三级查房记录规范书写格式

三级护理查房记录模板护理查房记录模板日期：__________时间：__________病房号：__________床号：__________患者姓名：__________年龄：__________性别：__________入院日期：__________一、生命体征：体温：______℃脉搏：______次/分钟呼吸：______次/分钟血压：______/______mmHg其他：_____________________________________________________二、意识状态：清醒、嗜睡、昏迷、其他：______________________________三、皮肤情况：1. 皮肤颜色：正常/苍白/发绀/黄染/其他：________________________2. 是否有压疮：有/无，部位：_____________________________3. 是否有疱疹：有/无，部位：_____________________________4. 是否有皮肤破损：有/无，部位：_____________________________四、呼吸系统：1. 咳嗽：有/无，性质：_______________________________2. 咳痰：有/无，性状：_______________________________3. 呼吸音：清晰/减弱/湿性啰音/哮鸣音/其他：__________________4. 气管插管/气管切开：有/无，情况：________________________五、循环系统：1. 心率：______次/分钟2. 心律：齐/不齐/绝对不齐/短阵性心律失常/其他：____________________3. 心音：正常/异常，情况：_______________________________4. 静脉输液：有/无，药物/液体种类：____________________________六、消化系统：1. 饮食摄入情况：正常/减少/限制，原因：________________________2. 嗳气/呕吐：有/无，性质：_______________________________3. 排便情况：正常/便秘/腹泻/其他：__________________________七、泌尿系统：1. 排尿情况：正常/尿潴留/尿失禁/其他：________________________2. 尿量：______毫升3. 尿液性状：清亮/浑浊/血尿/其他：__________________________八、神经系统：1. 瞳孔大小：正常/散大/散小/大小不等/其他：____________________2. 瞳孔反应：正常/迟钝/消失/其他：___________________________3. 肢体活动：正常/乏力/无力/截瘫/其他：________________________4. 感觉：正常/减退/消失/其他：_____________________________九、其他特殊情况：__________________________________________________________ 护士签名：__________医生签名：__________。

三级查房的查房规范1、查房人：护士长或专科护师/护理部主任或专科护理小组成员。

2、参加人员：护士长或专科护师，组长，管床责任护士，学生。

3、目的：提高病人的治疗护理效果，指导责任护士修正护理方案，解决临床护理工作中的问题，保证病人护理安全和护理质量4、查房对象：（1）新收危重患者（2）特殊检查治疗患者（3）疑难护理问题患者（4）住院期间发生病情变化患者（5）护理效果不佳的病人（6）压疮患者（压疮评分为高风险、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内压疮）（7）有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、自杀、走失等）高危患者。

5、查房时机：遇有上述查房对象时，首次查房在48小时内进行。

6、查房内容（1）了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；（2）对存在的疑难护理问题提出解决方法；（3）有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；（4）对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

7、查房流程（1）准备物品：查房车、必要的病历资料、医学教育|网搜集整理血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液及专科用物（如皮尺、叩诊锤等）（2）入室与出室：查房者、管床护士、其他护士、推车。

（可根据情况调整）。

（3）站位：病人右侧——查房者病人左侧——依次为管床护士、护士、护生。

床尾——推车（4）查房者问候病人，向病人及家属说明查房目的。

（5）管床护士报告病人病情及护理情况①病人的自然情况：床号、姓名、年龄等②阳性检查结果③病人正在进行的冶疗和护理项目④病人的护理问题（现存的，24小时以内的），护理措施的效果⑤病人潜在的问题⑥护理的难点，需要上级解决的8、查房者进行专科护理检查，与患者及家属交流，了解情况。

