手外伤患者的作业治疗幻灯片

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定义
通过作业活动训练以改善手的灵活性的训练方法。
适应证与禁忌证
适应证:各种原因所致手部灵活性下降者，如脑卒 中、脑外伤、脑瘫、老年痴呆、手外伤、上肢损伤 等。
禁忌证:病情不稳定、昏迷或严重认知障碍不能合 作者，需手部制动者或需要绝对休息者。
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设备与用具 手工艺活动工具、游戏工具、艺术治 疗工具(如钢琴、电子琴等)、日常生活用品等。
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设备与用具 橡皮泥、弹力带、握力计、捏力计、不
同阻力夹子、生产性活动工具、娱乐与体闲工具、电 脑辅助手功能训练系统、上肢机器人等。
操作方法与步骤
(1)根据手功能评定和需求评定结果选择适合的肌力训 练项目。
(2)确定活动处方，明确活动内容、运动量、时间、次 数等。
(3)准备合适的场地、设备及工具。 (4)说明训练的目的、意义、方法、注意事项，演示操 作方法。
操作方法。
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(5)进行协调性训练。以双手操作游戏手柄进行电子 游戏为例，步骤参考如下:
1)准备好游戏机、连接好控制手柄; 2)选定游戏，根据功能情况设定合适的游戏难度; 3)固定肩肘关节(如放于座椅扶手或桌面上);
4)双手操作游戏手柄进行训练，可一手控制方向， 另一手进行技术动作(如跳跃、射击等)。 (6)训练过程中，治疗师进行评定、指导和反馈。 (7)结束治疗，整理场地及工具。
操作方法与步骤
1)根据手功能评定和需求评定结果选择适合的灵活性 训练项目。
2)确定活动处方，包括活动内容、时间、速度等。 3)准备合适的场地、设备及工具。 4)说明训练的目的、意义、方法、注意事项，演示操
作方法。

• 循环障碍后处理：可予低右、罂栗碱等抗凝解痉药物，局部 保温，经过处理未见好转，必需尽量做手术控查。
4. 止痛与禁烟指导 •疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后 3-4天给予有效镇痛。 •断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被 动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛。吸烟 极易导致再植失败率30％以上。
• (3)定时观察皮肤颜色、指甲毛细血管充盈情况并做记录，血 循障碍后及时报告医生。
• 动脉供血不足：肢体末端苍白，指腹瘪陷，皮肤弹性消失， 皱纹加深，动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间延长。
• 静脉回流受阻：皮肤色泽青紫、肿胀，皮肤水疱，皮温下降， 指甲毛细血管充盈时间变短，针刺指端出血呈紫色。
3、断肢（指） 再植的时限
在常温下，肢（指）体离 断至重建血循环的时间一 般不超过6小时，如气温低 或经过冷藏，则相延长时 限。 再植的时限与肢（指）体 损伤的程度、环境温度、 断肢（指）保存方法等条 件有关。
三、术前护理
01
02
患者为外伤急诊入院，指体 残缺、流血、疼痛，担心以 后影响外观及功能，对手术 缺乏认识，心理压力大。
捏球、健身球、写字、绘画动作等, 动作由简单到 复杂,循序渐进。
谢谢！
5.饮食指导
•提供高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮 食, 忌食辛辣食品, 多吃新鲜水果和蔬菜
•骨折软组织损伤恢复期和骨病期, 应多食滋 补肝肾食品, 如猪肝、羊肝、排骨、鳖等。
•导患者经常饮用枸杞子泡水代茶饮, 以强壮 筋骨, 加速骨折愈合。
6.定时定点测皮温。
•术后10天内每小时测皮温1次，测温时应同时测健侧肢体的相 应部位，记录对照，若低于健侧或皮温突然下降则表明有血管 危象存在，应及时报告，采取措施。
手部外伤的护理

