试验委托单(最新版)

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试验委托单

灌浆料检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位名称型号委托单位地址联系电话生产厂家供货单位质保书编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日收费价格备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：抗压强度□、流动度□客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司水泥检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称品种、标号、代号厂名、牌号出厂日期年月日供货单位出厂编号质保书编号进场日期年月日进场数量取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司砂子检验／试验委托单委托单编号:委托单位工程名称种类规格产地供货单位进场日期年月日进场数量m3取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司碎（卵）石检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称种类、规格产地出厂日期年月日进场数量m3进场日期年月日供货单位取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司外加剂检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家供货单位种类出厂编号出厂日期年月日合格证编号进场日期年月日进场数量t 取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司粉煤灰质量检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称生产厂家供货单位出厂编号合格证编号粉煤灰等级出厂日期年月日进场日期年月日进场数量t取样日期年月日取样地点联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表006、007钢筋（材）检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称钢筋种类公称直径（mm）强度等级代号牌号生产厂家级别、外形供货单位到货数量t质保书编号炉批号取样地点取样日期年月日联系电话取样数量（根）拉伸样品编号弯曲其它其它样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司机械连接接头检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话钢筋原材料试验报告编号收费价格操作工姓名公称直径(mm)连接接方法接头型式牌号、外形试件代表接头数量取样数量（根）拉伸样品编号原材样品编号其它样品编号原材样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司焊接接头检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位焊工姓名公称直径(mm)焊接方法级别外形试验种类接头型式钢筋原材料试验报告编号试件代表接头数量个联系电话取样数量（根）拉伸试样编号弯曲其它其它试样编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表009、010沥青（胶）检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称收费价格委托单位地址联系电话生产厂家供货单位合格证编号品种、类别标号到货日期年月日进场数量t取样地点取样日期年月日取样数量代表数量t备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表011__________砖检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位收费价格生产厂家供货单位标号（强度等级）种类、等级合格证编号进场数量块到货日期年月日取样日期年月日取样地点取样数量取样方法代表数量块联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：内蒙古康远工程建设监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日试验单位：内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司委托人：委托日期：年月日电土委托表012-1砂浆检验/试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求稠度mm砂浆种类外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号联系电话备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日砂浆抗压强度检验／试验委托单委托单编号:委托单位工程名称结构部位单位工程名称配合比编号要求稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号联系电话试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）试件制作人备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日混凝土抗折强度检验／试验委托单委托单编号: 委托单位呼和浩特市光源电力安装有限责任公司工程名称呼市高职园区学院110Kv变电站单位工程名称电缆沟工程结构部位墙、板委托单位地址联系电话6947864 配合比编号2010-001 要求坍落度70-90mm水泥品种、标号p.042.5 外加剂及掺和料HZ-6泵送防冻剂强度等级抗冻、抗渗标号C25 收费价格试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）试件制作人1 28天2010.11.16 标准养护150×150宁二安备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：内蒙古康远工程建设监理有限责任公司见证人：张学文见证日期：2010年12月14日委托人：杨华委托日期：2010 年12 月14日收件人：接收日期：年月日电土委托表013-2灌浆料抗压强度检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表013-3混凝土检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表013混凝土抗压强度检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号要求坍落度mm 水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号C F P联系电话试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）坍落度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日电土委托表014__________抗冻试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度或稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级收费价格抗渗标号抗冻标号试件编号要求期龄（d）成型日期样品编号坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表015__________抗渗试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度或稠度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级收费价格抗渗标号抗冻标号试件编号要求期龄（d）成型日期实际期龄（d）坍落度或稠度实测值（mm）试件养护条件试件尺寸（mm）样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表016回填土（砂）试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称施工部位取样处回填厚度cm 土壤（砂）类别回填面积m2密度试验方法辗压机械要求干密度g／cm2辗压遍数试样编号试样数量联系电话样品状态：正常□备注异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表017水检验／试验委托单委托单编号: 样品编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位收费价格委托单位地址联系电话水源、水的类型水样外观生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表018-1砂浆配合比申请单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话水泥品种、标号生产厂家出厂日期年月日收费价格砂子品种砂子细度模数砂浆强度等级稠度（mm）外加剂品种白灰膏客户要求：备注见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表018混凝土配合比申请单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位水泥品种、标号生产厂家出厂日期年月日石子品种、规格产地mm 砂子品种细度模数产地砼强度等级 C 坍落度级别mm 外加剂品种掺量备注客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日试验单位:内蒙古中煜建筑材料试验检测有限公司电土委托表019结构钢检验／试验委托单委托单编号: 样品编号：委托单位委托单位地址联系电话钢材种类牌号收费价格试验要求级别、外形生产厂家钢材厚度、直径（mm）质保书编号供货单位到货数量t 进厂日期年月日取样地点取样日期年月日取样数量（根）拉伸样品编号弯曲样品编号其它样品编号备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表020回弹法检测混凝土抗压强度检验／试验委托单委托单编号：委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话配合比编号要求坍落度mm水泥品种、标号外加剂及掺和料强度等级抗冻、抗渗标号收费价格检验/试验要求备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日电土委托表021材料检验／试验委托单委托单编号: 委托单位工程名称单位工程名称结构部位委托单位地址联系电话材料名称收费价格生产厂家供货单位合格证编号出厂日期及出厂编号年月日到货日期年月日进场数量取样地点取样日期年月日备注样品状态：正常□异常□异常情况描述：检验项目：客户要求：见证单位：见证人：见证日期：年月日委托人：委托日期：年月日收件人：接收日期：年月日。