9、查房者评价护理效果，指导下一步护理措施，对病人及家属进行健康指导。

10、查房者总结，感谢患者及家属的配合。

三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。

如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。

需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。

如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。

如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。

进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。

3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。

注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。

4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。

计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。

住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因⋯⋯.,诊断......，依据⋯⋯。

鉴别诊断应与⋯⋯相鉴别，鉴别内容⋯⋯.。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行⋯⋯..相关辅助检查，治疗应行⋯⋯.（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)⋯⋯生活方式（如饮食，睡眠，大小便），⋯..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况⋯⋯.,原因⋯⋯..，处理措施⋯..,效果⋯⋯；重要的实验室及器械检查结果⋯⋯,临床意义⋯⋯；上级医师查房意见⋯⋯实验措施⋯⋯.；医嘱更改及理由⋯⋯.；实验室用药可能的副作用⋯⋯.,采用的措施⋯⋯..；使用抗菌药物的理由⋯⋯；专科用药的指证⋯⋯；记录会诊目的⋯⋯，会诊医师意见⋯..,执行情况⋯⋯；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX。

三级查房制度范本查房日期：__________查房大纲：1. 患者基本信息：- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 住院号：____________- 入院日期：____________2. 主诉及现病史：- 主诉：____________- 现病史：____________3. 体格检查：- 意识状态：____________- 体温：____________- 心率：____________- 呼吸频率：____________- 血压：____________- 皮肤：____________- 头颈：____________- 胸部：____________- 心脏听诊：____________- 肺部听诊：____________- 腹部：____________- 下肢：____________4. 实验室检查及影像学资料：- 血常规：____________- 血生化：____________- 心电图：____________- X光：____________- CT/MRI：____________- 其他检查：____________5. 诊断和治疗计划：- 临床诊断：____________- 辅助检查：____________- 治疗方案：____________6. 注意事项：- 需要监测什么指标：____________- 需要注意的药物副作用：____________- 需要特殊护理措施：____________7. 患者和家属教育：- 具体内容：____________8. 其他事项和交接班：9. 查房医生签名：____________三级查房制度范本（2）尊敬的主任、副主任、科室主任、带班医生：大家好！今天是我作为带班医生进行三级查房制度范文的报告。

我根据我们医院的实际情况，结合患者需求和医疗团队的工作流程，撰写了以下三级查房制度范本，供大家讨论和参考。

三级护理查房一、目的:1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。

2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用,形成责任护士-高级责任护士-护士长的三级质量保证体系。

3、以病人为中心,应用护理程序为病人康复提供最佳途径。

4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记本等；三、查房频次:每周查房1—2次。

四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点.五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士）、白班各层级护士、实习护生等。

六、查房队列：1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护生等2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者）站在患者左侧靠近床头处,其余护士按高至低级站于责任护士周围。

七、查房前准备：1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手电筒等），专科用物。

2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护,保持环境安静。

3、查房护士准备:熟悉病情，查阅相关文献资料。

八、具体做法：1、责任护士:监护4床，某XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？我们尽量满足,今天护士长带领我们一起来进行护理查房,看看对你的病情还需要如何改进提高，促进你早日康复,同时也希望得到你的配合。

患者,女性,40岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。

2、高血压病三级.患者因突发头晕、左侧肢体无力1小时而于2011年10月12日12：50时平车急诊入院。

入院是患者神志呈嗜睡状态,体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg，呼吸20次/分,双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫.头颅CT检查示：右侧外囊脑出血.入院即开静脉通路，静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg,每分钟10滴，告病重，予输液、止血、脱水治疗。

竭诚为您提供优质文档/双击可除三级查房规范篇一：三级查房记录规范书写格式通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科20xx年12月17日下附：三级查房标准格式xx主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。

鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：xxx/xxxxxx副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时xx主治医师查房记录某（时候）查房，xx副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：xxx/xxx住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

2016。

10.10。

10:00 ＊＊*主治医师查房记录*＊*主治医师查房:仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐，未闻及杂音,腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-)，血常规:WBC：9.94×109/L,RBC：4。

91×1012/L，HGB：157g/L,PLT:173×109/L，L:16.9％,M:10。

1%，N：71.8％。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料,***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌,目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养,避免呼吸道感染增强体质。

住院医师:主治医师:2016。

10.10。

10:00 ＊*＊主任查房记录今日*＊＊主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳,精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上＊*＊主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016。

10。

10。

10:00 ＊**主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史,否认有异物吸入病史,以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻.查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血,气管居中，双肺呼吸音粗,可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常,血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16。

