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第16章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

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麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护麻醉手术是现代医学中常见的治疗方法之一，可以有效减轻病人手术过程中的疼痛与焦虑感。

然而，麻醉手术对病人的身体有一定的负担，特别是对心血管系统和血液功能的影响较为明显。

因此，在麻醉手术期间，给予病人适当的容量治疗和血液保护显得至关重要。

一、容量治疗的意义与原则容量治疗是指通过补充液体来维持病人的循环功能，以有效保护器官功能，维持组织的正常代谢。

容量治疗的主要目标是保持病人的血容量，维持正常的血流动力学稳定，防止低血容量引起的低灌注状态。

在麻醉手术期间，容量治疗需根据病人的具体情况和手术类型来确定。

一般来说，手术类型越大、手术过程越长，病人的血容量补充需求就越大。

同时，病人的年龄、性别、基础疾病等也都会对容量治疗的方案产生影响。

容量治疗的原则主要包括：1. 维持血管的正常容量：通过容量治疗，给予病人足够的液体补给，保证血管的正常容量，防止循环衰竭的发生。

2. 个体化调整：根据病人的具体情况，量化监测病人的血容量和血流动力学指标，避免过量或不足的液体输注。

3. 营养支持：在容量治疗的过程中，适当补充病人所需的营养物质，促进组织修复和新陈代谢。

4. 导尿监测：鉴于麻醉过程中尿量可能降低，特别是针对长时间手术的患者，需要加强对尿量的监测，防止尿量过少导致导尿障碍。

二、血液保护的措施在麻醉手术期间，血液保护的措施旨在最大限度减少病人的血液损失，保护病人的血液功能。

具体的措施如下：1. 术前准备：术前应检查病人的血液功能指标，如血红蛋白、凝血功能等，及时纠正异常指标，减少麻醉过程中的出血风险。

2. 尽量避免输血：在术中和术后应尽量减少对病人的输血量，避免交叉感染和过敏反应的发生。

3. 采用节约手术策略：对于需要手术的病人，应尽量采用微创手术和血液保护技术，减少手术过程中的出血。

4. 定期监测血液指标：术中应持续监测病人的血液指标，及时纠正血红蛋白的下降、凝血功能的异常等问题。

包头医学院临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

包头医学院临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
组织氧耗（VO2）：250ml/min
机体摄取比例（ER）：组织器官摄取氧的比例（ER = 25 %）
混合静脉血氧饱和度（SVO2）：75%，组织氧耗↑→SVO2 ↓
ER和SVO2静脉氧储备指标
机体对贫血的代偿：
心输出量增加
不同器官血流再分部
增加组织器官的氧摄取率
血红蛋白与氧结合能力调节
麻醉手术期间首选输注浓缩红细胞（PRBC）PRBC补充量=
参考资料：庄心良 主编《现代麻醉学》人民卫生出版社（3版）
叶任高 陆再英 主编《内科学》人民卫生出版社（6版）
教学目的：
1、掌握围术期的体液治疗
2、熟悉：麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
3、了解：成分输血
重 点：
1、掌握围术期的体液治疗
2、熟悉：麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
难 点：
1、麻醉手术期间病人的容量治疗
一、液体的选择
液体的分类：
晶体液：
胶体液：
二、围麻醉期患者体液的改变
几个因素：
1禁食水
2正常机体消耗
3体液丢失
4创伤（
5麻醉手术期间体液的再分布
三、围术期的体液治疗
体液治疗的目的：
补充生理病理需要和体液丢失量：
输血的适应症
输血目的：
输血→补充血容量→凝血因子、红细胞
红细胞→运输氧→维持组织氧供
输血时机：
3手术创伤体液再分部丧失：
据手术大、中、小丧失液2-4-8ml/Kg
输血的适应症
输血目的：
输血→补充血容量→凝血因子、红细胞
红细胞→运输氧→维持组织氧供
输血时机：
Hb 60~70%(Hct18~21%)
心肌、冠脉疾患等机体贫血耐受性差情况时：

