动、静脉穿刺置管术适应证及禁忌证

深静脉置管的适应症、禁忌症及并发症一、临床意义：1.快速静脉输液、输血或血液制品补充血容量，快速给药。

2.血流动力学监测（测量中心静脉压）或肺动脉导管。

3.为长期胃肠道外营养提供途径。

4.血液透析、血液滤过和血浆置换等血液净化治疗。

5.给外周静脉差的病人提供静脉通路。

6.长期给药：如肿瘤病人输注化疗药物。

7.特殊用途（如安装心脏起搏器等）。

8.抽除气栓。

二、禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为穿刺部位的感染、创伤或静脉血栓形成；有严重出凝血功能障碍时，慎用锁骨下静脉部位穿刺，最好在其纠正后再行穿刺。

三、位置可用颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉和腋静脉。

四、操作流程主要介绍右颈内静脉插管（Seldinger法）。

1.病人评估和准备、物品准备、导管检查和准备。

2.病人头转向左侧，轻度后仰，置病人于Trendelenburg位（垂头仰卧位），但病人有颅内高压、严重肺动脉高压、充血性心力衰竭或呼吸困难不应取此体位。

3.术者洗手、穿无菌手术衣及戴手套，皮肤消毒铺单，显露锁骨上切迹、锁骨、下颌骨下缘、胸锁乳突肌外缘和乳突，定位于乳突与胸锁乳突肌胸骨头连线的中点，可由胸锁乳突肌内侧进入颈内静脉（前路法）或在胸锁乳突肌二头顶点的内侧进入（中央法），避免误穿颈外静脉。

4.用1%利多卡因1-2ml局部浸润麻醉，手指轻柔地扪及颈总动脉，在动脉外侧将引导针与皮肤成15°-30°进针，大致指向同侧腋窝（前路法）或乳头（中央法）直至回抽出静脉血。

5.拔除引导针，再用18G穿刺针（或经静脉套管）以相同部位、角度和深度刺入。

当进入血管或置管时，用注射器抽吸血液应顺畅；松开、然后拔除注射器（抽吸再次证实）。

在心电监护下通过穿刺针或套管置入导丝，沿导丝拔除穿刺针（或套管），可用刀片将穿刺口扩大。

一边轻按压住穿刺口皮肤，一边沿导丝送入扩张套管，旋转扩张套管可能有利于置入。

然后一边送入中心静脉导管，一边拔除导丝，导管和输液端口排除残气后，用肝素化盐水冲洗。

中心静脉穿刺置管术操作程序【操作评估】1.掌握中心静脉穿刺置管术的适应证和禁忌证（1）适应证：①严重创伤、休克及急性循衰竭等危重患者无法作周围静脉穿刺者。

②需接受大量快速补充血容量或输血的患者。

③经中心静脉导管安置心脏临时起搏器者。

④需长期静脉输注高渗或有刺激性液体以及实施全静脉营养者。

⑤利用中心静脉导管测定中心静脉压，随时调节输入液体的量和速度。

⑥需长期多次静脉取血化验以及进行临床研究者。

⑦循环功能不稳定及施行心血管和其他大而复杂手术的患者。

（2）禁忌证：①锁骨外伤。

②凝血功能障碍。

③局部有感染。

④患者兴奋、躁动、极为不合作者。

2.评估患者（1）全身情况：患者目前病情、治疗、用药情况。

（2）局部情况：评估血管及皮肤组织情况，插管途径，有无外伤手术史；插管侧有无放疗史。

（3）心理状态：有无恐惧、焦虑等，以及合作程度。

（4）健康知识：对疾病与中心静脉置管的认识。

3. 评估环境是否清洁、符合置管要求，根据情况做好环境准备，置管前半小时停止卫生工作。

4. 评估用物包括用物准备：中心静脉置管包（内有无菌巾3块、孔巾1块、纱布3块、弯盘2个、不锈钢药杯2个各装4个棉球、血管钳2把、无菌剪刀1把，扩张器，手术刀片、手术逢线、穿刺针、卡板）、无菌手套2副、20mL 注射器2个、5mL注射器1个、皮肤消毒剂、生理盐水 500mL×2瓶、2%利多卡因10～20mL、无菌敷贴、透明贴膜、绷带、笔、置管记录单、肝素注射液、可来福接头。