三级护理查房记录怎样写范文英文版How to Write a Sample of Level III Nursing查房 RecordLevel III nursing查房, also known as comprehensive nursing 查房, is an essential process in healthcare institutions to ensure the quality of patient care. It involves a thorough examination of the patient's condition, progress, and any issues or concerns related to their care. Writing a Level III nursing查房 record is crucial for documenting the findings, actions taken, and any recommended changes in the patient's care plan.Here is a step-by-step guide on how to write a sample of a Level III nursing查房 record:Introduction: Begin by introducing the patient's basic information, including their name, age, gender, and the admitting diagnosis. Also, mention the date and time of the Level III nursing查房.Patient Condition: Describe the patient's current condition, including their overall well-being, any symptoms or complaints they may have, and any changes in their condition since the last nursing查房.Nursing Assessment: Provide a detailed nursing assessment of the patient's condition. This should include a thorough examination of the patient's vital signs, wound care, IV sites, and any other relevant aspects of their care.Care Plan: Outline the current care plan for the patient, including any medications they are receiving, any specific nursing interventions, and any recommended changes in their care plan based on the nursing assessment.Issues and Concerns: Document any issues or concerns related to the patient's care, such as any potential complications, patient compliance with the care plan, or any need for additional resources or support.Conclusion: Summarize the findings and actions taken during the Level III nursing查房. Also, provide any recommendations for future care or follow-up.Signature: Ensure to include the signature of the nurse performing the Level III nursing查房 to certify the accuracy and authenticity of the record.Remember to use clear and concise language when writing the record and to avoid using medical jargon that may be unfamiliar to non-medical personnel. Also, ensure to adhere to any institutional guidelines or regulations regarding the format and content of nursing查房 records.中文版三级护理查房记录怎样写范文三级护理查房，也称为全面护理查房，是医疗机构中确保患者护理质量的重要过程。

结肠癌化疗护理三级查房范文查房时间：[具体时间]查房地点：[病房号]参加人员：1. 主任医师：[主任姓名]2. 主治医师：[主治医生姓名]3. 责任护士：[护士姓名]一、责任护士汇报病情。

（责任护士站在病床旁，面向大家）各位老师，今天我们来查房的患者是[患者姓名]，男性，[X]岁，确诊结肠癌已经有[具体时长]了。

这位患者目前正在接受化疗。

（看一眼患者，微笑着）大爷，今天感觉咋样啊？（患者回答后继续汇报）大爷说今天感觉还可以，就是稍微有点恶心，不过比前几天好多了。

（一）护理评估。

1. 身体状况。

营养方面，大爷在化疗前食欲就不太好，化疗后更是有所下降。

体重在这几个周期化疗下来轻了大概[X]千克。

我们一直在鼓励大爷尽量多吃点，按照营养师给的建议调整饮食结构，多补充一些高蛋白、高热量、易消化的食物，像鸡蛋羹、鱼肉粥之类的。

大爷的体力也明显不如以前了，走几步路就会觉得累。

我们会协助他进行一些简单的床边活动，像在床边坐一会儿，伸伸腿、抬抬手，防止他长期卧床出现血栓之类的并发症。

2. 心理状态。

刚开始的时候，大爷对化疗特别担心，害怕化疗的副作用，也担心自己的病治不好。

我们就经常和大爷聊天，给他讲解结肠癌化疗的一些知识，告诉他只要积极配合治疗，很多患者都能取得很好的治疗效果。

现在大爷的心态比之前好多了，但是偶尔还是会有些焦虑情绪。

3. 化疗相关症状。

恶心呕吐是比较明显的症状。

在这个周期的化疗中，我们按照医嘱给他使用了止吐药物[具体止吐药名称]，效果还不错。

前几天大爷呕吐得比较频繁，这两天有所减轻，每天大概呕吐[X]次左右。

骨髓抑制方面，大爷的白细胞计数在化疗后有所下降，最低的时候达到了[具体数值]。

我们采取了预防感染的措施，像保持病房清洁、限制探视人员数量等。

现在白细胞计数正在慢慢回升，目前是[回升后的数值]。

还有就是脱发的问题，大爷的头发掉得比较厉害。

我们就安慰大爷说这是化疗常见的副作用，等化疗结束后头发还会再长出来的。

剖宫产三级护理查房记录模板范文下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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1. 患者姓名：XXX。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁诊断：肺炎病情观察记录住院号：XXX 查房日期：XX年XX月XX日患者情况：患者于XX年XX月XX日因咳嗽、发热、呼吸困难等症状入院，初步诊断为肺炎。