康复治疗方法
• 肌肉收缩通常分等张收缩和等长收缩两种方式， 用来防治肌肉萎缩。 • 1、等张练习：用等张收缩的方式进行练习称 等张练习。肌肉收缩时克服阻力进行自由的缩短 ，带动关节远端肢体作大幅度运动，此时肌肉内 张力取决于所受外加阻力的大小，在收缩过程中 大致恒定，故称等张收缩。由于伴有大幅度关节 运动，故又称动力性练习。阻力增大时，可以募 集更多运动单元投入工作，产生更大的张力，这 种大阻力的练习迅速引起肌肉疲劳，但可取得较 好的增强肌力及增加肌肉体积的效果。
•
• • •
七、功能锻炼 （一）患手各指尽量处于功能位。 （二）术后3天（1～3周）进行伤指功能锻炼，不能 主动锻炼的用健手帮助伤指被动练习，不断按摩，活动伤 指或他人协助进行，依次是：掌指关节屈曲，指间关节伸 ，掌指关节伸及指间关节屈伸。拇指：腕掌关节外展，内 旋，掌指关节屈伸和指间关节屈伸。肩关节上举外展与内 收屈曲活动，肘关节屈伸活动每日2～3次，每次以不感到 肌肉酸痛为宜。（4～6周）拆除固定物后主动进行手部精 细动作的练习，如闭眼操作，捡豆子，水中抓肥皂，捏皮 球等。
康复治疗方法
• 3、等速练习：用专门的等速练习器进行。运动时肢休推 动练习器的杠杆绕与关节运动轴心相一致的机械轴心运动 。此机械轴的旋转速度预先设定，设定后不能被超过。肢 体起动达到设定速度后运动只能以等速进行，故称等速运 动。肌肉收缩所产生的运动力矩同仪器产生同样大小的阻 力矩加以抗衡。等带练习属动力性练习，其主要特点是由 仪器产生的阻力子随时随地与肌肉力量相匹配，使整个运 动幅度中的每一个段落都能承受预期的适宜阻力，以达到 较理想的磨练效果。一般仪器适用于往复运动，可同时对 一组拮抗肌进行训练，使其平衡发展。此外肌肉疲劳致肌 力下降时，阻力也随之下降，肌肉停止收缩时阻力即消失 ，不易引起肌肉过度疲劳或拉伤，故较安全。

扣子。
五、患者及家属的宣教
• 对于患者要让其摆脱过分依赖的心理，避免 过分投入病人的角色，积极参与日常活动及 家务劳动中，让患者重拾信心。
• 对于家属主要起到指导、监督和鼓励作用， 掌握一些必要的安全原则，避免一些不必要 的损伤。
资料来源
第三军医大学第一附属西南医院康复科 《康复医学》—人民卫生出版社，第四版 2012OT师资培训班教学材料
思考
1、2个月后再对患者做COPM的评分量表。 2、下周二随访膝关节置换术后两周的患者。
• P-E-O • COPM
1、弹力网
2.弹力球
3.钉板
4.冷水热水、不同质地的物品
5.橡皮泥
COPM评定量表分析
作业活动表现的问题 1.穿衣（尤其扣纽扣不能） 2.拧毛巾 3.工作（无法使用电脑和笔） 4.洗菜切菜进行烹饪 5.打牌
评分
重要性
9 8 8 7 7
表现
满意度
7 6 5 6 4
5.6=28/5
5 5 3 5 2
●主要症状：右腕手疼痛、活动受限，穿脱 衣、洗漱等日常生活活动需家人帮助。
●职业：会计。
●兴趣爱好：烹饪、打牌打麻将。
基本情况
功能评估
Ø 整体情况：
– 水肿Edema 右腕及手肿胀
– 创面检查Wound check
右手背手术切口已拆线，愈合可。
– 挛缩检查 右手虎口挛缩（右拇指指尖至食指远指指尖关节
E
• 工作：单位允诺给她安排力所能及的工作。 • 经济来源：有医保报销，暂不担心医疗费用。 • 家庭环境：丈夫及女儿能帮忙做些家务，造成她过度
依赖他人。
O
自理：穿衣（尤其扣纽扣不能）、拧毛巾、梳 头困难等。

