血液病病人的麻醉

授课教案教学内容辅助手段时间分配血液病病人的麻醉一、血液病及其相关手术1.血液病◆红细胞疾病:各种原因的贫血和RBC增多症◆白细胞疾病白血病；恶性淋巴瘤；多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病◆出血性疾病先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常2.与外科相关的血液病红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病3.与血液病相关的手术◆诊断性手术：淋巴结活检◆治疗血液病的手术巨脾、脾亢→Pt↓/全血细胞↓→脾切除◆并发外科疾病的手术◆引起出凝血异常的手术肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血二、术前准备1、贫血●原则：除去贫血原因；纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct 30％±）●处理：缺铁性贫血：补铁巨幼贫：叶酸、Vit B12再障：WBC＞4×109/L (N＞1.5×109/L)，Hb＞80g/L，Pt＞50×109/L 多媒体5min5min病人体重60kg血友病甲血友病乙血浆活性10% 5%目标血浆活性60%FⅧ30%FⅨ计算方法（60-10）×60kg×1U/2% （30-10）×60kg×1U/1%=1500U =1200U血管性血友病术中维持vWF水平：0.8~1.0U/ml孕妇产后或剖宫产后必须补充浓缩vWF3、恶性血液病病人术中注意糖皮质激素的应用严格无菌操作根据监测输入血制品，以维持Plt、Hb和凝血功能所需的水平4.手术中血凝异常（1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物（2）大量输库血输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物；补充Ca2＋（3）稀释性凝血障碍大量输入晶体或胶体液导致Pt及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物5.监测5min6.血制品补充5min 五、麻醉并发症的预防和处理●与麻醉相关的任何操作各种穿刺气管插管吸引●明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔●免疫力低下者应避免PCEA●严密监测凝血功能指标并及时处理血友病病人术后处理血友病甲:一般手术应维持FⅧ＞30% 10~14d整形手术应维持FⅧ＞30% 4~6w血友病乙:一般手术应维持FⅨ＞20% 10~14d整形手术应维持FⅨ＞20% 4~6w血管性血友病:一般手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL 5d整形手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL至手术创伤愈合。

血友病患者手术的麻醉如何选择【术语与解答】
①血友病是一种因遗传性凝血活酶生成缺陷引起的凝血功能障碍性疾病，包括血友病A和血友病B，其中以血友病A更为常见;
②根据血友病缺乏凝血因子的不同，一般可分为缺乏凝血因子Ⅷ的血友病A和缺乏凝血因子Ⅸ的血友病B;
③典型血友病患者自幼发病，以自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征;
④血友病A出血较重，血友病B则相对较轻;
⑤血友病生来发病，伴随终生;
⑥患者多有典型的血友病家族史。

【麻醉与实践】
麻醉选择:①血友病患者的外科手术(包括择期手术和急诊手术)均应采取全身麻醉，而麻醉药物及辅助药物的选择一般无特殊，但喉镜显露声门和气管内插管，以及呼吸道吸引等相关操作务必轻柔，防止及避免呼吸道黏膜损伤，尤其禁忌经鼻腔进行气管插管;
②局部麻醉需多次穿刺，易导致组织下出血，故不宜采取;
③颈神经丛或臂神经丛阻滞靠近颈部呼吸道，一旦穿刺操作损伤出血，血肿易压迫气管而致呼吸道梗阻与呼吸困难，应弃用;
④椎管内脊神经阻滞属创伤性操作，无论硬脊膜外隙脊神经干阻滞还是蛛网膜下腔脊神经根阻滞，均极易引发椎管内血肿，必须禁忌。

【提示与注意】
①麻醉前如未发现系血友病患者，而盲目采取麻醉与手术是相当危险的，务必了解病情，备好对策;
②麻醉前用药尽量采取口服或静脉注射，避免肌肉注射，以防皮下或深部组织血肿。

第二十八章血液病病人的麻醉血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。

麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。

第一节麻醉前病情评估血液病是造血系统的疾病。

血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。

②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。

③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。

外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。

由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。

②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。

现将常见的三类血液系统疾病分述如下。

一、红细胞系统的贫血包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。

二、白细胞减少与白血病白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。

326三、出血性疾病出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类：1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。

