A-3-血脂异常及其药物治疗(本科)

血脂异常的分型-病因
▪ 继发性血脂异常
继发于某些疾病：
糖尿病 肝脏疾病 肾脏疾病 甲状腺疾病
环境因素：
饮酒、肥胖及生活方式等
血脂异常的检出
▪ 建议20岁以上成年人至少每5年测量1次空腹血 脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和TG；
▪ 缺血性心血管病及其高危人群应每3~6个月测 定1次血脂；
血脂异常的临床表现
▪ 许多患者无任何症状和异常体征，往往在血液 生化检验时被发现。
▪ 并发高血压、糖尿病、动脉硬化等 ▪ 多伴有脂肪肝和肥胖 ▪ 角膜弓 ▪ 脂血症眼底改变 ▪ 化验值改变
TC或LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因 素之一，对血脂异常的防治必须及早给予重视
血脂异常心血管病综合危险的评价
▪ 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂 异常的必要前提
▪ 危险分层考虑因素：
▪ 冠心病及冠心病等危症
▪ 冠心病：急性冠状动脉综合征、稳定性心绞痛等。 ▪ 冠心病等危症：非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的
危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件 的危险>15%，包括:
▪ ①有临床表现的冠状动脉以外的动脉粥样硬化; ▪ ②糖尿病; ▪ ③有多种危险因素，发生主要冠状动脉事件危险相当于已确
血脂水平与冠心病患病风险相关性
Crundy SM，Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation, 2004, 110:227-239.
血脂异常现状
▪ 我国18岁及以上成人血脂异常患病率为18.6% ; ▪ 18～44岁、45～59岁和≥60岁人群的患病率分
别为17.0%、22.9%和23.4%; ▪ 男性为22.2% ,女性为15.9 %; ▪ 城市为21.0% ,农村为17.7%。
赵文华, 张坚, 由悦等.中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究[J].中华预防医学杂志,2005,39(5):306-310.
肉（肥肉、 内脏）、蛋、 煎炸食品、
奶油糕点
▪ 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 ▪ 选择能够降低LDL-C的食物（如植物甾醇、可
溶性纤维） ▪ 减轻体重
▪ 增加有规律的体力活动 ▪ 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、
限盐以降低血压等。
全谷类、水 果、蔬菜
TLC实施方案
TLC实施方案
▪ TLC达到满意疗效后，定期监测患者依从性： ▪ 第1年：每4~6个月随诊1次 ▪ 以后：6~12个月随诊1次 ▪ 加用药物治疗的患者，增加随访次数
T血C脂<4控.14制(16在0) L相DL对-C较<2低.59水(1平00)
极高危：
急性冠脉综合征或缺血性心 血管病合并糖尿病
水更L平LD加TDL（积-CLC极T≥-C≥C3地8.≥≥1012监1m2.(0g0控17/m2d(血0lg8)）/0脂d)l，
更平LL加D（TD积LCLT-极C≥-CC4地≥≥.≥181监60240m.(0控m1g76g/血(d0/8dl)脂0l），)水
▪ 血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症 （Dyslipoproteinemia）
血脂（blood-lipid）
▪ 血脂是血浆中脂类物质的总称
血脂
中性脂肪：甘油三酯和胆固醇 类脂：磷脂、糖脂、固醇、类固醇
游离脂肪酸
脂蛋白（lipoprotein）
▪ 血浆脂蛋白是由蛋白质[载脂蛋白（apoprotein, Apo)]和脂质组成的球形大分子复合物。
▪ 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时 24小时内检测血脂
血脂异常的检出
▪ 受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪 食物及饮酒，并应空腹12小时以上
▪ 首次检查发现血脂异常，应在2~3周内复查 ▪ 复查仍属异常，可确立诊断
血脂异常重点检测对象
1. 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾 病者
T血C≥脂5.1水8(2平00) LDL边-C缘≥3升.37高(130)
血T脂C≥水6.2平2(2升40高)
LDL-C≥4.14(160)
TC血<脂5.1控8(2制00) LD在L-正C<常3.水37(平130)
高危: CHD或其等危症，或10年
危险性10%~15%
TC≥4.1积4(1极60监) 控血脂T水C≥平4.14(160) （LTDCL≥-C1≥620.m59g(1/d00l，) LDLLD-CL-≥C1≥020.5m9(g1/0d0l)）
Wu YF, Liu XQ， Li X, et al. for the USA-PRC collaborative study of cardiovascular and cardiopulmonary epidemiology research group and the China multi center collaborative study of cardiovascular epidemiology( China MUCA) research group.Estimation of 10-Year risk of fatal and nonfatal ischemic cardiovascular diseases in Chinese adults, J. Circulation, Nov.21,2006:2215-2225.
主要内容
▪ 临床基础 ▪ 血脂异常的治疗
血脂异常的治疗原则 治疗性生活方式改变（TLC）
▪ 血脂异常的药物治疗
临床上可供选用的调脂药物 调脂药物的合理应用
血脂异常的临床基础
▪ 血脂异常的概念 ▪ 血脂与脂蛋白的分类及临床意义 ▪ 血脂异常的危害，调节血脂的意义 ▪ 血脂异常的分型，病因，检出，表现
诊冠心病，心肌梗死或冠心病死亡10年危险>20%.
