痔术后多次出血病历分享

入院记录
科别普外科ID：00032349住院号：00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672
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姓名赵来林性别男年龄53岁床号28住院号 00003672。

入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳。

当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。

于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。

入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无特殊不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

甲状腺无肿大，胸廓对称。

两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：37岁住院天数：6天入院情况：患者因发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天入院。

查：BP 107/67mmHg，截石位4-6点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：随机血糖：10.6mmol/L。

入院诊断：1、内痔并出血2、外痔住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。

TG：2.03mmol/L，CHOL：7.48mmol/L，LDL-C：5.69Emmol/L，考虑高脂血症，指导饮食，择期复查。

ECG示：T波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点细密，考虑脂肪肝，左肾结石。

DR示：1、心肺隔未见明显异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗感染、止血、择期手术等对症支持治疗。

于XX年XX月XX日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切除术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱。

出院诊断：1、内痔并出血2、外痔3、高脂血症4、脂肪肝5、左肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：37岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：已婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天。

痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。

现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。

出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。

无发热、腹泻等症状。

患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。

既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。

无其他慢性病史及传染病史。

体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。

指检未发现肛门狭窄及肿物。

初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。

患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。

痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。

鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。

检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。

2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。

肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。

3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。

肛门镜检查及病理检查可确诊。

治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。

2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。

手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。

内痔术后大出血38例治疗体会标签：大出血；内痔；术后内痔术后大出血是指在行内痔注射或内痔结扎术后的第1～10天，在这一时期术中止血不彻底或者内痔痔核坏死脱落，常伴有少量出血。

偶有大出血现象发生。

笔者通过对38例大出血患者的治疗，分析了内痔术后大出血的原因，提出了预防措施，并提高了治疗效果，现报道如下。

1 临床资料本组病例38例，男20例，女18例。

年龄20～30岁8例，30～50岁16例，50～60岁14例。

出血时间：手术后当天3例。

术后7～12天28例，术后13天7例。

出血量：200～300m118例，300～400ml 14例，400～500ml 14例，600～800ml 2例。

以上38例患者的出、凝血时间及血小板计数均正常。

38例患者出血均在内痔术后大便时突然出现喷射状出血，并用肛门镜检查确诊为内痔创面活动性出血。

2方法与结果(1)安定注射液10mg肌肉注射，以防止患者焦虑或烦躁。

(2)立即消毒肛周皮肤。

在局麻下用大号肛门镜查肛，见肛管内充满大量鲜血及血凝块，清除肛管内积血，找到出血点，用肛线于出血点做“8”缝扎处理至血止。

(3)血止后给予抗炎、对症、补液处理，必要时输血处理。

38例患者经以上治疗全部治愈。

3 体会3．1 出血原因分析通过对以上38例内痔术后大出血患者的治疗，将大出血原因总结为以下3点：(1)在行内痔注射时枯痔液用量过多，导致内痔坏死脱落时创面过宽而引起出血量增多。

(2)在结扎内痔时位置过高，缝扎过深碰到血管而导致内痔结扎线头脱落时创面出血不止。

(3)在结扎内痔时钳夹面过大，导致内痔坏死脱落时创面增宽而引起出血量增多。

(4)术中止血不彻底，结扎线条头滑落。

3．2 预防措施通过对内痔术后大出血原因分析后，提出以下3点预防措施：(1)在行内痔注射时用量不能过多，一般不超过0.6ml，以内痔充盈变白为止。

(2)结扎内痔时钳夹面不能过宽和过高，以夹住内痔上2／3即可，且缝线不能超过内痔基底部，以免穿过肌层。

入院记录姓名: xxx籍贯:性别:男出生地:年龄:38岁入院时间:２01２-０6－1２11:20Am职业:农民记录时间:2012-06-1２11:20Aｍ民族:汉族病史陈述者:患者本人婚姻:已婚可靠程度:可靠主诉:便痛便血7天。