切口 设计
掌骨 截骨
固定
指骨 扩髓、植骨、固定
指骨 扩髓、骨栓、固定
掌
骨
钢
掌骨 开骨槽后骨栓、固定
板
螺
丝
钉
固
若有骨缺损则移植相应形状的植骨块。
定
手外伤处理
掌指关节侧副韧带切除术
切
显
口
露
切 除
手外伤处理
近侧指间关节的掌侧副韧带延长术
延长
切开
显露
功能锻炼
切口 显露
掌指关节成形术
筋膜移植包裹
截骨 骨牵引
切口
手外伤处理
舟骨植骨内固定方法
手外伤处理
二、桡骨茎突切除术 腕舟骨骨折不愈合，出现桡骨茎突骨质增生，形成桡舟关节炎，可在 施行舟骨骨折切开复位植骨内固定的同时，切除桡骨茎突，以改进腕 关节的侧方活动和减轻疼痛。单纯的桡骨茎突切除，也适用于舟骨骨 折已愈合，但并发有桡骨茎突骨质增生者。
手外伤处理
①早期正确止血及减少创口污染 ②详细了解手部伤情 ③力争在伤后6-8小时内清创 ④一期缝合伤口 ⑤功能位固定
慎用止血带
伸肌腱损伤的检查方法 屈指肌腱损伤的检查方法 肌腱损伤的处理
手外伤处理
手部血管损伤 血管损伤的检查:颜色、温度、血管的搏动 AIIen试验: 桡、尺动脉的通畅和相互吻合 的情况.
手部神经损伤 ①正中神经损伤
②尺神经损伤 ③桡神经损伤
(一)腕舟骨骨折 1.外伤史 2.临床表现:肿胀、压 痛、活动受限 3.X线片:2周复查 4.短臂石膏固定6-10周
(二)第一掌骨基底部骨折 1.直接外力 2.1cm以内为基底部 3.近端向桡背侧，远端向掌尺侧 4.短臂石膏固定4-6周 5.Bennett骨折首选手术

并发症的治疗
*感觉再训练 基本原则： ①宜在患者痛觉、温觉恢复后尽早进行。 ②训练内容早期主要是触觉和定位觉，后期主要是辨 别觉和实体觉。 ③遵循闭眼-睁眼-闭眼训练顺序，反复学习。 ④刺激强度由强渐弱。 ⑤训练时间不宜过长、过多，以每日三次，每次1015分钟为宜。
康复治疗的方法
作业治疗
*有目的、有选择的作业活动 *改善感觉、运动及功能性活动能力 *活动：捏橡皮泥 撑、拉弹力带 功能性作业活动 模拟性日常生活活动及娱乐性活动
有无疼痛麻木肿胀关节僵硬手活动受限甚至丧失活动能力29情绪心理状态对伤处及疼痛的反应伤口愈合情况有无肿胀及畸形30温度硬度疤痕排汗情况肿胀程度炎症反应有无压痛31软组织粘连硬化或挛缩的程度关节僵硬的位置及角度关节大致的主被动活动范围32运动功能感觉功能功能性活动能力日常生活活动能力职业能力33关节活动度总活动度握力及手指的捏力肿胀与挛缩34触觉测试痛觉测试振动觉测试温度觉测试两点辨别觉测试实体觉测试35采用一定数量日常生活用品作为评定用具将物品从某一处转移到另一处记录完成操作所花费的时间36理疗制动运动疗法并发症的治疗作业治疗37用超短波微波红外线紫外线达到消炎消肿镇痛促进创面愈合用超声波音频电疗蜡疗等减轻组织粘连和软化疤痕38修复组织断裂或骨折关节脱位的再移位利于组织的愈合软组织的粘连和关节僵硬决定制动时间与范围几种组织损伤时要全面考虑39生理性活动附属活动40肿胀疤痕与粘连挛缩感觉过敏感觉减退或消失41主动活动弹性包绕向心性按摩冰疗法42按摩疤痕与粘连区域沉缓垂直环形推挤提捏弹拨及牵伸43徒手牵伸佩带夹板等用具借助某些器械力量小而持久44原则
手术当天至术后三周 石膏托固定腕关节于
40°背伸、掌指关节于40°屈曲，近指关节 于0°位，但远指关节自由活动。