第十五章、十六章 麻醉期间病人监测、容量治疗、血液保护资料

第十五章、十六章 麻醉期间病人监测、容量治疗、血液保护资料
第十五、六章 麻醉期间病人监测、容量
治疗、血液保护
徐州医学院附属医院 齐敦益
目的与要求
z 熟悉麻醉期间病人监测的各种手段 z 掌握手术麻醉期间体液改变与输液要求 z 了解常用输液制剂的特性 z 了解血液保护的意义及常用的血制品
智能化医疗大楼
现代化的医疗大楼 21世纪的技术……
… 却仍延用 19世纪的信息 记录方法——手记笔描
种类： 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆 血小板 冷沉淀 白蛋白
血小板
血液成分的离心分离
血浆
红细胞
国外输血指征：
美国NIH推荐Hb<70g/L 美国血库协会推荐 Hb<80g/L 推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
卫ห้องสมุดไป่ตู้部（2000年）输血指征：
四、麻醉手术期间输液
目的 满足正常代谢需要（生理需要量） 补充失血、体液丢失和转移（累积和 继续需要量）
实施 一般麻醉中输液：3-4ml/kg/h维持，初 始1h可20-30ml/kg/h 术中输液：量、成分（平衡液） 出血的补充：>15ml/kg输血或代用品
麻醉手术期间输血
能不输血，尽量不要输血。 可不输全血的，不输全血。 可不输新鲜血的，不输新鲜血。 大力开展成分输血、自身输血。
接地
CC5
右腋前线（v5R） （-） V5（+）
接地
Ⅲ
P和QRS波群清
楚
Ⅰ
监测心肌前壁
缺血
Ⅰ
监测心肌前壁
缺血
Ⅰ
监测心肌前壁
缺血，P波好
Ⅰ
监测心肌缺血
经食道超声(TEE)
呼吸监测

临床麻醉学 第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

临床麻醉学 第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
K+ Mg+ Cl- H+
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
麻醉、手术期病人的容量治疗
儿童大脑需要的葡萄糖
• 新生儿～6岁 6.8 mg/100g/min
• 成人
5.5 mg/100g/min
第二节
血液保护
一、血液保护的意义
➢ 其目的不仅仅是为了珍惜血液资源 ➢ 更重要的是为了保障手术病人的生命安全
!
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麻醉、手术期病人的容量治疗
监测重点
➢ 促成最大 氧供、CO
➢ 用连续 ✓ 微创 ✓ 无创
➢ 目标导向 概念指导
✓ 液体治疗 ✓ 强心药物 ✓ 血管收缩药物
麻醉、手术期病人的容量治疗
关键思路 • 容量
合适液体（成分、电解质、热量、酸碱度）
麻醉、手术期病人的容量治疗
液体作用部位
胶体 RL
血 管 组织间液 3 L 11 L
麻醉、手术期病人的容量治疗源自围术期液体治疗专家指南 Anesthesia 8th ed
输液量 ＝
+每天生理需要量√ +累计缺失量√ + 第三间隙缺失量 + 药物所至 CVE√ +手术导致损失量√
麻醉、手术期病人的容量治疗
观点---之一是否采用限制补液？
Head Neck 1993； 15；208-215
• “干”输液与“湿”输液 • “干”输液 400 ml/h • “湿”输液 1000 ml/h
Priano LL B, et al
麻醉、手术期病人的容量治疗
循环系统 The cardiovascular system
MAP
= CO
SVR

麻醉期间的容量治疗和血液保护PPT

麻醉期间的容量治疗和血液保护PPT
减少出血风险的措施
使用合适的手术技术和药物，控制出血量并降低患者术后并发症的风险。
血流动力学监测的重要性
通过血流动力学监测，及时掌握患者的心脏功能和血流情况，以便调整治疗方案。
血液保护的临床实践和效果评估
1 麻醉期间的血液保护
采取针对性的策略和措施，确保患者在手术 期间和术后保持良好的血液状态。
2 效果评估
通过监测术后恢复情况、并发症发生率和患 者满意度，评估血液保护策略的有效性。
麻醉期间的容量治疗和血 液保护
麻醉期间的容量治疗和血液保护是手术中至关重要的方面。本演示文稿将探 讨容量治疗的定义和目的以及血液保护的策略和实践。
容量治疗的定义和目的
1 什么是容量治疗
容量治疗是通过给予适当的液体量来维持和改善患者的容量状态。
2 容量治疗的目的和重要性
容量治疗的目的是确保患者的循环稳定，并提供足够的氧和营养物质。
容量治疗的方法和实践
1
液体选择和使用原则
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
选择适当的液体类型，如晶体液或胶体液，并根据患者的特定情况进行用量调整。
2
静脉输液的监测和评估
监测患者的静脉输液速率和总体液体平衡，以确保容量治疗的有效性。
3
容量治疗的注意事项
根据患者的病情、手术过程和麻醉方法，及时调整容量治疗的策略和措施。
麻醉期间的血液保护策略