现病史:病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳、当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可。

于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物(具体药名及其剂量不详)疗效差,遂前往xxｘx医院就诊,以“混合痔"收住入院。

入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于７天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化。

既往史:平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无外地久居史。

无特殊不良嗜好、婚育史:已婚,育有1儿２女,配偶及子女均体健,家庭关系与睦。

家族史:否认家族遗传病史。

体格检查T:38.3°C P:６8次／分R:1８次分BP:110 ／70 mmHｇ发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆(d=3mm),对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大、颈软,气管居中。

甲状腺无肿大,胸廓对称。

两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

痔术后继发性大出血原因及处理痔术后大出血是痔术后并发症之一，出血在术后24小时内发生为原发性出血，出血在术后24小时后发生为继发性出血[1]。

虽然较少发生，但发生紧急，容易导致休克危及生命，是术后严重的并发症，必须积极救治。

标签：痔术后继发大出血原因分析处理1、病历摘要1.1 患者刘发科，男，47岁，农民，因“便血10天”于2015年3月8日12：20分门诊以“混合痔”收入院，术前相关辅助检查（血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片、心电图、肝肾功、血糖、电解质、乙肝、丙肝、HIV、梅毒、腹部、泌尿彩超）正常。

术前诊断：1）混合痔；2）高脂血症。

查无手术禁忌症，于2015年3月10日在硬膜外麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术顺利，术后预防感染及对症治疗，住院14天出院，出院当天17时无明显诱因肠鸣音活跃，解大便时出现大量便血，色鲜红，夹血块，量约600ml，伴头昏、心悸故急诊来我院，入院后急查凝血功能正常，立即开放静脉通路补液、灌肠后在局麻下寻找出血点止血，术中见肛门外观平整，术口愈合良好，术口及直肠下段未见明显活动性出血，血色素由135g/L下降至102g/L，经静滴“氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶”及补液、补充能量，冰盐水加肾上腺素100ml保留灌肠。

流质饮食3天等处理后未再出现便血，住院7天痊愈出院。

1.2 患者吴庭华，男，65岁，农民，因“反复便时肛内脱出肉状物20年余”于2015年3月30日11：30分门诊以“混合痔”收入院。

入院查体：T：37℃P：64次/分R：16次/分BP：110/70mmHg 一般情况可，心肺腹阴性，专科情况：肛门外观不平整，11-12点位痔核隆起大小约1.5cm×1.5cm，指诊肛内未触及硬性结节，退出指套无血染，肛门镜检：见齿线上下1、3、5、7、11-12点位各见约1.5cm×1.5cm大小痔核隆起，粘膜充血明显。

辅助检查回报：血液分析、尿液分析、大便分析、凝血功能、胸片回报正常。

混合痔病历标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳。

当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。

于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。

入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无特殊不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

甲状腺无肿大，胸廓对称。

两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳。

当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。

于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。

入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无特殊不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

甲状腺无肿大，胸廓对称。

两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

患者XXX，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。

患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔〃收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

入院查体：T36.5°C,P79次/分，R18次/分，。

患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。

脊柱四肢活动自如无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0X1.0cm大小，色暗。

指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。

辅助检查：血常规、血凝：正常。

心电图、胸透：未见异常。

初步诊断：混合痔。

诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。

肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。

鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。

2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。

xx2007-1-1613：10xxx副主任医师查房患者xxx,女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。

初步诊断：混合痔。

xx副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。

痔疮门诊病历模板范文患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]一、就诊日期。

[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这屁股后面简直像着了火一样，疼得要命，还老是感觉有东西在那儿堵着，可难受了。