材料试验委托单范文

材料试验委托单范文委托单位：______________委托单位地址：________________被委托单位：_______________被委托单位地址：________________一、委托内容及要求：1.试验名称：____________________2.试验目的：____________________3.试验标准：____________________4.试验方法：____________________5.试样数量：____________________6.试样尺寸：____________________7.试验温度：____________________8.试验湿度：____________________9.试验时间：____________________10.试验要求：____________________二、报告要求：1.试验报告：委托方要求根据试验结果出具详细试验报告。

2.报告格式：报告应具有合理的结构、清晰的逻辑、准确的数据，报告格式请符合委托方的要求。

三、试验费用：1.试验费用：____________________（大写）人民币。

2.费用结算方式：请于试验完成后7个工作日内完成支付。

四、委托须知：1.委托方需确保向被委托方提供的试样的数量和质量符合试验要求，并完整填写试样提供记录表。

2.如委托方对试验结果有特殊要求，请在委托单注明，并在试验报告中详细说明。

3.委托方需确保试样的提供情况准确无误，并在试验开始前提供所需试样。

4.试验过程中如发现异常情况，被委托方有权随时终止试验，并及时通知委托方。

5.如委托方需对试验时间、试验方法等进行修改，请提前书面通知被委托方，双方协商并签订相应协议后方可实施。

6.委托方需提前告知被委托方有关试验样品的特殊要求及试验环境的相关情况。

7.双方应互相保守委托内容、试验结果以及试验方法等商业秘密。

8.委托方和被委托方应遵守有关法律法规，确保试验安全及相关法规的要求。

检测委托单(最新版)

检测委托单
委托单位(公章)
账号
工程名称
使用部位
样品名称
样品编号
规格
代表数量
生产厂家
检测类（代号）
判定依据（设计要求）
样品状态描述
其它
声明
1、委托方及见证方须保证所提供的相关信息、资料真实准确，并对样品的真实性、代表性承担法定责任。本中心对除标准规定的产品参数外，对其它产品参数的商业名称无辨识和界定的责任。
备注
样品检测后
的处理方式
□由检测中心代为处理□领回自行处理
委托人
委托日期
收样人
2、当委托方及见证方对检测数据或结果提出投诉时，须在领取检测报告十五日内以书面形式向本中心（受理服务中心）提出，逾期视为对报告无异议。
3、本中心开展由客户送样的委托试验时，检测数据及结果仅对来样负责。
4、试验完成后三十天内为留样期，逾期本中心对样品不负有保管责任。
5、如检测费用未付清，本中心有权拒发报告；遇不可抗力时，本中心有权推迟或取消本次委托。

试验委托单

试验委托单
编号：XX1版本：A03目录号：
试验名称
试验性质
名称
试样
试样名称
试样（型号/件号）
试样序号
试样版本号
试样数量
受试样机
试
样
组
成
委托单位
试验日期
工时
试验任务/要求（功能、试验标准、协议等）
试验项目：
□低温贮存试验□低温工作试验□高温贮存试验□高温工作试验□温度冲击试验□低气压试验□加速度试验□冲击试验□随机振动试验□功能振动试验□耐久振动试验□湿热试验□霉菌试验□盐雾试验□电磁兼容试验□供电特性试验□板级筛选试验□设备级筛选试验□其他试验
试验目的：
试验依据：
（依据《XXX试验大纲》中X.X.X条款执行试验）
委托人签名/日期：
委托方主管负责人审批意见：
负责人签名/日期：
计划物控室审批意见：
计划物控员/日期：
申请准备状态确认：
□试验大纲□试验件□测试软件□其他测试设备
测试组签名/日期：
环境实验室经理审批意见
经理签名/日期：
试验完成情况确认：
□已完成□未完成（注明原因）
试

试验委托协议书(合集10篇)