重医大临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

重医大临床麻醉学教案16麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护
萄糖液可用于能量补充，改善机体供能。 麻醉和手术期间由于应激反应可致糖原分解增强，血糖升高，故围
术期应限量补充葡萄糖液。 5． 胶体液(colloid solution) 溶质分子>1nm，或 1 光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、
羟乙基淀粉等。 • 血浆(plasma) 用于治疗低蛋白血症和补充凝血因子可选用血浆、新鲜冰冻 务血浆和冷冻干燥血浆 • 白蛋白(albumin) 价格昂贵，主要用于提高血浆胶体渗透压和治疗低蛋白血 症 • 右旋糖酐(dextran) D70 适用于血浆容量补充，扩容效果可维持 4h，一次用量不超过
对凝血机制无明 显影响。 围麻醉期补液小结：
4
• 补充生理需要量。 • 补充术前体液丢失量。 • 补充由于麻醉引起的相对血容量不足。 • 补充术中体液丢失量。 • 补充术中失血：1.晶体液. 2.胶体液. 3. 输血。 丢失血容量 1 份 ＝ 2 份晶体液 ＋ 1 份胶体液 • 衡量病人血容量补足与否，则要依靠 1.循环监测。2. 尿量监测。 血液保护 意义：减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全 。 解决血源短缺的问题。 方法：自体输血、血液稀释、 血液回收。 成分输血 优点：制剂容量小、浓度和 纯度高、治疗效果好 使用安全、不良反应少 减少血液传播疾病的发生 便于保存、使用方便 综合利用、节约血资源 成分输血——种类
细胞外液：组织间液占体重的 15%
血管内液占体重的 5%
细胞内液和细胞外液共同维持体液平衡和机体内环境稳定。
体液基础需要
成人每日体液丢失量
•
呼吸道蒸发
400ml
•
皮肤出汗、蒸发
500ml
•
尿
1500ml
•
粪便
100ml