”（患者捂着屁股，满脸痛苦地走进诊室）三、现病史。

患者自述，大概在[X]周前，排便的时候就感觉肛门有点疼，当时没太在意，以为就是上火了。

可是这几天啊，疼得越来越厉害，每次上厕所就像受刑一样。

而且大便的时候还会出血，血是鲜红色的，滴在马桶里，看着怪吓人的。

平时总觉得肛门那儿湿漉漉的，特别不舒服，就像夹了个什么东西似的，走路都得小心翼翼的，生怕一不小心就疼得更厉害。

患者的生活习惯也有点不太健康，工作原因经常久坐，一坐就是好几个小时，忙起来水都顾不上喝，蔬菜和水果也吃得少，还特别爱吃辣的，无辣不欢，隔三岔五就得吃顿火锅或者麻辣烫。

四、既往史。

患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

不过以前也有过几次便秘的情况，自己吃点泻药就好了，没有系统地治疗过。

五、体格检查。

1. 视诊。

让患者趴在检查床上，轻轻分开臀部，可见肛门周围皮肤红肿，有一个明显的外痔痔核，大约[具体大小，如花生米大小]，颜色紫暗，表面黏膜轻度糜烂。

2. 指诊。

在患者同意并做好准备后，戴手套涂抹润滑油，缓慢进行肛门指诊。

可触及肛门内齿线附近有柔软的肿物，考虑为内痔，内痔黏膜有轻度的隆起和充血，指套退出未见染血（庆幸没有更严重的情况）。

六、辅助检查。

1. 血常规：基本正常，白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内，提示目前没有明显的炎症感染引起的全身反应。

2. 凝血功能检查：各项指标正常，排除凝血功能障碍导致的出血。

七、诊断。

混合痔（内痔Ⅱ度，外痔炎性）八、处理意见。

1. 生活方式调整。

“兄弟/姐妹，你这病啊，和你那些坏习惯有很大关系。

以后可不能这么作自己的屁股了。

”得多喝水，每天至少喝[X]毫升水，就像给你的肠道洗个澡一样。

中医治愈痔疮、痔瘘出血病例
经方医案33：痔疮痔瘘出血（兼用自拟方）
庞某，女，45岁，博白县绿珠人。

20150615一诊：便血数年。

痔疮痔核脱出，并已经形成痔瘘，有明显瘘道。

平时有鲜红痔血及脓血水。

肛门灼热胀痛，大便通调，小便正，纳眠正常，饮正常，汗正常，月经提前3天，微有痛经，月经色鲜有血块，带正，舌红苔薄白微腻，脉沉缓。

治法：托毒排脓化瘀，兼清湿热
排脓散、赤豆当归散加自拟方：黄芪，枳实，白芍，酸木根，当归各20克。

赤小豆，苡仁各30克。

白芷15克。

甘草，黄芩各10克。

7剂
20150622二诊：痔疮痔核脱出减轻，痔瘘道稍收鲜红痔血及脓血水已止。

痔瘘处尚有压痛，肛门灼热胀痛止，大便通调，小便正，纳眠正，饮正，汗正，舌暗红苔薄白润笔，脉沉缓。

排脓散、赤豆当归散加自拟方：黄芪，枳实，白芍，酸木根，各20克。

赤小豆，苡仁各30克。

当归，白芷各15克。

甘草，黄芩各10克。

7剂
20150629三诊：痔疮痔核已无脱出，痔瘘瘘道收敛，鲜红痔血及脓血水已止。

痔瘘处压痛止，肛门灼热胀痛止，大便通调，小便正，纳眠正，饮正，汗正，舌暗红苔薄白润笔，脉沉缓。

排脓散、赤豆当归散加自拟方：黄芪，枳实，白芍，酸木根，各20克。

赤小豆，苡仁各30克。

当归，白芷各15克。

甘草，黄芩各10克。

7剂。

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：37岁住院天数：6天入院情况：患者因发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天入院。

查：BP 107/67mmHg，截石位4-6点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，2、6、9、12点处指诊：肛门5、7、9点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：随机血糖：10.6mmol/L。