仔细检查各种物品是否在灭菌有效期内，包装是否完好，质量是否符合要求等。

5. 操作者自我评估评估操作者对中心静脉置管操作的熟练程度和技术水平。

操作者穿戴整齐、洗手、戴口罩。

【实施步骤】1.颈内静脉穿刺置管术（1）穿刺路径：①前路，前于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉。

②中路，胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三解，在此三角形顶穿刺。

③后路，在胸锁乳突肌的外侧缘中下1/3交点，约锁骨上5cm处进针。

【适应证】经动脉或者深静脉途径进行的各项导管检查及治疗。

【禁忌证】1．穿刺部位感染。

2．穿刺置管处血管闭塞或者严重病变。

3．其他禁忌证分别见各项导管检查和治疗。

【操作方法和程序】1．基本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮肤。

(2)局部麻醉：采用 2%的利多卡因溶液进行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

2．动脉穿刺和置管(1)经股动脉穿刺置管：由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择的方法。

①穿刺点的选择：选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。

如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当，则普通选择右侧股动脉。

如果股动脉在 l 周内曾经被穿刺过，最好使用对侧股动脉。

穿刺点应选择在股横纹下方约 2cm 处，股动脉搏动正下方。

穿刺点过高可能使穿刺针越过腹殷沟韧带，使术后止血艰难。

穿刺点过低，则因股动脉进入收肌管位置较深，穿刺不易成功，且有动脉分支，另有股静脉走行于股动脉下方，容易造成动静脉瘘。

②采用 2%利多卡因局部浸润麻醉。

先在皮内注射形成皮丘，然后沿穿刺方向进穿刺针，估计到达股动脉深度后，在其周围进行浸润麻醉。

每次注药前先回抽注射器，证实无回血后再行注入。

以后边退针边注入，以逐层麻醉皮下组织。

③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成 30。

~45。

角，中空穿刺针斜面向上进针，当持针手感觉到明显的动脉搏动时，即可刺破血管，待搏动性血流从穿刺针喷出，缓慢送入导引钢丝，退出穿刺针，盐水纱布擦拭导引钢丝，沿导引钢丝送入动脉鞘。