入院时体温38.5℃，心率96次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压120/80mmHg，血样化验显示白细胞计数升高。

经过治疗，患者体温逐渐下降，咳嗽及呼吸困难症状减轻。

本次查房主要观察患者病情变化及治疗效果。

一、生命体征及一般情况:1. 体温：37.2℃，正常。

2. 心率：82次/分钟，正常。

3. 呼吸频率：20次/分钟，呼吸平稳。

4. 血压：110/70mmHg，稳定。

二、呼吸系统:患者自入院以来，呼吸困难逐渐减轻，肺部呼吸音清晰，无明显湿性啰音。

CT结果显示，患者肺部感染阴影明显改善。

三、循环系统:心率、血压稳定，无心律失常，无明显水肿体征。

四、神经系统:患者未发现神经系统异常，神志清醒，语言流畅。

五、其他系统:1. 消化系统：患者食欲良好，无恶心、呕吐等症状。

2. 泌尿系统：患者排尿正常，尿色微黄，尿量充足。

3. 皮肤黏膜：患者皮肤湿润，无异常色素沉着、瘀斑等。

六、辅助检查结果:1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

2. 胸部X线片：肺部感染阴影明显改善。

七、治疗方案:1. 继续给予抗生素治疗，目标维持体温正常。

2. 监测呼吸功能，观察呼吸状况，适时协助吸痰等呼吸道护理。

3. 维持水电解质平衡，定时监测血气分析、血清电解质及肝肾功能。

八、医嘱:1. 继续给予抗生素：XXX。

2. 给予支持治疗：维持水电解质平衡，心理护理等。

3. 定期监测生命体征，及时记录。

九、随访计划:患者病情明显好转，初步计划继续住院观察治疗2至3天，观察病情是否进一步稳定，相关指标是否正常。

根据后续检查结果和患者病情调整治疗方案。

备注:患者目前病情稳定，生命体征正常，心态积极，与护士配合良好。

继续观察治疗，密切监测病情及治疗效果，保持与患者及其家属良好的沟通。

三级护理详细查房模板三级护理业务查房制度三级护理业务查房制度参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。

护理查房的目的1)解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。

不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力。

2) 建立临床护士教育训练的长效机制。

结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

3)建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

4)及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

5)保持护理工作的连续性。

护理查房的对象所有患者。

重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、误吸、自杀等）的高危患者等。

护理查房的内容检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，做出处理决定。

检查护理文书书写质量。

查房时机根据病区患者当日实际情况，选择各级查房的时间和参加人员。

护理查房要求病区护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织责任护士/低年资护士对上述患者进行查房。

护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

责任护士对所管患者实行8 小时在班，24 小时负责制。

管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。

查房时间一般在交接班前后。

对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

查房期间应保持环境安静，尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

查房人员必须本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，不得处理与查房无关的事务，紧急抢救、会诊、手术除外。

注重服务礼仪，耐心听取患者的主诉和意见、查体动作轻柔。

查房前应由查房者或备查者准备所需查房用具、病历记录等资料。

查房应按规范程序进行，查房后上级护士应将需要落实的护理措施及病情观察要点下达在护嘱上，责任护士落实，组长督促、检查落实情况。

护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。

三级医师的查房分析,尤其是首次查房,一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理"、“继续观察"之类的话一笔带过,应予避免.尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师)查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外,可由总住院医师或二线值班医师代查房.(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。

对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次).对一般患者根据病情一般每周1—2次,对病情变化快的病例，应每周记录2-3次.(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

（4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5）主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2。

明确入院诊断。

3。

陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师)查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次.首次查房记录要求危重患者48小时内、一般患者72小时内完成.（2）对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例，必须及时请科主任或副主任医师专业技术职务以上者来协助解决有关问题,住院医师做好详细记录。