试验委托协议书（合集10篇）试验委托协议书第1篇甲方：乙方：根据甲方公路工程建设的需要，甲方委托乙方作为母体建立工地试验室，负责本工程自检试验检测工作。

结合本工程的具体情况，为明确责任，协作配合，确保工程检测质量，经甲方、乙方协商一致，签订本协议。

一、工程概况工程名称：工程地点：二、基本事项甲方在乙方的授权范围内对上述工程项目的材料质量、工程内容中涉及的相关试验进行检测，并向乙方支付管理费用。

乙方依据国家现行有关标准向甲方提供检测技术管理。

三、双方责任和义务（一）甲方的责任和义务1、甲方工地试验室应在授权范围内开展试验检测工作，认真执行各项试验检测规程和技术标准，保证试验检测数据及资料的完整性、可靠性和准确性。

2、甲方试验室的授权负责人应严格遵守丽水市丽州工程试验检测有限公司的管理制度，接受乙方的检查、指导与监督。

（二）乙方的责任和义务1、工地试验室应严格按照现行的国家和行业标准、规范、规程独立开展检测工作，保证试验检测数据、公正、准确。

2、工地试验室是以乙方为母体而建立的，所有检测行为均代表乙方进行，对本工程质量负责。

四、本协议一式两份，双方签字盖章后生效，双方就协议事项履行完毕后，协议自然失效。

甲方：乙方：试验委托协议书第2篇委托单位： (以下简称甲方)试验单位： (以下简称乙方)甲乙双方经友好协商，甲方将该项工程的检测试验内容委托乙方承担，为明确双方权益签订本合同，相关事项如下：一、乙方严格按照国家、部委、省市有关现行行业标准、规范、规程进行检测，及时提供真实、有效的试验报告，不得弄虚作假。

二、根据甲方施工要求，积极配合，做到随叫随到，对甲方要求检测的项目，及时进行检验并提供检验报告。

三、甲方应严格按照国家、部委、省市有关现行行业标准、规范、规程进行抽样送检。

送检材料及样品应根据施工现场、真实抽样，不得弄虚作假。

四、送检样品必须按要求填写送样委托单，填写内容必须与送检样品一致。

五、乙方在接受甲方样品时，根据甲方所委托的检测项目，仔细检查样品外观状态、型号、生产厂家、规格、等级与送检委托单对照无误经双方签字认可，接受委托检测项目完成。

试验委托单(最新版)

水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）。

配合比试验委托单(通用)

年月日
月
日
粗细级别
最大粒径
掺合料名称
使用日期
试验编号试验编号试验编号试验编号年月日
委托单位经手人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３）样品外观尺寸：□正常□不正常状态描述：
□有见证
交付方式由委托单位自取检验依据标准报告交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司传真：88255523 试验电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室单位通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号委托编号试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人来样日期要求塌落度（mm）搅拌方法其他技术要求
水灰比
外加剂外加剂
1
2
砂率
掺合料
其它
交费情况
□已交 □押金：证明人：
检验元
）费用
验收人

见证取样试验委托单

委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：金谷华府16#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园2#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园26#楼委托日期：2015年10月26日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：金谷华府17#楼委托日期：2015年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001工程名称：星河湾花园27#楼委托日期：2015年7月21日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：明珠7#楼委托日期：2015年8月7日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：金湖宾馆委托日期：2015 年9月8日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：星河湾花园1#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托单工程名称：委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001 见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园3#楼委托日期：2015 年9月18日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页委托编号：受控编号：GCJK-001见证取样试验委托单工程名称：星河湾花园#楼委托日期：年月日工程账号：收样人：委托人：第1页共1页。

试验委托单三篇

见证员签名：
联系电话：
取（送）样员法律责任
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责、如有假、本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
取样单位：
取（送）样员签名：联系电话：
备注：
钢筋请注明抗震等级：
钢筋焊接请注明焊工：
机械连接请注明连接等级：
连接人：
样品状态
□符合标准
□不符合标准
委托单位
处理意见
工程名称
联系人
联系电话
试验编号
样品名称
规格型号
使用部位
代表批量
成型日期
生产厂家
养护条件
试验
组数
检验
项目
检验依据
见证员法律责任
本人对该委托检验试样的真实性、代表性负责、如有假、本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
见证单位：
4、取样见证人、委托人需手写签字；
5、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
6、委托方要求自行取回的样品，请于取报告后七日内取回，否则检测单位将自行处理；
7、除非另有约定，检测费用未付清时，本公司有权拒发报告。
篇三：试验委托单
样品来源
□委托送检
□见证送检
□监督抽检
样品信息
检测项目
常规：□尺寸偏差 □外观质量 □抗压强度 □密度 □导热系数
其它： □干燥收缩 □饱和系数 □吸水率 □透水系数 □空心率□软化系数 □含水率 □抗折强度 □抗冻性 □放射性
检测依据
样品名称
品种规格
代表批量
样品数量
样品状态
备注
样品处置

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水泥见证取样送样委托单委托编号：
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
水泥见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
水泥见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
骨料见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
水泥见证取样送样委托单
委托编号：
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）
骨料见证取样送样委托单
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混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：
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