麻醉学医学高级职称十一真题(总分83.84,考试时间120分钟)多项选择题1. 在肥胖病人硫喷妥钠的作用不受影响( )A. 脂/血分配系数为11B. 血中硫喷妥钠浓度比脂肪中大C. 富含脂肪的组织摄取更多硫喷妥钠D. 硫喷妥钠的pHE. 硫喷妥钠作用时间缩短2. 关于地西泮的药理作用，以下正确的是( )A. 小剂量口服只产生抗焦虑作用，不影响意识B. 大剂量静脉注射则产生嗜睡，甚至意识消失C. 与哌替啶等药物合用时，有显著的遗忘作用D. 可增强其他全麻药的效力E. 静脉注射地西泮0.2mg/kg可使氟烷的MAC从0.73%下降至0.48%3. 1937年Guedel根据乙醚麻醉过程中病人出现的体征创立的全身麻醉分期法，处于兴奋期的体征包括A. 意识消失B. 呼吸不规则C. 神经反射处于高度敏感状态D. 可有血压升高、心动过速E. 瞳孔通常会放大4. 影响胃排空时间的因素包括下列哪一项( )A. 疼痛B. 焦虑C. 激动D. 休克E. 饮酒5. 手术前对糖尿病病人的病情控制，下列哪些说法正确( )A. 无酮血症，尿酮体阴性或弱阳性B. 空腹血糖应控制在120mg%(6.7mmol/L)以下C. 尿糖检查为阴性或弱阳性D. 对过去采用口服降糖药的病人，最好在术前改用正规胰岛素治疗E. 对于胰岛素依赖型糖尿病病人，术前应维持过去的治疗方案以免引起血糖剧烈波动6. 气管、支气管镜检的并发症包括( )A. 呛咳B. 喉头水肿C. 呕吐误吸D. 纵隔气肿E. 窒息7. 重症肌无力患者不可使用下列哪几种药物( )A. 新斯的明B. 强的松C. 普萘洛尔D. 庆大霉素E. 氯丙嗪8. 下列哪些药物联用可以产生协同作用的是( )A. 潘库溴铵+筒箭毒碱B. 罗库溴铵+美维库铵C. 阿曲库铵+维库溴铵D. 阿曲库铵+美维库铵E. 筒箭毒碱+美维库铵9. 乙醚的作用特点有( )A. 对呼吸功能和血压几无影响B. 对心肝肾毒性较小C. 肌肉松弛作用较强D. 麻醉诱导期较长E. 麻醉苏醒期较长10. 胸部手术麻醉前准备正确的是下列哪几项A. 纠正营养不良B. 吸烟者术前要停止吸烟1周C. 治疗肺部感染D. 控制支气管痉挛E. 引流排痰，训练呼吸11. 关于恶性高热描述，正确的有( )A. 属于麻醉并发症之一B. 具有家族遗传性C. 氟烷和琥珀胆碱为最常见的诱发药物D. 死亡率很高E. 目前对其有治疗作用的是丹曲洛林12. 有关葡萄糖耐量试验(OGTT)，说法正确的是( )A. OGTT有口服法和静脉法两种B. OGTT可以了解机体对葡萄糖的利用情况C. OGTT可以帮助医生推测胰岛A细胞的贮备功能D. 目前研究认为应激反应发生后，OGTT血糖曲线呈走低缩短图形E. 甲亢、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症一等患者的糖耐量均增高13. 门诊手术麻醉的原则，下列正确的是( )A. 以部位麻醉为主B. 以简单有效为主C. 以苏醒迅速为主D. 以副作用少为主E. 待麻醉完全消失、病人完全恢复方能离院14. 术中体温过低对机体的影响是( )A. 代谢性酸中毒B. 麻醉苏醒延迟C. 术后肺部并发症增加D. 耗氧量增加E. 心律失常15. 对羊水栓塞病人的复苏处理以下哪些是正确的A. 行气管插管B. 经鼻导管给氧C. 使用肺血管扩张剂D. 应用激素E. 抗休克治疗16. 关于小儿药理特点，哪几项是错误的( )A. 代谢产物经肾排除B. 肝脏为药物主要代谢器官C. 新生儿按体重给药需较大剂量D. 氧化药物能力大于水解能力E. 血浆酶活性随年龄增长而增加17. 脊髓血液供应来自哪些动脉分支( )A. 脊髓前动脉B. 脊髓后动脉C. 根动脉D. 脑动脉E. 肋间动脉18. 有关胶体液的特点，哪些是正确的( )A. 胶体液溶质分子量>10000B. 能有效扩充血浆容量和维持血浆胶渗压C. 能限制和防止外周组织、肺间质水肿D. 能增加肾小球滤过率E. 有渗透性利尿作用19. 下列各项补液的措施中，正确的是A. 对发热的病人，体温每升高1℃，补液量宜增加10ml／kgB. 微汗的病人，宜增加补液11～17ml／kgC. 大汗的病人，宜增加补液＞35ml／kgD. 当室温在29％以上，宜增加补液500mlE. 以往的丧失量不宜在1日内补足，而应用2～3日甚至更长时间内分次补给20. 关于酚妥拉明试验，哪些说法是正确的( )A. 该试验可以用来初步诊断嗜铬细胞瘤的存在B. 正常人在静注酚妥拉明后2分钟内血压下降小于35/25mmHgC. 嗜铬细胞瘤患者在血压>170/110mmHg时，静注后2分钟内血压下降>35/25mmHg，持续约15～30分钟D. 静注酚妥拉明的量，成人为15mgE. 酚妥拉明是肾上腺素能β受体阻滞药21. 纵隔镜检查可发生哪些并发症( )A. 纵隔出血B. 气胸C. 损伤喉返神经D. 损伤膈神经E. 损伤食管22. 下列关于休克病人的处理，正确的有( )A. 