第16章 麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护

第16章麻醉、手术期间病人的容量治疗与血液保护一、选择题A型题1．晶体溶液在血管内的半衰期为多少；A．20～30分钟B．30～40分钟C．40～50分钟D．50～60分钟E．40～60分钟2．胶体溶液在血管内的半衰期为多少：A．2～4小时B．2～3小时C．3～4小时D．3～6小时E．4～6小时3．1克白蛋白的扩容是多少：A．10～12mlB．11～13 mlC．12～14 mlD．12～13 mlE．13～14 ml4．体重70KG的病人，择期手术食8小时后的液体缺少量为：A．560 mlB．640 mlC．720 mlD．800 mlE．880 ml5．70kg病人禁食8小时，麻手术时间4小时，中等创伤手术，则围术期生理病理需要量为：A．800 mlB．1000 mlC．1200 mlD．1400 mlE．1600 ml6．大多数病人择期手术血红蛋白应为多少：A．70～80 g/LB．80～90 g/LC．90～100 g/LD．70～90 g/LE．80～100 g/L7．麻醉手术期间以及手术后的危重病人应维持病人血红蛋白超过：B．80 g/LD．90 g/LD．100 g/LE．110 g/L8．在手术麻醉期间，ASAⅠ—Ⅱ级病人血红蛋白应维持在多少以上：A．70 g/LB．80 g/LC．90 g/LD．100 g/LE．110 g/L9．临床经验证实，手术治疗病人可耐受的血红蛋白．血细胞比容为多少以上：A．Hb＞70g/L Hct＞20%B．Hb＞80 g/L Hct＞25%C．Hb＞90 g/L Hct＞30%D．Hb＞100 g/L Hct＞30%E．Hb＞110 g/L Hct＞35%10．如果病人Hb为15g/dl，动脉血氧饱和度为100%，那么100ml血液中血红蛋白溶解的氧量为多少：A．16mlB．18mlC．20mlD．22mlE．24ml11．正常成人休息状况下，心输出量是5L/min，则机体的氧供为多少：A．600 ml/minB．800 ml/minC．1000 ml/minD．1200 ml/minE．1400 ml/min12．麻醉手术期间氧供至少应维持在多少以上：A．600 ml/minB．800 ml/minC．1000 ml/minD．1200 ml/minE．1400 ml/min13．正常情况下氧耗术是多少：A．200 ml/minB．250 ml/minC．300 ml/minD．350 ml/minE．400 ml/min14．机体血液的氧运输能力在Hct为多少时达到最高：A．20%C．30%D．35%E．40%15．围术期快速补容治疗的先决条件是：A．开放充足的静脉通道B．补充血容量C．补充晶体溶液D．补充胶体溶液E．补充血液16．下列除哪一项外是血液稀释的适应证：A．预计手术出血量大于800毫升B．稀有血型需行重大手术C．因宗教信仰而拒绝输异体血者D．红细胞增多症E．血小板减少者17．下列除哪一项外是术中血液回收的适应证：A．心脏和大血管手术B．脊柱侧弯手术C．宫外孕破裂大出血D．脑动脉瘤手术E．胃癌手术18．下列除哪一项外是术中血液回收的禁忌证：A．有脓毒血症或菌血症者B．合并心．肺．肝．肾功能不全者C．凝血因子缺乏者D．血液受到污染者E．脑膜瘤手术19．浓缩红细胞仅用于哪种病人：A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者C．反复发热的非溶血性输血病人D．稀有血型E．低蛋白血症20．洗涤红细胞主要用于下列哪种病人：A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者C．反复发热的非溶血性输血病人D．稀有血型E．低蛋白血症21．少白细胞主要用于下列哪种病人：A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者C．反复发热的非溶血性输血病人D．稀有血型E．低蛋白血症22．冰冻红细胞主要用于下列哪种病人：A．仅需增加红细胞不需增加血容量的病人B．因输血而发生严重过敏反应者C．反复发热的非溶血性输血病人D．稀有血型E．低蛋白血症23．儿童葡萄糖的输入速度为：A．1～3 mg/kg/minB．2～4 mg/kg/minC．3～5 mg/kg/minD．2～5 mg/kg/minE．1～4 mg/kg/min24．体重60kg病人，术中监测Hct为20%，预定该病人达到Hct为30％时需要多少浓缩红细胞（60％～70％红细胞）：A．350 mlB．400 mlC．450 mlD．500 mlE．550 ml25．体重70kg的男性病人，术前Hct为40%，诊断为胃癌，择期手术在全麻下行胃癌根治术，那么病人术中最大允许出血量为多少：A．1550mlB．1575 mlC．1625 mlD．1725 mlE．1775 ml26．体重70kg的男性病人，术前禁食8小时，手术4小时，诊断为胃癌，择期手术在全麻下行胃癌根治术，那么病人围术期生理病理需要量量为多少：A．1580mlB．1680 mlC．1780 mlD．1880 mlE．1980 mlX型题1．血液稀释的禁忌症有哪些：A．低蛋白血症B．凝血功能障碍C．老年人或小儿D．颅内压增高E．心功能不全2．大量输血导致凝血功能异常的原因为：A．稀释性凝血异常B．广泛性血管内凝血C．低温D．酸中毒E．血细胞比容明显下降3．麻醉手术期间失血和血管扩张补充量的对症处理，主要目的是：A．维持机体组织氧供B．维持机体凝血功能C．维持血容量D．对症处理E．维持组织氧耗4．目前主要凝血因子的临床补充方法是：A．补充输注新鲜冰冻血浆B．补充输注浓缩血小板C．补充输注冷沉淀D．补充输注红细胞E．补充输注全血5．新鲜冰冻血浆主要用于下列哪种病人：A．缺乏凝血因子的病人B．华法令抗凝病人逆转的替代治疗C．大量输血伴有出血倾向者D．肝功能衰竭伴出血者E．低蛋白血症6．冷沉淀物主要用于治疗下列哪种病人：A．缺乏凝血因子Ⅷ的病人B．血友病甲C．大量输血伴有出血倾向者D．肝功能衰竭伴出血者E．纤维蛋白原缺乏症二、填空题1．液体治疗所用的溶液有（）和（）。

容量医治与血液保护临床麻醉学精品课程网昆明医学院

昆明医学院麻醉学专业教案麻醉学专业2006年8月日第十六章麻醉手术期间病人的容量医治与血液保护第一节麻醉手术期间病人的容量医治麻醉、手术期间的输血输液是术中循环管理的重要内容，是确保手术病人心血管功能稳固的重要医治手腕，直接涉及到病人的生命安危。