入院诊断：1、内痔并出血2、外痔住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。

TG：2.03mmol/L，CHOL：7.48mmol/L，LDL-C：5.69Emmol/L，考虑高脂血症，指导饮食，择期复查。

ECG示：T波改变（低平）；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点细密，考虑脂肪肝，左肾结石。

DR示：1、心肺隔未见明显异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗感染、止血、择期手术等对症支持治疗。

于XX年XX月XX日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切+外痔切除术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线未脱。

出院诊断：1、内痔并出血2、外痔3、高脂血症4、脂肪肝5、左肾结石出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：37岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：已婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现大便时有肿物脱落、出血2月，加重3天。

入院记录姓名：xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳。

当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。

于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往xxxx医院就诊，以“混合痔”收住入院。

入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。

无重大外伤及手术史。

无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。

无特殊不良嗜好。

婚育史：已婚，育有1儿2女，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查T：38 .3°C P：68次/分R：18 次分BP：110 /70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm），对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

甲状腺无肿大，胸廓对称。

两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率68次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

科室：外科床号：XXX 住院号：XXXXX XXX 姓名：XXX 入院日期：XXXX-XX-XX性别：男出院日期：XXXX-XX-XXX年龄：55岁住院天数：6天入院情况：患者因发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天入院。

查：BP 149/90mmHg，截石位8-11点处见肛门有一拇指大小肿物脱出。

扩开肛门见基底达齿状线，3、6、9、12点处指诊：肛门6、8、10点处齿状线上可见花生米大小痔核凸起，紫色，水肿触之易出血，余未见异常。

辅助检查：随机血糖：5.7mmol/L。

入院诊断：1、内痔并出血2、慢性胃炎住院经过：辅助检查回报示：BR、UR、SR、肝肾功能、血糖、甲肝、丙肝、乙肝两对半、凝血四项、术前四项均未见明显异常。

GGT：47.74U/L，CHOL：5.69mmol/L，考虑与饮食控制有关，指导饮食，择期复查。

ECG示：未见明显特殊异常；肝胆脾双肾输尿管彩超示：肝内光点增粗，胆囊息肉声像。

DR示：1、心肺隔未见明显异常。

综合病史认现入院诊断成立，治疗给予抗感染、择期手术等对症支持治疗。

于XX年XX月XX日完善术前相关检查，无手术禁忌症送入手术室于骶麻+局部麻醉下行内痔环切术。

术中顺利，术后给予抗感染、止血、消肿止痛等对症支持治疗。

病情逐日好转，现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，予办理出院。

出院情况：患者诉术口疼痛明显缓解，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无明显出血。

查创面新鲜肉芽组织生长，无异常分泌物，结扎线脱落。

出院诊断：1、内痔并出血2、慢性胃炎出院医嘱：保持创面干燥，注意饮食，保持大便通畅及肛门部清洁卫生，勿食辛辣刺激食物，定期门诊复查。

医生签名：科室：外科床号：XXX 姓名：XXX 住院号：XXXXXXXX 姓名：XXX 病区：外科病区性别：男出生地：广东省XX县XX镇年龄：55岁住址：广东省XX县XX镇民族：汉入院日期：XXXX-XX-XX婚姻：已婚记录日期：XXXX-XX-XX职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：发现大便时有肿物脱落、出血1年余，加重5天。

一、基本信息1. 病历编号：____________________2. 姓名：____________________3. 性别：____________________4. 年龄：____________________5. 联系电话：____________________6. 民族：____________________7. 职业：____________________8. 住址：____________________9. 入院日期：____________________10. 出院日期：____________________二、主诉患者因“排便时肛门疼痛、出血伴肿块脱出2年，加重1周”入院。

