三级查房记录规范书写格式

（三）三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房"情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房,一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察"之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术"等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1。

住院医师(一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中.2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天.③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次.对病重者,每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）.对一般患者根据病情一般每周1—2次，对病情变化快的病例，应每周记录2—3次.(3）对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4）病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

（5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7—20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1。

补充病史及体征.2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断.4。

提出诊疗计划和具体医嘱.5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3。

副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成。

三级查房的查房规范1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。

2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。

3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。

5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。

6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、医学教育|网搜集整理血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。

（可根据情况调整）。

（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。

床尾——推车（4）查房者问候病人，向病人及家属说明查房目的。

（5）管床护士报告病人病情及护理情况①病人的自然情况：床号、姓名、年龄等②阳性检查结果③病人正在进行的冶疗和护理项目④病人的护理问题（现存的，24小时以内的），护理措施的效果⑤病人潜在的问题⑥护理的难点，需要上级解决的8、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。

9、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。

10、查房者总结，感谢患者及家属的配合。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因⋯⋯.,诊断......，依据⋯⋯。

鉴别诊断应与⋯⋯相鉴别，鉴别内容⋯⋯.。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行⋯⋯..相关辅助检查，治疗应行⋯⋯.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)⋯⋯生活方式（如饮食，睡眠，大小便），⋯..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况⋯⋯.,原因⋯⋯..，处理措施⋯..,效果⋯⋯；重要的实验室及器械检查结果⋯⋯,临床意义⋯⋯；上级医师查房意见⋯⋯实验措施⋯⋯.；医嘱更改及理由⋯⋯.；实验室用药可能的副作用⋯⋯.,采用的措施⋯⋯..；使用抗菌药物的理由⋯⋯；专科用药的指证⋯⋯；记录会诊目的⋯⋯，会诊医师意见⋯..,执行情况⋯⋯；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX。

三级查房制度范本查房日期：__________查房大纲：1. 患者基本信息：- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 住院号：____________- 入院日期：____________2. 主诉及现病史：- 主诉：____________- 现病史：____________3. 体格检查：- 意识状态：____________- 体温：____________- 心率：____________- 呼吸频率：____________- 血压：____________- 皮肤：____________- 头颈：____________- 胸部：____________- 心脏听诊：____________- 肺部听诊：____________- 腹部：____________- 下肢：____________4. 实验室检查及影像学资料：- 血常规：____________- 血生化：____________- 心电图：____________- X光：____________- CT/MRI：____________- 其他检查：____________5. 诊断和治疗计划：- 临床诊断：____________- 辅助检查：____________- 治疗方案：____________6. 注意事项：- 需要监测什么指标：____________- 需要注意的药物副作用：____________- 需要特殊护理措施：____________7. 患者和家属教育：- 具体内容：____________8. 其他事项和交接班：9. 查房医生签名：____________三级查房制度范本（2）尊敬的主任、副主任、科室主任、带班医生：大家好！今天是我作为带班医生进行三级查房制度范文的报告。

我根据我们医院的实际情况，结合患者需求和医疗团队的工作流程，撰写了以下三级查房制度范本，供大家讨论和参考。

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者***，男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、嗳气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术”9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

入院查体：T：36.4℃P：72次/分R：16次/分BP：130/80mmHg，神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。

皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震（-），双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射存在。

咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS（-），* * * * * 中医院病案记录辅助检查：暂缺。

入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

三级护士查房规范1. 背景护士查房是医院日常工作中非常重要的环节，是了解患者病情及治疗效果的重要手段。

为提高三级护士查房质量和效率，制定此查房规范。

2. 目的本规范旨在规范三级护士查房的步骤与方法，以确保查房工作的准确性、及时性和规范性。

3. 规范要求3.1 查房时间每天早上7:30-8:30为查房时间，每位三级护士需准时前往科室内进行查房工作。

如遇特殊情况需调整查房时间，应提前通知相关科室并报备护士长。

3.2 查房内容每次查房须仔细记录以下内容：- 患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等。

- 疾病情况：病程、诊断、治疗方案等。

- 治疗效果评估：观察患者的症状变化、实验室检查结果等。

- 入出院准备：总结患者的康复情况、制定出院计划等。

3.3 查房流程三级护士查房的基本流程如下：1. 确认查房患者：核实患者信息与住院号，避免出错。

2. 预查：提前了解患者最新的病情及治疗情况，以便更好地判断实际情况。

3. 实地查房：走访患者，记录相关信息，观察患者病情及治疗效果。

4. 与医生沟通：如有需要，向主治医生汇报患者情况，寻求医嘱和建议。

5. 进行必要的护理操作：上药、更换伤口敷料等。

3.4 查房记录查房记录是查房过程中重要的文书依据，应按以下要求准备：- 清晰：书写内容要简洁明了，排版整齐。

- 准确：记录时要真实客观，不可随意扩大或缩小患者实际情况。

- 完整：尽量将查房所见所闻都写入，避免重要信息遗漏。

4. 培训与督导为了保证三级护士查房规范的贯彻执行，医院将定期组织培训和督导，以提高护士的查房质量与技能。

5. 更新与修订本规范将根据医院实际工作情况的不断变化进行更新和修订，以保持与时俱进。

以上即为三级护士查房规范，希望各位护士能严格按照规范要求执行查房工作，为患者提供更加专业和规范的护理服务。

三级护理查房记录怎样写范文英文版How to Write a Sample of Level III Nursing查房 RecordLevel III nursing查房, also known as comprehensive nursing 查房, is an essential process in healthcare institutions to ensure the quality of patient care. It involves a thorough examination of the patient's condition, progress, and any issues or concerns related to their care. Writing a Level III nursing查房 record is crucial for documenting the findings, actions taken, and any recommended changes in the patient's care plan.Here is a step-by-step guide on how to write a sample of a Level III nursing查房 record:Introduction: Begin by introducing the patient's basic information, including their name, age, gender, and the admitting diagnosis. Also, mention the date and time of the Level III nursing查房.Patient Condition: Describe the patient's current condition, including their overall well-being, any symptoms or complaints they may have, and any changes in their condition since the last nursing查房.Nursing Assessment: Provide a detailed nursing assessment of the patient's condition. This should include a thorough examination of the patient's vital signs, wound care, IV sites, and any other relevant aspects of their care.Care Plan: Outline the current care plan for the patient, including any medications they are receiving, any specific nursing interventions, and any recommended changes in their care plan based on the nursing assessment.Issues and Concerns: Document any issues or concerns related to the patient's care, such as any potential complications, patient compliance with the care plan, or any need for additional resources or support.Conclusion: Summarize the findings and actions taken during the Level III nursing查房. Also, provide any recommendations for future care or follow-up.Signature: Ensure to include the signature of the nurse performing the Level III nursing查房 to certify the accuracy and authenticity of the record.Remember to use clear and concise language when writing the record and to avoid using medical jargon that may be unfamiliar to non-medical personnel. Also, ensure to adhere to any institutional guidelines or regulations regarding the format and content of nursing查房 records.中文版三级护理查房记录怎样写范文三级护理查房，也称为全面护理查房，是医疗机构中确保患者护理质量的重要过程。