因此，麻醉医师必需了解体液代谢的大体知识、手术麻醉对体液平衡的影响、输液的种类、输注容量及速度对机体的影响，合理实行输血输液医治。

一、麻醉期间的液体选择1、分类（1）晶体溶液：溶质是小分子离子（盐），包括含葡萄糖或不含葡萄糖两类，晶体液用于扩容快速、安全，但在血管中保留的时刻很短。

（2）胶体溶液的溶质是大分子物质，如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶类等，不易透过毛细血管壁，故在血管中存留时刻长，具有良好的扩容效应。

临床上常常利用的晶体液有5%与10%葡萄糖溶液、生理盐水、5%葡萄糖生理盐水溶液、乳酸林格氏液和高渗盐溶液等。

实际应用中应按照临床症状和医治需要选择相应种类。

病人仅丢失水分，则选择低渗晶体溶液，也称维持型溶液。

病人同时丢失水分和电解质，或归并电解质缺少，则选择等渗溶液，也称补充型溶液。

晶体溶液在血管内半衰期为20～30分钟，扩容效果不如胶体溶液。

医治性溶液：碳酸氢钠等。

体重液体容量(ml/kg)输入速度(ml/kg/h)第一个10kg1004第二个10kg502以后每个10kg20~251体液Na + (mEq/L)K + (mEq/L)Cl – (mEq/L) HCO3- (mEq/L) 汗液 30～50 5 45～55 汗液 唾液 2～40 10～30 6～30 30 胃液 高酸液 10～30 5～40 80～150 低酸液 70～140 5～40 55～95 5～25 胰液 115～180 5 55～9560～110 胆汁 130～160 5 90～120 30～400 腹泻粪便20～16010～4030～12030～50正常活动/正常体温状况（ml）正常活动/体温升高（ml）剧烈活动状况（ml）尿量1400120050出汗量10014005000粪便100100100不显性丢失7006001000组织创伤程度额外体液需要量(ml/kg)小手术创伤0～2中手术创伤（胆囊切除术）2～4大手术创伤（肠道切除术）4～81、术前体液的改变术前积累丢失量。

麻醉期间的容量治疗和血液保护

麻醉期间病人的容量 治疗与血液保护
中山大学孙逸仙纪念 医院麻醉科 纪风涛
正常情况时体液分布（以70kg计）
体液总量42L （占体重60%）
细胞内液（ICF） 28L（40%）
细胞外液（ECF） 14L（20%）
血液5L （其中血浆3L）
组织间液（IFV） 11L
何谓液体治疗?
液体治疗是临床上最常见的一种治疗
干 dry
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 • 术中限制入液量
– 硬膜外麻醉无液体负荷
–
–
没有第三间隙丢失液的标准替代物
失血替代物－HES 1:1
• • •
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
人工胶体
Gelatin Dextran HES Woluven
FFP
Plasma proteins 凝血相关成份
（一）晶体液
真实溶液
跨半透膜自由分布 快速排除体外 扩充细胞外液：扩充血浆 约 4:1 血浆扩容远小于输入的容量 扩容作用时间有限（约90 min）
临床常用晶体液的成分及渗透压
K 溶液名称 (mmol/L) (mmol/L)
胶体液
(假设无毛细血管渗漏)
血浆容量 100%
血管外细胞 外液0%
500ml = 500+ ml 血浆容量
胶体液的特点
优点：
1) 扩容效果好；
缺点：
1) 影响凝血功能；
2) 扩容维持时间；
3) 很少引起外周组 织水肿；
2) 降低肾小球滤过；
3) 肺水肿（肺毛细血 管渗漏）； 4) 费用高；

麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

大量使用也可引起高氯血症以 及有引起凝血障碍的危险。

胶体溶液
常用的胶体有天然胶体和人工合成胶体。 天然胶体
白蛋白（分子量68，000道尔顿）， 从人血浆中提炼， 是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质 1g白蛋白可扩容13～14ml， 过敏反应明显低于羟乙基淀粉外的其他 胶体溶液。
胶体溶液
生理需要量计算
例如：病人70kg，禁食8h后的液体缺少量为
（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml
由于肾脏对水的调节作用，实际缺少量会
少于计算量。
围术期体液的改变
麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失
如： 呕吐、利尿、腹泻等。
麻醉前要注意一些不显性失液
如：过度通气、发热、出汗等。
根据需要补充血小板制剂。
血小板缺少或血小板功能异常。
冷沉淀主要补充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纤维
蛋白原，不需ABO配型。
血小板减少引起的出血
血小板<30×109/L 血小板 30～50×109/L 血小板<50～80×109/L 自发性出血 常无自发性出血
但不宜手术
应备有血小板，
术中有异常出血应输血小板
主要目的之三：
维持机体凝血功能 目前临床主要凝血因子的补充方法： 补充新鲜冰冻血浆（FFP）、浓缩血小板 （PLT）和冷沉淀。 另外也可考虑使用一些止血药 如：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重组 活化凝血因子Ⅶ等。
维持机体凝血功能
补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正
重度血液稀释所致的低凝状态。
维持血容量以及对症处理
输注白蛋白（Albumin）


5%白蛋白—100%血浆增量效力。
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（1）红细胞制剂。（2） FFP。（3） PLT。（4）冷沉淀。
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Thank You
世界触手可及
组织间液和血管内液的离子组成相同， 但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。
晶体渗透压 （ Kpa） 胶体渗透压 （Kpa） 总渗透压 （Kpa）
血浆 724 3.1
727.1
组织间液 723.3 0.53 723.8
毛细血管壁两侧的 静水压 胶体渗透压 毛细血管通透性

