试验委托单模板

检测
试验
机构
填写
样品状态
外观、尺寸：□正常□不正常
价格
异常状态：取样要求：6米(PVC-U:≤φ75为8米，＞φ75为4米）
交费情况
已交元收费人：
收样人
核对人
报告份数：
1、本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力，本协议一式二份。
2、按资料管理要求提供3份检测报告，检测后样品由试验室自行处理，若有其它要求，请在备注中注明。
□静液压强度□炭黑分散
其他：
5、给水用硬聚氯乙烯(PVC-U)管材
产品标准：□GB/T10002.1-2006
□液压试验□落锤冲击试验□密度
其他：
6、冷热水用聚丁烯（PB）管道
产品标准：□GB/T19473.2-2004
□静液压试验
其他：
7、冷热水用耐热聚乙烯(PE-RT)管道
产品标准：□CJ/T175-2002
委托编号：试验编号：单位代号*：委托日期*：
委
托
单
位
填
写
委托单位*
试样编号
委托人*
工程名称及部位*
生产单位
联系电话*
种类及型号*
监理单位
代表数量
1、铝塑复合压力管（PAP/XPAP)
（搭接焊）产品标准：□GB/T18997.1-2003
（对接焊）产品标准：□GB/T18997.2-2003
□静液压强度□管环最小平均剥离力
□交联度□爆破压力
其他：
2、冷热水用聚丙烯管道（PP-H/PP-B/PP-R）
产品标准：□GB/T18742.2-2002
□静液压□简支梁冲击
其他：
3、冷热水用交联聚乙烯(PE-X)管道

水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。

★工程代号： ★委托单位 ★施工单位 ★见证单位
混凝土管材试验委托单
★委托人签字 ★联系电话 ★见证人
★ 检 验 类 型 见证检测（见证记录附后） □委托检测 ★ 委 托 日 期
★工程名称
★工程部位
★样品种类家
人 委托编号
填
（试验室填写）
写
★试件编号
★规格（D*L*t mm）
★管口类型
★ 代表数量 等级 （根）
★检验项目 □内压试验 口外压裂缝荷载 ★产品标准/验收规范
★试验方法
★报告份数
份
以上加“★”项为必填项，以下部分由检测单位收样人员填写，委托方请勿填写
样品状态描述 □符合
检 现场检测人
测
单
位
说明
填
写
□不符合
检测日期
年月 日
备注

试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 年月日试验编号:见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01 月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01 日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009 年01月01日试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五试验委托单YXJC/JL012-2009委托单位：XX房地产开发有限公司委托日期: 2009年01月01 试验编号:见证人（签章）：张三取（送）样人（签章）：李四收样人：王五门窗试验委托单YXJC/JL067-2009委托日期：2009.7.1 试验编号：见证人：张三取（送）样人：李四收样人：王五。

水泥试验委托单
委托日期：年月日委托单编号：
建设单位：工程名称：
委托单位：委托人：
监理单位：监理工程师：
施工单位：施工部位：
水泥品种及标号：生产厂家：
出场合格证号：出厂编号：
进场日期：年月日出厂日期：年月日进场数量：（t）执行标准：☑GB175-2007 ☐
检验项目：☐细度☐凝结时间☐安定性☐抗压强度☐抗折强度☐
送样人：电话：收样人：………………………………………………………………………………………………………….…………
水泥试验委托单
委托日期：年月日试验编号：
水泥品种及标号：生产厂家：
出厂日期：年月日执行标准：GB175-2007
检验项目：
收样人：………………………………………………………………………………………………………….…………
水泥报告领取单
领取单位：
领取人：
领取时间：
检测单位：XX公司
地址：**市沙**区凌河街26号电话：******** 传真：********。

表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）委托编号：KF-2011- 试验编号：委托日期：2011 年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：HRB 钢筋级别：进场数量：（t）强度等级（代号）： 抗震等级：出厂合格证号：主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 12 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11206412主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 12 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11206412主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 12 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10106430主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 12 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10106430主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 12 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10106430主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 12 进场数量：10 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10317308主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 12 进场数量：10 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10317308主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 12 进场数量：10 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10317308主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 14 进场数量：18 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308090主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 14 进场数量：18 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308090主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 14 进场数量：18 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308090主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 14 进场数量：16 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308370主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 14 进场数量：16 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308370主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 14 进场数量：16 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308370主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 16 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11204508主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 16 进场数量：19 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11204508主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 16 进场数量：20 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11204508主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 16 进场数量：12 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11304070主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 16 进场数量：12 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11304070主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 16 进场数量：12 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11304070主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 18 进场数量：17 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10219032主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 18 进场数量：17 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10219032 主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 18 进场数量：17 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL10219032主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 20 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308242主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 20 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308242主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB400 钢筋级别： 20 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11308242主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城116#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 22 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11106383主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城201#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 22 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11106383主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：表式：WT-5钢筋试验委托单（取送样见证人签章）试验编号：委托日期：2011 年 5 月11 日建设单位：鸣宇房地产委托单位：鸣宇房地产工程名称：海韵星城204#住宅楼使用部位：基础、主体生产厂家：凌源钢铁钢筋牌号：HRB335 钢筋级别： 22 进场数量： 5 （t）强度等级（代号）： 抗震等级：四级出厂合格证号：BL11106383主要试验项目（在序号上画√）：1.屈服点 2.抗拉强度 3.伸长率 4.冷弯其它检验项目：送样人：徐建收样人：。

