级查房记录规范书写格式

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者 2-3天、一般患者应每周 1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月- 日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

上级医师查房记录怎么书写上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

简单的说就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。

再记录上级医师给出的诊疗意见等。

主任医师教授查房丛书全集主任医师教授查房丛书除老年病科、肿瘤科...主任医师查房记录应该是由主任医师签字了。

但是住院医师要在主任医师签名后面签上住院医师签名。

格式如：主任医师签名/住院医师签名主治医师查房记录应该是由主治医师签字了。

如果主治医师查房记录也是住院医师写的病历。

也要按上述方式处理签名问题。

马上要面试实习医院了,自我介绍怎么说几位??您好，我叫，我来应聘这个岗位的，我今年??岁，来自，是大学毕业的，我的专长是，我的英语是??级，然后就说你自己对这个职位的了解，为什么要选择这个职位，然后人家问什么，你就答什么。

记住，一定要保持微笑。

实习护士留院申请在线等先拿了offer 再面试好像有点本末倒置，而且由于我是为数不多的没有正式参加面试就有工作的护士之一（听上去好像很得意地样子哦，呵呵呵，老实说是有一点点，有臭鸡蛋的请不要丢过来。

嘴角翘翘很得意地笑ing.），所以我就只写一小段好了。

如果有这方面问题的看官只好抱歉了。

面试其实很简单，我在一进科室实习的时候就对我们很帅的护士长说过我很喜欢这里，希望有机会可以留下来（决心一定要表的早）。

实习到最后一周的时候，周一我就同他谈了一次说我很想留这里，问他有没有机会，他说这里很缺护士，但是让我按照正规途径申请（其实他是需要时间听我的实习反馈）。

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因⋯⋯.,诊断......，依据⋯⋯。

鉴别诊断应与⋯⋯相鉴别，鉴别内容⋯⋯.。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行⋯⋯..相关辅助检查，治疗应行⋯⋯.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)⋯⋯生活方式（如饮食，睡眠，大小便），⋯..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况⋯⋯.,原因⋯⋯..，处理措施⋯..,效果⋯⋯；重要的实验室及器械检查结果⋯⋯,临床意义⋯⋯；上级医师查房意见⋯⋯实验措施⋯⋯.；医嘱更改及理由⋯⋯.；实验室用药可能的副作用⋯⋯.,采用的措施⋯⋯..；使用抗菌药物的理由⋯⋯；专科用药的指证⋯⋯；记录会诊目的⋯⋯，会诊医师意见⋯..,执行情况⋯⋯；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX。

主治医师查房记录范文
《主治医师查房记录》
时间：2022年10月22日
地点：XX医院
主治医师：XXX
病人姓名：XXX
性别：男
年龄：57岁
入院时间：2022年10月15日
今日查房情况：
病人情况稳定，生活自理能力有所提高。

病人目前正在接受抗生素治疗，感染指标已经有所好转。

呼吸频率和心率也处于正常范围。

医护团队已经安排理疗师对病人进行康复训练，帮助他尽快恢复活动能力。

病人精神状态良好，情绪稳定。

尽管仍然感到疲倦，但表现出了对康复的积极态度。

已与家属沟通，得知家庭支持良好，能够给予病人良好的生活照料和情感支持。

对于病人的治疗方案，我们将继续密切观察，根据病情的变化进行调整。

同时，也需要加强对病人的康复指导工作，让他了解自我管理的重要性，以便在出院后能够更好地进行康复锻炼和日常护理。

下一次查房时间：2022年10月25日
主治医师：XXX
日期：2022年10月22日。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

上级医师查房记录（一）上级医师查房记录有时的确存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时肯定要多看书，多分析病情。

在记录是做到以下分析：1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些缘由，形成因果关系；2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排解那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排解某些疾病需要做哪些检查；3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解缘由；4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括叮嘱病人生活中留意事项，应当干什么，不应当干什么。

总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己学问丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。

当然有一点肯定留意，不该写的内容肯定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会兴奋，肯定要记住！！！（二）关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。

听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。

所以大家要更集中精力于主治查房记录。

2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完善精确、不行挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还临时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。

因此，偶的目标是后者。

其实，对于这两种状况，都需要肯定的学问积累，只不过后者的层次稍低了点罢了，呵呵。

3、结合具体状况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简洁的状况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提示大家一下。

⑴写查房记录时（其实在一开头接诊病人时就要有），要有一个剧烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。

临床三级查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日时间：上午9:00-10:00地点：xxx病房主治医生：xxx查房医生：xxx主治护士：xxx病历号：xxx病情摘要：患者为男性，xx岁，入院xx天，主诉发热、咳嗽伴咳痰、气促。

一、患者基本情况患者xxx，男，xx岁，xxx人，职业xxx，现住xxx，入院xx天。

患者精神状态良好，合作配合，疼痛感轻度。

二、查体情况1. 一般情况：患者面色潮红，呼吸困难，气促明显，语言清晰，表达能力正常。

2. 皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄疸、皮疹等异常。

3. 淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟无肿大。

4. 心肺听诊：心率规整，心音强弱适中，无杂音，呼吸音粗糙，可闻及散在干湿性啰音。

5. 腹部：平坦柔软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。

6. 四肢活动自如，肌力正常。

三、辅助检查1. 实验室检查：血常规、生化、凝血功能、尿常规等指标均已送检，待结果出来后跟进。

2. 影像学检查：胸部CT显示双肺散在斑片状阴影，待进一步诊断。

四、诊断与治疗计划初步诊断：急性呼吸道感染，待进一步明确诊断。

治疗计划：1. 给予抗生素治疗，具体药物待检查结果出来后评估。

2. 给予支持治疗，包括氧疗、止咳痰药物等。

3. 加强营养支持，鼓励患者多饮水、多休息。

五、其他事项1. 与患者及家属进行详细沟通，解释病情及治疗计划，引导其正确配合治疗。

2. 强调患者及家属卫生措施，如勤洗手、咳嗽时遮住口鼻等，以防传染。

六、随访计划1. 患者病情观察，密切关注体温变化、咳嗽症状、呼吸困难等情况。

2. 根据实验室检查结果和影像学检查结果，进一步明确诊断，并调整治疗方案。

七、医嘱1. 继续予以氧疗，维持氧饱和度在90%以上。

2. 继续予以抗生素治疗，待检查结果出来后评估是否需要调整药物。

3. 给予止咳痰药物，促进痰液排出。

4. 继续观察患者生命体征变化，饮食情况，及时记录。

以上为临床三级查房记录，如有疑问请随时与主治医生联系。

______年_____月_____ 日，时间： __________
_____________ 医师(主治医师、科主任)查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
______ 科室
庄河市第二人民医院
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史， .................. 。

( 简要病史介绍 ) 。

查体， ................ 。

(简要阳性体征)。

辅助检查， ................ 。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容............................. 。

(鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复)。

下一步应行 ...................辅助检查，治疗方案应行 ........................改动，注意 ..................生活方式(如饮食，睡眠，大小便)，.......................护理措施。

(要写出具体用药名称，用量以及用法)。

某某 /某某某。