内失血性休克宜在抗休克的同时立即手术止血B. 合并颌面部严重创伤的休克病人，首先应保证气道通畅C. 合并骨折的休克病人，术前宜给予止痛D. 失血性休克病人，宜及时使用升压药E. 感染性休克病人，抗生素治疗比手术治疗更重要23. 同类局麻药，哪些生物学特性相同( )A. 代谢途径B. 代谢速率C. 代谢方式D. 麻醉方式E. 麻醉效能24. 手术体位不当，可导致哪些呼吸系统并发症( )A. 通气不足B. 呼气性呼吸停止C. 上呼吸道阻塞D. 肺部病变播散E. 反流、误吸25. 在施上肢手术的类风湿性强直性关节炎患者，如果因脊椎间与脊肋关节的固定使胸廓活动受限，肺活量明显降低，应选用下述哪些麻醉方法，以避免膈肌麻痹( )A. 颈部硬膜外间隙阻滞B. 腋路臂丛神经阻滞C. 肌间沟臂丛神经阻滞D. 锁骨上臂丛神经阻滞E. 全身麻醉26. 麻醉蒸发器蒸气流量的调节方式有( )A. 定流量型B. 可变旁路型C. 气流拂过型D. 气泡穿过型E. 鼓泡型27. 通过眶上裂的神经有( )A. 眼神经B. 动眼神经C. 视神经D. 滑车神经E. 展神经28. 下列说法正确的是( )A. 库欣病垂体瘤病人，易发生上呼吸道梗阻B. 尿崩症病人在麻醉前1～2小时，可让病人尽量饮水C. 垂体功能减退的病人代偿功能很差，对麻醉药物很敏感D. 垂体功能减退的病人心输出量会减少E. 肾上腺皮质功能不全比髓质功能不全危险29. 诊断性检查麻醉前应做到( )A. 备好急救设施和药物B. 了解患者的全身状况C. 做好术前解释工作D. 应了解诊断性检查的内容E. 不用禁食和给术前药30. 下丘脑的功能包括( )A. 节律性呼吸B. 合成垂体前叶激素C. 稳定血压D. 稳定体温E. 调节垂体前叶激素31. 影响硫喷妥钠体内过程的因素( )A. 肾衰竭B. 肝硬化C. 低血容量D. 老年病人，女性病人E. 肥胖32. 引起苏醒期血流动力学紊乱的原因A. 心肌缺血B. 低氧血症C. 补液过多D. 心律失常E. 高热33. 创伤病人出现血糖升高的原因( )A. 肝糖原分解B. 糖原异生作用C. 胰岛素分泌抑制D. 糖利用受限E. 胰高血糖素分泌增加34. 预防局麻药的毒性反应，哪些是错误的( )A. 高浓度的局麻药可降低毒性反应B. 加上肾上腺素C. 防止局麻药误注血管内D. 警惕毒性反应的先驱症状E. 有效预防毒性反应的药物是肾上腺素35. 血液病病人的麻醉前用药，正确的是( )A. 经全面治疗全身情况改善者可常规用药B. 全身情况差，应免用吗啡C. 应尽量避免皮下或肌肉注射用药D. 麻醉前30分钟用药以口服为佳E. 有脑出血或严重出血者，可以用哌替啶36. 下列表达哪些是正确的A. 儿茶酚胺可以引起皮肤、腹腔内脏和肾脏的血管收缩，冠状动脉和骨骼肌血管扩张B. 糖皮质激素能降低肾小球入球动脉阻力，增加肾小球滤过率C. 创伤后患者基础代谢率明显升高，且不能通过减少活动降低代谢率D. 创伤后出现的高动力循环状态的强度一般与创伤的严重性和手术大小呈负相关E. 创伤后早期有水钠潴留倾向，但体液分布有异常，如第三间隙体液潴留，有效循环血量不足37. 老年人麻醉中防止心衰的重要环节有( )A. 避免体液输入过多B. 避免血压剧烈波动C. 避免长时间低血压D. 避免屏气、咳嗽E. 防止缺氧气38. 临床上哪些患者应慎用或禁用潘库溴铵( )A. 主动脉瓣狭窄B. 二尖瓣脱垂C. 二尖瓣狭窄D. 主动脉瓣回流E. 二尖瓣关闭不全39. 实验外科动物全麻深度分期包括下列哪些( )A. 过深期B. 诱导期C. 浅外科期D. 深外科期E. 死亡期40. 输血非免疫性溶血反应的原因包括( )A. 血液中加入药物B. 血液中加入低渗溶液C. 加温血袋D. 剧烈振荡血袋E. 细菌污染血液41. 老年人药效增强的主要原因有哪些( )A. 作用部位受体数目减少B. 作用部位受体数目增多C. 受体与药物的结合力增强D. 受体与药物的反应性增强E. 对药物的敏感性降低42. 严重肝病时，对麻醉产生影响的有哪些因素( )A. 麻醉药物的代谢时间延长B. 低血浆蛋白血症C. 水电解质紊乱D. 出凝血功能障碍E. 血浆胆碱酯酶水平升高43. 以下心脏病禁止施行非心脏手术的是( )A. 重度肺动脉瓣狭窄B. 室缺、房缺无心衰史C. 重度主动脉瓣狭窄D. 二尖瓣关闭不全，心功能Ⅱ级E. 心肌梗死病人，心绞痛Ⅳ级44. 心肺联合移植麻醉维持为什么不宜使用吸入麻醉药( )A. 麻醉偏浅B. 肌松不好C. 外周血管阻力降低D. 增加右向左分流E. 直接抑制心肌45. 下述有关全麻药在突触水平作用的描述哪些是正确的( )A. 突触是全麻药作用的重要靶位B. 抑制兴奋性突触传递是全身麻醉的基本原理C. 多突触通路比单突触通路更易被全麻药阻滞D. 抑制多突触通路是导致全身麻醉重要机制E. 全麻药对抑制性突触也有抑制作用46. 在一个密闭的加压舱内，给病人吸入超过一个大气压的纯氧的治疗称为高压氧疗法。