水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）水泥见证取样送样委托单委托编号：骨料见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：混凝土试件见证取样送样委托单委托编号：第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红）。

年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人

2、本委托单第一联检测单位存，第二联委托单位存。
试验委托单
编号：
委托单位
试验类别
□送样□现场试验
工程名称
送样（抽样）日期
年月日
建设单位
收样日期
年月日
样品说明样品名称型号规格Fra bibliotek强度等级
样品代表部位
试验项目
样品数量
生产单位
供货单位
批量
设计要求
监理单位：
见证人：
施工单位：
送样人：
联系电话：
检测单位：
收样人：
联系电话：
传真：
注：1、各种试验取样必须严格按照国家规定制、取，不得弄虚作假；受委托单位在收样时应检查试样外观等是否符合要求。

水泥试验委托单委托编号：工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位试样编号品种及等级样品数量/kg 生产厂家代表数量/t 出厂编号出厂日期检测项目口凝结时间口水泥胶砂强度口标准稠度用水量口胶砂流动度口安定性口比表面积（硅酸盐类水泥）口细度（其他水泥）检测依据GB175-2007《通用硅酸盐水泥》样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明口三天报告填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、必须按现行标准规范及有关规定执行;3 携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢材接头试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢材种类直径(mm)接头类型接头等级代表数量（个）样品数量（根）操作人及证号检测项目口抗拉强度口弯曲口其他检测依据口JGJ107-2010 钢筋机械连接通用技术规程口JGJ18-2012钢筋焊接机技术规程其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

钢筋原材试验委托单工程名称委托单位委托人及电话委托日期使用部位委托编号试样编号钢筋种类直径(mm)批号代表数量(t)样品数量（根）钢筋是否采用延伸功能的机械设备调直口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否产地检测项目口抗拉强度口弯曲试验口重量偏差检测依据口GB1499.2-2007钢筋混凝土用钢第二部分：热轧带肋钢筋口GB1499.1-2008钢筋混凝土用钢第一部分：热轧光圆钢筋口GB50204-2002混凝土结构工程施工质量验收规范（2011版）口其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；独山子石化工程质量检测中心混凝土试块试验委托单工程名称委托单位委托人委托日期试块制作人联系电话委托编号试样编号配合比编号试件尺寸mm×mm强度等级 C C C C C 成型日期要求龄期要求试验日期养护方法口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件口标准养护口同条件养护情况样品数量（块）使用部位检测项目口抗压强度口抗渗试验口抗冻试验检测依据□GB/T50081-2002□GB/T50082-2009 □其他：样品处理意见口试验完毕取回口委托本中心处理口废弃见证单位见证人样品状态和特征口符合检验要求口有缺陷，但不影响检验口其他：委托人确认签名：说明填写说明：1样品状态由收样员确认后填写，委托人确认签字；2 各种材料的取样方法、数量、检测依据必须按现行标准规范及有关规定执行; 3携带产品合格证,据实填写表格中的所有项目,字迹清楚,不应涂改。

取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
2016/8/13 仙女湖国际汽车文化体育产业园-卡丁车赛道 卡丁车赛道 3%水泥掺和土施工 KTCK0+900-KTCK1+037.881
试验项目
压实度≥97%
试验验收意见
收样日期 取样人 委托人 住址及邮编 收样人
取样见证人 取样见证单位
联系电话 预计报告发出日期
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点
试 验 任 务 委 托 单 表号：铁建试录189 批准文号：铁建设[2009]027号
上海城建市政工程（集团）有限公司 砼抗压强度检测
委托编 号：
现场检测 1组 C25
现场取样
样品描述
标养 150*150*150 2m³
取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
2016/6/30 仙女湖国际汽车文化体育产业园-卡丁车赛道
28#、29#试验验收意见
收样日期 取样人 委托人 住址及邮编 收样人
取样见证人 取样见证单位
联系电话 预计报告发出日期
上海铁建工程试验检测有限公司
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点
试 验 任 务 委 托 单 表号：铁建试录189 批准文号：铁建设[2009]027号
上海城建市政工程（集团）有限公司 土基回弹模量检测
委托编 号：
现场检测
现场取样
样品描述
取样(制件)日期 工程名称 施工部位 检验标准
上海铁建工程试验检测有限公司
委托单位： 样品名称 送样编号
产地或来源 试样数量 规格种类 代表数量 取样地点