血脂异常心血管病综合危险的评价
▪ 危险因素
高血压 其他心血管危险因素：
年龄（男45岁，女55以上） 吸烟 ↓HDL-C（<40mg/dl) 肥胖 早发缺血性心血管病家族史
血脂异常心血管病综合危险的评价
▪ 危险因素的数目和程度共同决定了个体发生心 血管病的危险程度——多重危险因素的综合危 险
血脂异常Dyslipidemia
▪ 血脂异常（Dyslipidemia），指血浆中一种或 多种脂质成分的增高或降低、脂蛋白量和（或） 质的改变等，主要表现为高胆固醇血症、高甘 油三酯血症、高密度脂蛋白水平低下或脂蛋白 代谢紊乱。
血脂异常Dyslipidemia
▪ 脂质不溶或微溶于水，在血浆中必需与蛋白质 结合以脂蛋白的形式存在
血脂异常的分型
▪ 按血脂异常的表型分型（WHO分型法） ▪ 按临床简易分型 ▪ 按病因分类
血脂异常的分型
▪ 按血脂异常的表型分型（WHO分型法）
分型 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ
CM（TG） VLDL LDL 发生率
↑
（－） （－） 罕见
（－） （－） ↑
常见
（－）
↑
↑
常见
↑
↑ （－） 少见
↑
（－） （－） 常见
▪ 胆酸螯合剂（树脂类）
考来烯胺、考来替泊等
胆固醇吸收抑制剂 依折麦布
主要降低血中甘油三酯的药物
贝特类及其衍生物（苯氧芳酸、纤维酸衍生物）
合适的调脂药物 ▪ 定期进行调脂疗效和药物不良反应监测
治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change, TLC)
▪ 控制血脂异常的基本和首要措施 ▪ 恰当的生活方式改变对多数血脂异常能起到与
降脂药相近似的治疗效果 ▪ 有效控制血脂同时可以有效减少心血管事件的
发生
TLC主要措施
可能与冠心病相关
血脂异常的危害
▪ 血脂异常在动脉粥样硬化（AS）的发生发展 及其引起的心血管事件（CVE）中起非常重要 的作用
▪ 列队研究表明，血清总胆固醇（total cholesterol, TC）或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproten-cholesterol, LDL-C）升高 是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。
TLC的治疗效果
▪ 依从性良好的情况下，可与他汀类药物媲美 ▪ 具有更好的成本效果 ▪ 对于缺血性心血管病的一级预防或二级预防，
TLC均可作为血脂异常患者的首选治疗措施
血脂异常患者开始调脂治疗的时机与目标
血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值以及目标值[mmol/L(mg/dL)]
危险等级
脂蛋白的分类
脂蛋白的分类
脂蛋白的主要特性
脂蛋白 CM
主要来源 小肠合成
主要脂质 甘油三酯
血液中主胆要功能 将他食组物织固在中醇的LDT6LG0内和%CH从小肠转运至其
VLDL
肝脏合成
甘油三酯
转运TG至外周组织，经脂酶水解后 释放游离脂肪酸
IDL
VLDL中TG经脂酶 水解后形成
甘油三酯 胆固醇
LDL前体，比分经肝脏摄取
T血C脂<3控.11制(12在0) LDL低-C水<2平.07(80)
心血管病的危险性越高，采取的降脂治疗策略更积极
思考
▪ 案例1和案例2的患者是否需要药物治疗？ ▪ 案例1和案例2的患者的调脂治疗目标值？
临床上可供选用的调脂药物
主要降低血中胆固醇的药物
HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）
洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等
↑
↑ （－） 少见
易发疾病 胰腺炎 冠心病 冠心病 冠心病 冠心病 胰腺炎
血脂异常的分型
▪ 按临床简易分型
血脂异常的分型-病因
▪ 原发性血脂异常：
家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 家族性混合性血脂异常 家族性异常β-脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)血症 家族性高甘油三酯血症
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
低危： 10年危险<5%
血T脂C≥水6.2平2(2升40高)
LDL-C≥4.14(160)
血T脂C水≥6平.99升(27高0)到 LDL一-C定≥4水.92平(190)
TC血<脂6.2水2(2平40) LDL不-C要<4升.14高(160)
中危: 10年危险<5%~10%
2. 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 3. 有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，
尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 4. 有黄色瘤或黄疣者 5. 有家族性血脂异常者
建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进 行血脂检查
血脂水平分层标准
▪ LDL-C浓度通过Friedewald公式计算得到：
LDL-C(mg/dl)=TC-(HDL-C+TG/5) LDL-C(mmol/l)=TC-(HDL-C+TG/2.2)
胆固醇
胆固醇的主要载体，经LDL受体介导
LDL
逆VLD转L分运解代谢
胆固醇 摄取而被外周组织利用，与冠心病直 接相关
HDL Lp(a)
肝脏、小肠合成， CM和VLDL脂解后
表面物衍生
肝脏Fra Baidu bibliotek成后与LDL 形成复合物
磷脂 胆固醇
胆固醇
促进胆固醇从外周组织移去，转运胆 固醇至肝脏或其他组织再分布， HDL-C与冠心病负相关
▪ 组成： 蛋白质（载脂蛋白） 甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯
脂蛋白（lipoprotein）
脂蛋白的分类
▪ 应用超速离心法将脂蛋白分为六大类：
乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）
案例2
▪ 李先生，65岁， TC=240 mg/dL; LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL， HDL=40mg/dL，血压140/110mmHg. 肝、 肾功能正常，无冠心病病史，吸烟，饮 酒。
1. 你认为李先生血脂异常危险分层为哪层？
血脂异常的治疗原则
血脂异常的治疗原则
▪ 基础措施：饮食治疗和改善生活方式 ▪ 根据血脂异常的类型及治疗目的，选择
血脂异常危险分层
血脂水平 边缘升高
血脂水平 升高
高血压等同于 任何其他3项危 险因素的集合
案例1
李女士，58岁，TC=240 mg/dL; LDL=140mg/dL，TG=300mg/dL， HDL=40mg/dL，肝、肾功能正常，无不良 嗜好，患有冠心病和动脉粥样硬化, 两年前 发生AMI.
1. 你认为李女士血脂异常危险分层为哪层？