特殊操作/治疗知情同意书自体外周血干细胞移植1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关自体外周干细胞移植术的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的自体外周干细胞移植术相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次自体外周干细胞移植术有关的任何疑问，决定是否同意进行自体外周干细胞移植术。

3由于已知或未知的原因，任何操作都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。

因此，医生不能对自体外周干细胞移植术的治疗效果作出任何的保证。

您有权知道自体外周干细胞移植术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行自体外周干细胞移植术。

在自体外周干细胞移植术操作前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的特殊治疗/操作：自体外周干细胞移植5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 自体外周干细胞移植术的性质、目的、预期的效果及大致费用：自体外周干细胞移植主要是运用超常规剂量的化学药物，同时采用自体外周血干细胞解救，达到治愈或延长生存期的目的。

5.2 预期的效果或对您的影：5.3 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：1）干细胞动员、采集、冻存、复苏阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）；b 血细胞采集/分离时引起的副作用（见血细胞采集/分离知情同意书）；c 干细胞部分或全部失活、损失，干细胞受污染等；d 其它2）处理阶段可出现：a 化疗药物使用引起的副作用：过敏、骨痛、发热、白细胞升高等G-CSF和化疗药物应用等（见化疗同意书）b 由于超常规剂量化放疗，毒副作用将超过常规剂量化疗，如出现不育，继发肿瘤等。

3）细胞回输阶段可出现：a 恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、呼吸困难、面部潮红、高血压、心动过缓等输注反应；b 出血、溶血、感染、败血症、DIC等；4）未植活，造成再生障碍性贫血及更为严重的后果、死亡等。

自体骨髓外周血造血干细胞移植(ASCT)知情同意书

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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式作出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
2）骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心力衰竭竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及控制输液速度；
3）感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命；
通讯地址_____________________________________________________________________
1）患者疾病诊断明确；
2）结合患者的具体情况，目前ASCT为治疗疾病的较合适的选择；
3）患者查体无ASCT的禁忌证，符合ASCT的要求；
4）有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。
4．ASCT前的准备：
1）已对患者病情进行评估，并再次确认ASCT的适应证及移植时机；

自体外周干细胞动员知情同意书

1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策：
1）动员方案的危险和副反应：
大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。
血象降低，感染，出血等合并症。
G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。
其他：
2）自体外周干细胞采集：
采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。
一次采集不够，需要再次动员采集。
动员后出现严重并发症而无法进行采集。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
4.自体外周干细胞冻存
在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞在-196℃液氮保存,以备AST时应用。
治疗潜在风险和对策
医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日

骨髓及或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书

2)骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度；
3)感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。
北京大学人民医院
骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行治疗。
治疗的适应症及术前准备一般流程：
1．HSCT术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授，主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。
2．目前治疗患者本病的方法：化疗、HSCT。
4)移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，重度GVHD死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。
5)未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。
6)复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免疫抑制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等。
7)其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。
4.其他特殊交代事项
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

骨髓样品采集及捐献知情同意书

骨髓样品采集及捐献知情同意书尊敬的受试者：您好！感谢您申请成为造血干细胞（以下简称“骨髓”）捐献者，为拯救患者的生命贡献自己的力量。

在确认您成为骨髓捐献者之前，请您认真阅读以下内容：一、骨髓样品采集：作为骨髓捐献者，您需要进行骨髓样品采集，以判断您的骨髓是否匹配需要骨髓移植的患者。

骨髓样品采集的具体过程为：1. 骨髓样品采集方式为外周血干细胞采集，即采集贵体外周血中的骨髓造血干细胞。

2. 初次采集将采集500-1000ml的单位血，在之前要进行短期的HSC增生治疗。

因此采集时间较长，一般需要3-5小时。

可以咨询医生具体时间。

3. 如过采集的骨髓样品成为骨髓捐献的匹配者，则将会进行骨髓捐献。

二、捐献：如果采集的骨髓样品成为患者所需要的骨髓的匹配者，您需要前往医院进行骨髓捐献。

骨髓捐献将通过静脉全身麻醉，从臀部骨髓中采集，并在短时间内恢复。

三、注意事项：1. 捐献过程没有任何风险，并且相对短暂。

2. 如采集或捐献过程中发现任何健康问题，我们将会及时通知您，并为您提供免费的医疗服务。

3. 请在采集或捐献前告知我们您的过敏史，严重心脏病、肝脏病、肺病家族遗传史或其他严重疾病情况等。

我们将根据您的健康状况来确定是否可以进行骨髓采集和捐献。

四、隐私保护：采集和使用样品将遵循相关法律规定，您的隐私将受到保护。

我们不会向任何无关方面泄露您的身份和私人信息。

五、免责条款：在任何情况下，我们都不对捐献造成如意外、感染等不可预测和不可避免的损失承担任何责任。

如有任何问题，可以随时联系我们的专业医生和工作人员。

六、知情同意：我已经完全了解骨髓样品采集和捐献的全部过程和风险，并决定同意参加骨髓样品采集和骨髓捐献。

我还保证提供的信息是准确、真实、完整和详尽的。

签署日期：受试者签名：。

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3．我理解此治疗存在以下并发症、风险和并发症：
1）动员方案的危险和副反应：
（1）大剂量化疗导致的黏膜炎、脏器损害（心脏、肝脏、肾脏等）；
（2）血象降低、感染、出血等合并症；
（3）G-CSF应用后的不良反应，发热、头痛及周身不适感、血栓形成等；
（4）其他。
2）自体外周血干细胞采集：
____（1）采集相关并发症（见外周血干细胞移植采集同意书）；
治疗潜在风险和对策
医生告知我自体外周血干细胞动员、采集及冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名____________与患者关系_______签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式作出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书
____________医院
自体外周血干细胞动员、采集及冻存知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要进行____________________________________________法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体造血干细胞移植（ASCT）作为治疗本病的方法。
（2）一次采集不够，需要再次动员采集；
（3）动员后出现严重并发症而无法进行采集。
_______
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）的动员方案。
3．动员方案：________________________________。
4．_自体外周干细胞冻存在北京市脐带血造血干细胞库完成,干细胞于-196℃液氮保存,以备ASCT时应用。
其他
________________________________________________________________________________
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