分检号：混凝土抗压强度实验委托单WT-15(取送样见证人签章)实验编号:委托日期：年月日建设单位:委托单位：工程名称:施工部位：设计强度等级:试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法:工程量：养护方法和温度: ℃试件制作人：试件送试人：收样人：分检号：混凝土抗压强度实验委托单WT-15(取送样见证人签章)实验编号:委托日期：年月日建设单位:委托单位：工程名称:施工部位：设计强度等级:试件规格：坍落度（工作度）: （mm或S）搅拌方法：捣固方法:工程量：养护方法和温度: ℃试件制作人：试件送试人：收样人：分检号：钢筋焊接实验委托单WT-4(取送样见证人签章)实验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：分检号：钢筋焊接实验委托单WT-4(取送样见证人签章)实验编号：委托日期：年月日建设单位：委托单位：工程名称：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证号：送样人：收样人：分检号：WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单委托日期：年月日实验编号：委托单位：建设单位：使用部位：工程名称：出厂合格证号：生产厂家：焊工姓名：母材试验单编号：送样人：收样人：分检号：WT-4 (取送样见证人签章) 钢筋焊接实验委托单委托日期：年月日实验编号：委托单位：建设单位：使用部位：工程名称：出厂合格证号：生产厂家：焊工姓名：母材试验单编号：送样人：收样人：。

JWZH.A-D-010-1
委托单编号：
试验委托单
第页 共页
单位名称
传真
委托单位信息 检测单位信息
单位地址 委托人
委托形式 单位名称
接收人
邮箱
联系电话
委托日期
□现场委托 □通话委托 北京精微致合测试技术有限公司综合环境实验室
接收日期
是否需要试验报告
□是 □否 试验报告编号：HK-JWZHLAB-
报告发送 保密要求
试验前做过何种环 □碰撞/颠震
□温度-湿度-高度 □矽尘 □淋雨 □温度-湿度-振动综合试验
境测试
□加速度
□可靠性鉴定试验 □其他
试验类别
□筛选/摸底 □鉴定 □验收 □其他
试验顺序要求
样品安装方式 □无要求签字确认
接收方:
委托方： 年月日
年月日
备注
□自取 □邮寄 □一般要求 □特殊要求
样品处置
序
号
名称
□试毕取回 □委托实验室处理 □其他
型号
编号
数量
样品状态
附件
试验项目
□高温 □低温 □湿热 □霉菌 □盐雾 □振动 □冲击 □可靠性试验 □温度冲击（温度变化） □温度-振动综合试验 □其他
□高温 □低温 □湿热 □霉菌 □盐雾 □振动 □冲击 □温度冲击 □跌落

材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：混凝土配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 13 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：砂浆配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 14 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺和料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:稠度要求：搅拌方法：送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：孔道压浆强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 水泥强度等级：水泥产地：取样地点：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：。

检验检测委托协议书－水泥
委托编号：
工程名称
工程地址
工程编号
施工单位
建设单位
质监编号
委托单位
监理单位
检测项目
□胶砂强度*□胶砂流动度*□密度*□标准稠度用水量*□凝结时间*□安定性*□比表面积*（硅酸盐水泥）□细度*（其余品种）□氯离子含量□烧失量 □碱含量* □三氧化硫含量 □游离氧化钙含量（注：加粗的为常规项目，带*的为全参数项目）
样品来源
□见证送样 □送样 □见证取样 □取样 □其他
检验方式
□施工自检 □法人检测 □平行检测 □监督抽检 □其他
检验依据
□GB175-2023 □GB/T3183-2017
样品编号
生产厂家/批号
品种
强度等级
代表数量
工程部位
备注
□质保书/合格证□图纸
交付方式
□自行领取 □其他方式
付费方式
□记账（记账号： ） □现结
第一栏由委托人员填写委托日期：年月日
委托人签字：委托人联系方式：见证人签字/见证证号：见证人联系方式：
第二栏由收样人员填写
对样品数量、可检状态确认
□符合要求□不符合说明
授权收样人签字：联系方式：****-*******通讯地址：*************邮编：*******
备注
Байду номын сангаас1、本表一式两份，一份检测单位归档；一份作为委托方取报告凭证；
2、检测项目应按需检测项目填写，并注明选用的检测依据；如不注明，则按公示栏中的常规检测项目及相应检测依据进行；

试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 01 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、14见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 12 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 02 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、15见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 13 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 03 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、22见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 20 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 04 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、23见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 21 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 05 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、27见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 25 日试验表3编号：KMJL/监理—见证（记录）— 06 —2006 工程名称：雨花片区1号村庄搬迁用地一期周转房取样部位：雨水沟盖板样品名称： C25抗压试件取样数量： 1组取样地点：取样日期： 2006 、9、28见证记录：有见证取样和送检印章：取样人签字：见证人签字：填制本记录日期： 2006 年 10 月 26 日。