三、现病史1. 病程：患者2年前无明显诱因出现排便时肛门疼痛、出血，伴有肿块脱出，便后自行还纳，当时未予以重视。

近1周来，症状加重，肿块脱出不能自行还纳，伴有排便不尽感，遂来我院就诊。

2. 发病诱因：患者平时饮食偏油腻，缺乏运动，大便干燥，有时需用开塞露帮助排便。

3. 伴随症状：排便不尽感，肛门坠胀，有时伴有瘙痒。

4. 治疗经过：患者曾在外院就诊，诊断为“痔疮”，给予口服药物（具体药物不详）治疗，症状略有缓解，但未根治。

四、既往史1. 既往无特殊疾病史。

2. 无手术史。

3. 无药物过敏史。

五、家族史家族中无类似疾病史。

六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，体型偏胖。

2. 皮肤：全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑。

3. 神经系统：无偏瘫、失语、面瘫、感觉异常等神经系统症状。

4. 消化系统：- 腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。

- 肛门：肛门皮肤红肿，可见多个痔疮脱出，大小不等，表面有少量分泌物。

5. 其他：心肺听诊无异常。

七、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）：110g/L，白细胞（WBC）：5.2×10^9/L，中性粒细胞（NE）：65%，淋巴细胞（LY）：35%。

混合痔现病史：主诉：大便有物脱出、出血10年，加重2天。

现病史：患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。

发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。

为求根治，缓解症状，来我院就诊。

门诊以“混合痔”收住入院。

患者平素小便通饮食、睡眠均可。

主诉：混合痔术后便痛便血7天。

现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。

脱出物休息后可自行还纳。

当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。

于一月前，便痛加重，便血增加，口服药物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往平凉惠君医院就诊，以“混合痔”收住入院。

入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于7天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。

专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。

指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。

中医辨病辩证分析：患者青年女性，嗜食辛辣之品，脾胃受损，运化失职，热邪内生，下迫肛门，故肛门出现肿块，局部气血壅滞，热伤肠络，阻滞气机而产生肛门疼痛流血。

本病病在下焦，属实证。

鉴别诊断：1直肠脱垂托出的直肠黏膜呈圆环状，不能分开，有环形沟，表面为直肠黏膜，光滑柔软。

2肛乳头肥大肛内肿物隆起，或脱出，呈三角形或椎形。

位于齿状线部，上覆上皮，色灰白，质硬，有触痛，无出血，可还纳。

3肛管直肠癌便血多为暗红色或果酱色，有大便习惯改变，肛门坠胀伴里急后重。

主诉：混合痔术后12天，便血1天。

现病史：患者本月20日在我院行混合痔及肛裂手术，术后七天出院。

昨晚解大便时肛门部出血，量约30-50ml，色泽红，大便3天未解，小便正常。

遂于今日来我院就诊，由门诊收入住院，病程中食纳，睡眠好。

既往史：既往有子宫肌瘤切除手术史，无肝炎、肺结核等传染病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物、食物过敏史，无外伤输血史，预防接种史不详。

个人史：出生并生活于原籍，无血吸虫等疫水接触史，未到过地方病、传染病流行疫区无烟酒及其他不良嗜好，否认不洁性交及冶游史。

月经、婚育史：14岁*5-7/28-30*50岁，已绝经。

已婚，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族性、遗传性疾病史。

中医望闻问切：面色正常，精神良好，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

体格检查T：36.0℃P：86次/分R：20次/分BP：110/80mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，答问切题，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、无压痛，眼耳鼻咽喉未见明显异常，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，语颤正常，两肺叩诊呈轻音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心尖搏动正常，心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，外生殖器未查，肛门见专科情况，脊柱四肢无畸形活动正常，生理性反应存在，病理性反射未引出。

专科检查：肛缘见少许陈旧血痕，伤口无新鲜出血，肛管及直肠下段粪便嵌塞。

辅助检查：暂缺修正诊断：初步诊断：中医诊断：痔术后出血西医诊断：1、混合痔术后出血2、便秘医师签名医师签名：徐**2015年09 月01日。