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(5) 超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗
程 (6) 主动运动
长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动 ① 严重创伤后的3~4天 ② 神经和肌腱修复术后3周
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2．控制伤口感染 (1) 超短波治疗
P
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• 评价标准 • 优：TAM〉220°屈伸活动正常 • 良：TAM 200°～220°为健侧75%以上 • 中：TAM 180°～200°为健侧50%以上 • 差：TAM〈180°为健侧50%以下 • 极差：其结果不如术前
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功能评定－肌力测试
• MMT • 握力计 • 捏力计
康复重点： 恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗
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手部骨折的康复
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手部骨结构及特点
• 8块腕骨（舟月三角豆，大 小头状钩）
• 5块掌骨 • 14块指骨 • 骨短小，参与构成的关节
多，功能要求高。
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屈肌腱修复术后康复
• 术后1－2天开始早期活动，被动屈曲指间关节。在夹板范围内主动伸指间关节。禁止主动屈曲指间关节被 动伸指间关节。维持PIP关节充分伸直位。
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• 术后第1周 :患者戴动力支具以被动屈曲、主动伸直练习为主。 • 术后2～3周:被动屈曲、主动伸直练习,逐步增加指屈肌腱活动范围。
术后6～8周 取下支具，MP关节屈曲位，无阻 力屈伸PIP关节，不练习时支具固定。
术后9～10周 增加主动屈伸练习，开始使用柔 和动力支具以被动屈曲PIP关节。

目的:恢复关节功能性活动能力、特别是职业
能力,纠正挛缩,控制疤痕等。 康复措施:主动活动与抗阻性活动,功能性作业
活动,模拟性工作训练等。
小结
❖ 1、手外伤康复的概述(定义、手的姿势与临 床特征)
❖ 2、手外伤康复评定(触诊、关节活动度、肌 力、感受、肢体体积、灵巧性与协调性)
❖ 3、手外伤康复治疗(手外伤常见问题处理、 肌腱修复术后与周围神经修复术后)
考虑题
❖ 1、手外伤康复的定义 ❖ 2、手的姿势 ❖ 3、手外伤的临床特征 ❖ 4、手外伤的触诊及感受评定 ❖ 5、手外伤水肿的处理 ❖ 6、手屈肌腱修复术后的康复治疗 ❖ 7、正中神经损伤的康复处理
感谢您的聆听！
制动6周。 ❖ 掌骨骨折 制动6周。 ❖ 指骨骨折 制动4－6周。
康复治疗的原则
❖ 保持骨折部位的稳定性,促进骨折的愈合,制动 与保护骨折部位,并保持关节于功能位
❖ 减轻骨折部位的肿胀 抬高患肢,活动非制动 的关节,局部采纳冷疗等。
❖ 保持制动以外关节的活动能力 ❖ 渐进地恢复关节的活动度、肌力与手功能
1、配戴掌指关节阻挡 夹板, 预防环、小指 爪形指畸形
2、视觉代偿保护手尺 侧缘皮肤感受丧失区
3、神经无恢复(重建 内在肌功能手术)
桡神经损伤的康复处理
1、使用腕关节固定夹板, 维持腕关节、掌指关节 伸直、拇指外展位。
2、通过活动对肌肉训练, 如抓提与松弛动作
3、必要时施行伸腕、伸 拇、伸指功能重建手术。
手功能缺失
❖ 伤情严重、感染或初期 处理不当;或术后缺乏功 能锻炼,固定关节于非功 能位,均会导致手功能丧 失
临床特征
❖ 症状 有外伤史,疼痛、 肿胀、畸形。
❖ 体征 压扣痛、异常活 动或骨擦音,运动与感受 异常,肌萎缩、关节僵硬。