肝素盐水冲洗鞘管。

(2)经桡动脉穿刺置管①适应证：桡动脉搏动好， Allen 试验阳性。

Allen 试验用于评价穿刺侧手掌是否存在双重血供及其程度。

同时压迫同侧手掌的桡动脉和尺动脉 30~60s，随后松开对尺动脉的压迫。

松开后 10s 之内手掌颜色恢复正常，则该试验结果阳性，提示该侧手掌有良好的双重血供。

PICC相关禁忌症适应症及固定PICC是外周静脉插管，是常规临床护理中常用的一种方法。

它是通过插入导管到患者的外周静脉，以便输注药物、输液、采集血样和监测血压等。

然而，PICC在一些情况下存在禁忌症和适应症，同时固定也是应该重视的一个问题。

下面将重点介绍PICC的禁忌症、适应症和固定。

一、PICC的禁忌症1. 静脉栓塞：如果患者存在静脉栓塞的情况，特别是静脉栓塞发生在要插入PICC的静脉段上，那么就是禁忌插入PICC的。

插入PICC后，栓塞可能会进一步加重，对患者的健康造成严重威胁。

2. 部分性静脉狭窄：如果患者存在静脉狭窄，并且在要插入PICC的位置上存在狭窄，那么是禁忌插入PICC的。

插入PICC后，会加重静脉狭窄，导致血流受阻。

3. 动脉并发症：如果插管可能会导致动脉并发症，如动脉损伤、血肿等，那么是禁忌插入PICC的。

插入PICC后，动脉并发症可能会加重，威胁患者的生命安全。

4. 严重凝血障碍：如果患者存在严重凝血障碍，如凝血功能障碍、凝血因子缺乏等，那么是禁忌插入PICC的。

插入PICC时可能会导致严重出血，对患者造成严重危害。

5. 骨质疏松：如果患者存在严重骨质疏松，那么插入PICC时可能会导致骨折的风险增加，对患者造成伤害。

二、PICC的适应症1. 长期静脉插管需求：如果患者需要持续或长时间使用静脉插管，如化疗、营养支持、长期抗生素使用等，那么插入PICC可以满足患者的需求。

2. 静脉置管较困难的患者：如果患者的静脉比较细小、曲张或存在其他问题，导致普通静脉置管较困难，那么可以考虑使用PICC，因为PICC可以更容易插入，并且可以避免频繁的置管操作。

3. 药物静脉推注：如果患者需要进行药物的静脉推注，但又不能持续进行静脉输液，那么可以考虑插入PICC，以方便推注药物。

4. 血液透析：如果患者需要进行血液透析，但无法使用血管内瘘或血管内管道，那么可以选择PICC作为血液透析的通道。

三、PICC的固定PICC的固定包括对导管的固定和对皮肤穿刺点的固定。

直接动脉血压监测惯例之马矢奏春创作（一）适应症1．危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。

2．重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。

3．术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。

（二）穿刺途径经常使用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。

由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。

股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。

肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，而且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不必。

（三）桡动脉穿刺插管术1．定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。

2．Allen’s试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。

观察手掌转红时间，正凡人5～7秒，平均3秒，＜7秒暗示循环良好，8～15秒属可疑，＞15秒血供缺乏。

＞7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。

3．工具：（1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头；（3）肝素冲洗液（2.5～5μ/ml肝素）；（4）测压装置包含三通开关，压力换能器和监测仪等。

4．穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。

（1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。

针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦分歧而异，一般为15～30°，对准动脉缓慢进针。

当发现针芯有回血时，再向前推进1～2mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。

（2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。

当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力而且喷血说明穿刺成功。

PICC的适应症、禁忌症PICC：指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管;PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管,导管的尖端位于上腔静脉的中下1/3处;适应征：1、需要提供可靠的输液通路,但又没有很好的外周静脉通路可用时；2、需要长期连续或间断静脉输液治疗时；3、给予高渗液或起疱剂,如高渗葡萄糖或脂肪乳等静脉营养液；4、输注刺激性溶液,如化疗药物等的患者；5、放置中心静脉导管风险较高或失败时；6、病人无法入院接受必要的静脉输液治疗或病人；7、有锁骨下或颈内静脉插管禁忌症的患者；8、需反复输血或血制品,或反复采血的患者；9、家庭病床的患者;根据我院专科疾病的特点,适用于结脑、肠结核等需要长期输液的患者;禁忌症：没有绝对禁忌症;但病人有以下情况时,请医务人员根据病人情况慎重使用：1、无合适的穿刺置管血管；2、严重的出、凝血障碍；3、穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤、外伤等情况；4、置管途径有外伤史、血管外科手术史、发射治疗史、静脉血栓形成史；5、准备放置导管的静脉,其近心端有静脉损伤、栓塞,或有动静脉瘘的可能；6、接受乳腺癌根治术、置入心脏起搏器及腋下淋巴结清扫术后患者的同侧上肢；7、上腔静脉压迫综合症；8、不合作或躁动;PICC的优点：1.减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦；2.PICC留置时间可长达一年,能为患者提供中期至长期的静脉输液治疗,能满足肿瘤患者常规化疗的需要；3.导管不易脱出,稳定性好,液体流速不受患者体位的影响,输液时极大地方便了患者的活动；4.避免了刺激性药物对血管的损伤,保护了患者的外周静脉；5.彻底杜绝和避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激,减轻了病人的痛苦；6.PICC置管比CVC置管的风险小,避免了颈部和胸部穿刺引起的气胸、血胸等严重并发症；7.感染的发生率较CVC低,<3%;8.解决了外周血管条件差的病人输液难题;。