二、围术期体液的改变
1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量
ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝ １６００ ml，故围术期生理病理需要量的液 体补充量１６００ ml。补充液选晶体液，儿童
葡萄糖输入速度２－５mg/kg/min。
（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量
失血：（１）红细胞
（２）凝血因子
（３）血容量
１．任务之一：维持机体组织氧供
危重手术病人维持Hb100g/L(或
不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液
组织创伤程度 小手术 中手术 大手术
额外体液需要量（ ml/kg) 0-2 2-4 4-8
三、围术期的液体治疗
（一）围术期生理病理需要量
从禁食→手术结束
例：７０kg，禁食８小时，麻醉手术时间４ 小时，中等创伤，围术期生理病理需要量（４× １０﹢２ ×１０ ﹢１ ×５０）ml/h ×(8 ﹢4)=1320ml。额外体液需要量７０kg ×４
2.任务之二：维持机体凝血功能。
临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT， 冷沉淀。
输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病 人的补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆 转的替代治疗。
输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异 常。
止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、 重组活化凝血因子Ⅶ。
3.任务之三：维持血容量
右旋糖酐(Dextran) 1) 降低VIII R:Ag和VIII R:Rco水平； 2)减少黏附到血小板膜受体蛋白GPIb 和 GPIIb/IIIa上的数量，降低血小板的聚合作用。
动物明胶产品(Gelatin) 对凝血功能产生的负面影响最小。
羟已基淀粉（贺斯、HES）
对凝血功能的影响，主要与浓度、平均分子量、取代级和C2:C6上的 氢氧根乙烯化的比例有关。 浓度： 低浓度=3%; 中浓度=6%; 高浓度=10% 平均分子量： 低分子量=70KD; 中分子量=130-260 KD; 高分子量=>450KD 取代级： 指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中=0.5; 高=0.62-0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% -10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。
1)能快速排泄的小分子更少；
2)峰值血浆容量效力为100%,
2)体内平均分子量在肾阈值以上； 平台期4-6h；
3)过大分子更少；
3)相应临床容量效应持续6h
以上；
4)快速经肾脏清除；
5)重复给药无蓄积；
6)组织蓄积少；
多方面研究结果证明，任何情况下单一种 液体治疗方案都不是最合理的，胶体液过量 会因容量过大可导致心衰及肾功能障碍；同 样，单一晶体液的（乳酸林格氏液）复苏治 疗可引发组织水肿，增加术后恶心发生率和 加重术后疼痛等多种后遗症。
血液的氧运输能力Hct３０％达高峰。
输血时机Hb60 ～ 70g/L(或Hct18 ～ 21%)，在 心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。
失血量的判断：称重法
失血量＞2000 ～2500 ml时多采用全血。
浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值
×55 ×体重- Hct实际观察值×55 ×体重）/0.6
95 ml/kg 85 ml/kg 80 ml/kg
75 ml/kg 65 ml/kg
三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。
MAP=CO ×SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理： 放腹水期间：慎重补充血容量，使用血管
活性药
放腹水后期：逐步增加补液量和速度，以 胶体为主
大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全 身血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要
输血 ＞ 150 ml/min。
大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀 释性凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4） 严重 酸中毒。（5）红细胞比容明显下降。
大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。 （2）维持正常血容量。（3）维持正常凝血功能。
第16章麻醉手术期间病人的容量 治疗与血液保护
液体种类
晶体液
胶体液
e.g. 0.9% NaCI Ringer`s lactate
天然胶体
Albumin
人工胶体
Gelatin Dextran HES
血制品
Whole blood PRBC FFP Plasma proteins
真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容< 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min)
1. 损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；
2. 增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生 负面影响；
3. 增加肺动脉压；
4. 损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及 呕吐发生率；
5. 最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而 延误治疗。
对免疫功能的影响：
创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏 后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体 对免疫系统可产生不同影响。
1) 等渗晶体液中LR的诱发免疫激活作用最强，而高渗盐水的作用最弱。 2) 胶体液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引发嗜中性粒细胞活化及
细胞水平损伤。 3) 与高渗盐水和血浆相比较，LR和HES更易诱发急性肺损伤。 4) 目前，尚未发现血浆和白蛋白有免疫激活作用。
对凝血功能的影响：
研究结果表明，不恰当的输注人工合成胶体 液均会损伤凝血功能，造成血小板功能低下和 增加出血。白蛋白液是目前对凝血功能产生负 面影响最小的胶体液。
体液
男性占体重 60% 女性占体重 50%
细胞内液 细胞外液
占体重 40% 占体重 20%
血管内液
5%
组织间液
15%
功能性细胞外液 18%
非功能性细胞外液和第三间隙
细胞内液: K+ Mg++ 有机磷酸根 蛋白质 细胞外液：Na+ Cl- HCO3- 蛋白质
细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们的渗 透压相等. 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压的改变将 引起液体细胞内外的移动.
Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ级病人维持Hb７0g/L
以上。
机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取
率器官，则低氧贮备。
机体对贫血的代偿： （１）CO增加。 （２）不同器官血流再分布。 （３）增加某些组织血管床摄取率。 （４）血红蛋白与氧能力的调节。
等容血液稀释→体循环阻力（SVR）↓→心每搏 输出量(SV)↑→CO↑。
1)含有血浆蛋白及除血小板外的所有 凝血因子
2)用于急需补充血容量又需补充凝血 因子的病人
1) 高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而 成的多相混合物 2)补充血容量 3)可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板 Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞 性降低 4)限量1000ml
4%琥珀明胶 钠 154mmol/L 氯 125mmol/L
pH 7.4 半衰期 4小时，24小时经肾排出62%
万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过 改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使 其对血液流变学与止血功能的副面影响明 显减少。
主要理化特性：
浓度
6%
平均分子量 130,000D
取代级
0.4
以传统羟乙基淀粉 万汶的临床治疗优势： 比较，
1)快速的初始容量效力；
血容量减少；（1）失血（2）麻醉
补偿性扩容主要靠胶体
麻醉手术期间允许失血量范围测算： （1）估算全身血容量。（2）测定术前红 细胞容量。（3）计算安全范围Hct30%红 细胞容量。（4）红细胞容量差值。（5） 允许失血量=3 ×差值。
不同年龄平均血容量
新生儿： 早产儿 足月儿 小儿
成人： 男性 女性
优点： 1)补充组织间液； 2)增加尿量； 3)费用低廉；
缺点：
1)改善血流动力学 效 果短暂；
2)外周水肿（蛋白 稀释）
3)肺水肿（蛋白稀 释及肺动脉嵌压 升高）
溶液名称
Na
(mmol/ L)
K
(mmol/ L)
Glu
渗透压 (mOsm/L)
pH
生理盐水
154
0
0
286 6.0
其他
乳酸林格氏 液
3)很少引起外周 组织水肿；
缺点： 1)影响凝血功能； 2)降低肾小球滤过压； 3)肺水肿（肺毛细血
管渗漏）； 4)费用高；
5%白蛋白 鲜冻血浆（FFP） 羟乙基淀粉（HES） 右旋糖苷40/70 明胶制剂如血定安、血脉素等
1)含85%白蛋白和15%球蛋白 2)补充血容量（烧伤、挤压综合征、腹膜炎） 3)治疗低蛋白血症
----- Tong J.Gan M.D
Durham, North Carolina
临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需 要
当增加血容量成为当务之急时，在大多数 情况下胶体液应该作为首选
对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶 体液
代谢性酸中毒
诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）
病理生理改变：