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目录
一、概述
（一）定义
手外伤的作业治疗针对手功能障 碍的各种因素，如瘢痕、挛缩、粘连、 肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失 或异常等，采取相应的作业治疗，使 伤手得到最大程度的功能恢复，以适 应每日日常生活活动、工作和学 习。
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目录
（二）病 因
? 外伤、烧伤、砸伤、切割伤、挤压伤、 枪伤、撕脱伤、爆炸伤、咬伤等。
第十章 常见疾病的作业治疗
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目录
本章内容
? 第一节 脑卒中的作业治疗 ? 第二节 脊髓损伤的作业治疗 ? 第三节 脑性瘫痪的作业治疗 ? 第四节 手外伤的作业治疗 ? 第五节 烧伤的作业治疗
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目录
第四节 手外伤的作业治疗
学习目标
? 熟悉手外伤的功能障碍特点。 ? 了解手外伤的功能评定。 ? 掌握手外伤的常用作业疗法。
? 掌指关节侧副韧带损伤：夹板设计从近侧指间关节至前臂中 部，固定掌指关节呈45°～50°屈曲位，指间关节可以自由 活动。制动时间一般为2～3周。去除固定后，开始进行掌指 关节屈伸训练。
? 拇指掌指关节侧副韧带损伤：使用夹板或矫形器固定拇指于 45°～50°外展位，掌指关节轻度屈曲，允许指间关节自由 活动。制动时间一般为5～6周。去除固定后，进行主动和主 动辅助训练，逐渐增加训练强度。
然后让患者做屈曲和伸展掌指关节的
活动，由于将伸肌的力量置于掌指关
节，故有助于促进指伸肌腱功能的恢
复。
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目录
（二）治疗方法
--周围神经损伤的治疗方法
? 正中神经损伤
? 固定：使用夹板或矫形器固定
? 治疗性作业活动：通过精细抓 握训练和粗大功能训练以恢复 拇指的稳定性及抓握功能。治 疗后期，可进行提重物、做木 工活等增强肌力。

• 外源性愈合理论：认为肌腱本身无血液循 环，无法自己愈合，断腱需粘连于周围软 组织获得血供从而愈合，所以愈合后的粘 连是难以避免的病理过程。
• 内源性愈合理论：随着研究的进展发现肌 腱本身具有完整的动静脉系统，有自行愈 合的能力。主张修复时保护肌腱的血供。
• 实践中，多数病例两种愈合方式都很重要， 都是必不可少的。
其中远侧横纹和掌中 横纹合称掌指横纹， 对应于掌指关节，便 于手指和手掌的活动。
近侧横纹便于拇指的 対掌对指活动。
• 手指掌侧的横纹有3处：近节指横纹，中节 指横纹，远节指横纹。其中中节指横纹为 两条。3条指横纹分别对应手指的近中远指 间关节。指横纹下方无脂肪组织，直接与 肌腱腱鞘相连，故发生此处切割伤，易造 成肌腱断裂，该部感染后，感染易侵入腱 鞘并蔓延。
一、伸肌腱止点断裂
• 多为戳伤，远侧指间关 结突然屈曲而撕脱伸腱 附着点，亦可因局部切割 伤所致。表现为锤状指 畸形，部分病人伴有撕脱骨折
二、伸肌腱中央束断裂
• 屈指时，近侧指间关节 背侧突出，该处易受伤， 常伴中央束断裂。正常时 中央束和两侧束都在手指中轴背侧，中央 束断裂后，侧束仍可伸指。若不及时修复， 随着屈指活动，两侧束逐渐滑向掌侧，此 时进行伸指活动，由于侧束的作用，反而 使近侧指间关节屈曲，远侧过伸，形成纽 扣畸形。
手外伤
（Hand Injury）
大纲
• 1、手外伤概要 • 2、手部肌腱损伤 • 3、手部骨关节损伤 • 4、手部皮肤损伤
手的姿势及功能
休息位：半握拳笔状
腕关节背伸10～15度 轻度尺偏，手指半屈曲 拇指轻度外展屈曲
临床意义：
在手部损伤的诊断上，畸形的矫正或在肌腱 修复手术中都要用到“休息位”这个概念
• 4、恢复功能 :尽早开始功能锻炼。