* * * * * 中医院病案记录2012-10-08 10:50 首次病程记录患者*** ,男，49岁，因“咳嗽、咳痰3天”，于2012年10月08日10:00 以“支气管肺炎”由门诊收入我科。

患者于3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽为偶咳、不剧，痰为白色清痰，并伴有鼻塞、流涕、全身乏力，无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，为求诊治，遂来我院，门诊拟“支气管肺炎”收住我科。

病程中，患者无听力下降，无发热，无抽搐及意识障碍，无返酸、暧气，无腹泻、黑便及血尿，饮食尚可，睡眠一般，大小便正常。

既往因肺Ca行“左肺切除术” 9月余。

否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。

否认“肝炎”、“结核”等传染病病史。

否认外伤、手术史。

否认食物、药物过敏史，否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。

入院杳体：T: 36.4 C P : 72 次/ 分R: 16 次/ 分BP: 130/80mmHg 神志清楚，精神差，发育正常，营养一般，急性病容，步入病房，体位自如，查体合作，应答切题。

皮肤黏膜未见黄染，皮下无出血点、瘀点及瘀斑。

无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，巩膜无黄染，眼震( -) 双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm对光反射存在。

咽无充血，双侧扁桃体无肿大，鼻唇沟正中，伸舌居中，咽反射存在，口耳鼻无异常分泌物。

颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

心界不大，心率72次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱无畸形，椎体无叩痛，无活动受限，胸背部可见一长约30cm的手术瘢痕，各关节活动自如，双下肢无水肿，NS(-) 舌红，苔薄，脉浮数。

辅助检查：暂缺。

入院诊断：中医诊断：咳嗽风寒袭肺证。

西医诊断：支气管肺炎。

中医辨病辨证依据：患者因“咳嗽、咳痰3天”为主证入院。

查体：胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。

临床三级查房记录范文日期：xxxx年xx月xx日时间：上午9:00-10:00地点：xxx病房主治医生：xxx查房医生：xxx主治护士：xxx病历号：xxx病情摘要：患者为男性，xx岁，入院xx天，主诉发热、咳嗽伴咳痰、气促。

一、患者基本情况患者xxx，男，xx岁，xxx人，职业xxx，现住xxx，入院xx天。

患者精神状态良好，合作配合，疼痛感轻度。

二、查体情况1. 一般情况：患者面色潮红，呼吸困难，气促明显，语言清晰，表达能力正常。

2. 皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄疸、皮疹等异常。

3. 淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟无肿大。

4. 心肺听诊：心率规整，心音强弱适中，无杂音，呼吸音粗糙，可闻及散在干湿性啰音。

5. 腹部：平坦柔软，无压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常。

6. 四肢活动自如，肌力正常。

三、辅助检查1. 实验室检查：血常规、生化、凝血功能、尿常规等指标均已送检，待结果出来后跟进。

2. 影像学检查：胸部CT显示双肺散在斑片状阴影，待进一步诊断。

四、诊断与治疗计划初步诊断：急性呼吸道感染，待进一步明确诊断。

治疗计划：1. 给予抗生素治疗，具体药物待检查结果出来后评估。

2. 给予支持治疗，包括氧疗、止咳痰药物等。

3. 加强营养支持，鼓励患者多饮水、多休息。

五、其他事项1. 与患者及家属进行详细沟通，解释病情及治疗计划，引导其正确配合治疗。

2. 强调患者及家属卫生措施，如勤洗手、咳嗽时遮住口鼻等，以防传染。

六、随访计划1. 患者病情观察，密切关注体温变化、咳嗽症状、呼吸困难等情况。

2. 根据实验室检查结果和影像学检查结果，进一步明确诊断，并调整治疗方案。

七、医嘱1. 继续予以氧疗，维持氧饱和度在90%以上。

2. 继续予以抗生素治疗，待检查结果出来后评估是否需要调整药物。

3. 给予止咳痰药物，促进痰液排出。

4. 继续观察患者生命体征变化，饮食情况，及时记录。

以上为临床三级查房记录，如有疑问请随时与主治医生联系。