血透病人的麻醉注意事项
1、麻醉诱导速度需缓慢，尽量维持病人生命体征没有大幅度波动。

应注意术前病人血透的时间及频率，血透频繁的病人血透后容量多不足，诱导时血压波动明显
2、肾功能不全患者肌松药的选择
（1）血透病人多有高钾血症，谨慎使用去极化肌松药
（2）非去极化肌松药的选择
长效肌松药：主要以原形经肾脏代谢，不建议使用
中效肌松药（罗库溴铵、维库溴铵）：50%胆汁代谢，50%肾脏代谢，但在肾功能不全时可主要经肝脏代谢及胆汁排泄
中效肌松药（阿曲库铵、顺式阿曲库铵）：霍夫曼代谢
此类病人最好选择阿曲库铵、顺式阿曲库铵，也可选择罗库溴铵及维库溴铵
3.注意补液速度及总量。

三基培训考试麻醉科学血液病病人的麻醉
(总分10,考试时间600分钟)
一、选择题A1/A2型题
1. 能准确反应体内储存铁量的指标为（）
A. 血清铁饱和度
B. 血清铁
C. 总铁结合力
D. 血清铁蛋白
E. 骨髓铁染色
2. 血液病病人为了防止和减轻术中出血，泼尼松龙治疗可在术前多久开始（）
A. 1天
B. 3天
C. 1周
D. 2周
E. 4周
3. 贫血最早出现的症状是（）
A. 吞咽困难
B. 恶心呕吐
C. 低热
D. 晕厥
E. 疲乏无力
4. 新鲜冰冻血浆的有效期是（）
A. 1周
B. 1个月
C. 3个月
D. 6个月
E. 1年
5. 维生素B12缺乏的巨幼红细胞贫血病人禁用的吸入全麻药是（）
A. 安氟醚
B. 异氟醚
C. 七氟醚
D. 氧化亚氮
E. 地氟醚
6. 血管因素所致的出血性疾病，其临床表现不包括（）
A. 出血时间延长
B. 束臂试验阳性
C. 血小板计数正常
D. 血小板计数减少
E. 凝血时间延长
7. 以下哪项不是大量输血的并发症（）
A. 凝血功能障碍
B. 血pH 升高
C. 枸橼酸中毒和低血钙
D. 高血钾
E. 血型交配困难
8. 下列哪种病人常存在凝血酶原时间延长（）
A. 胃溃疡
B. 胆囊结石
C. 梗阻性黄疸
D. 输尿管结石
E. 胃癌
二、简答题
1. 试述临床常用出凝血检测项目及其意义。

2. 试述大量输血引起凝血功能障碍的原因。