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血液病患者麻醉新进展暨南大学附属第一医院麻醉科（暨南大学第一临床学院麻醉学教研室）广州510632Department of Anesthesiology, JinanUniversity First Affiliated Hospital, Guangzhou 510632血液系统由血液和造血器官组成。
血液系统疾病种类繁多，近几十年来，由于免疫学、病理学、细胞学和分子遗传学等学科的方法和技术的快速发展，并大量应用于血液学的研究，使人们对这些疾病有了更深入的认识，治疗的方法更加有效，生存预期逐步提高。
血液系统疾病又常常导致其他器官功能或器质性病变。
因此血液系统疾病或血液系统疾病并发其他系统疾病而需手术患者也大量增加。
这些疾病势必给麻醉的管理和选择带来困难，甚至威胁病人生命。
本文就近几年来几种血液病患者麻醉的新进展作一综述。
一、镰状细胞疾病与镰状细胞素质(一) 病理生理由于11号染色体上的β-珠蛋白基因的一个核苷酸被替代引起血红蛋白合成异常的疾病。
β-珠蛋白第6位谷氨酸被缬氨酸替代，产生血红蛋白S（HBs）病[1]。
镰状细胞疾病是纯合子状态，红细胞内以HBs 为主，HBs与氧的亲和力低，在脱氧的条件下相互聚集成为溶解度很低的多聚体，使红细细胞扭曲成镰状细胞。
镰状红细胞生存期缩短容易被破坏而引起溶血性贫血。
由于变形能力差阻塞微循环导致急性和慢性组织损伤，阻塞大血管导致器官梗死。
由于血管内溶血导致总胆红素升高，体检可见轻微黄疸。
镰状细胞素质是杂合子状态，只带有1个镰状细胞基因。
在美国黑人中的发病率是8%，被认为是一种良性疾病，大多数人能正常生活[6]。
红细胞内HBs常在20-40%之间[6]，由于浓度较低，在正常情况下一般不发生镰变，也不发生贫血，临床无症状。
镰状细胞素质常与其他异常血红蛋白联合存在，如HBc，此时临床表现与镰状细胞疾病类似。
如与HBF联合存在则镰变减少，症状较轻。
虽镰状细胞素质被认为是良性的，但在极度生理状态下发生猝死风险增加。
《疼痛诊疗学》教学大纲一、课程编号:适用专业: 麻醉学专业课程类别: 主干课程总学时数: 44学时(其中实验及实践教学16学时)二、课程性质、目的疼痛诊疗学是麻醉学的重要分支学科, 是麻醉学专业学生重要临床医学课程之一。
它的任务是研究和阐述疼痛及疼痛性疾病的诊断与治疗的学科。
为麻醉学专业学生进入临床工作, 为患者及时、认真地诊断和进行有效的治疗, 尽快尽好地解除病人的痛苦, 改善病人的生活质量促进社会的安定与发展打下一定的基础。
三、课程的基本要求按照面同2l世纪课程教材的要求, 强调“三基”(基础理论、基本知识、基本技能)、“五性”(思想性、科学性、先进性、启发性、适用性), 注重素质教育和启迪思维。
前7章为总论部分. 后12章为各论。
适用于全国高等医药院校麻醉学专业本科生、接受规范化培训的麻醉科住院医师, 也可供急诊科、ICU及疼痛门诊医师参考。
五、教学方法以教师讲授为主, 并结合学生的六、成绩考核方式本门课程为考查课. 期末考试以理论课内容为主, 以开卷形式进行。
卷面考试成绩占90分. 实验成绩10分。
学生实验成绩由实验报告、实验操作技能二部分构成。
其中实验报告占60％；平时实验操作技能占40％。
七、教学内容与目标要求理论部分第一章绪论目的要求:1.掌握疼痛诊疗学的概念。
2.熟悉疼痛诊疗工作的重要意义。
3.了解疼痛诊疗学的范畴、发展简史和目前状况。
教学内容:1.疼痛诊疗学的溉念、工作的重要意义及范畴。
2.疼痛诊疗学的发展简史和目前状况。
学时分配:理论授课1学时第二章疼痛的基础知识目的要求:1.掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。
2、掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法, 包括各种评估方法及其英文缩写。
3.熟悉疼痛的分类。
教学内容:1.疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛；治疗的原理。
2.疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法。
3.疼痛的分类。
学时分配理论授课1学时第三章疼痛的诊断学基础目的要求:1.掌握体格检查一些重要特殊试验的方法及临床意义。
第二十八章血液病病人的麻醉血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。
麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。
第一节麻醉前病情评估血液病是造血系统的疾病。
血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。
②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。
③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。
外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。
②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。
现将常见的三类血液系统疾病分述如下。
一、红细胞系统的贫血包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。
二、白细胞减少与白血病白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。
326三、出血性疾病出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类：1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。
2、血小板异常（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。
（2）血小板增多：①原发性血小板增多症；②继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。
（3）血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；②继发性：药物、尿毒症、肝病等。
3、凝血异常（1）遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。
（2）获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。
（3）循环中抗凝物质增多或纤溶亢进：凝血因子Ⅷ抗体、凝血因子Ⅸ抗体、肝素样抗凝物质、抗凝药物治疗的作用，原发性纤溶及DIC的继发性纤溶。
对出血性疾病的诊断可依下述步骤进行：（1）通过病史和体格检查寻找出血性疾病的原因，特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。
（2）选用简单的筛选试验可将出血性疾病进行初步归类诊断，常用的筛选试验有：束臂试验、出血时间、血块回缩试验、凝血时间、激活部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）。
根据筛选试验的结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类：①出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常者，归类为血管因素和（或）血小板因素所致的出血性疾病；②凝血时间、APTT、PT、TT中任何一项延长而其他结果正常者，归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病。
常用的凝血障碍检查的临床意义见表28～1。
表28～1 常见的出血性疾病的筛选试验血液病病人的病情可因血液的变化，以及由于造血系统疾病对全身各种组织和器官的影响程度而不同。
贫血病人应根据发生贫血的原因（造血不良、红细胞过度破坏、失血）、严重程度、实验室检查等估计病情。
术前经过治疗血红蛋白已回升至正常的病人，一般均能耐受麻醉。
对出血性疾病病人，应根据其发病机制（毛细血管缺陷，血小板的变化或凝血功能障碍）、临床表现（自发性出血或损伤性出血）、实验室检查等作出评估。
对白血病、淋巴瘤等恶性疾病，应根据发病缓急、全身状态、曾否治疗等作出评估。
由于严重贫血、出血、恶性肿瘤等可并发心力衰竭、肺水肿等严重并发症，更增加手术麻醉的危险性。
第二节血液病病人手术的麻醉及围手术期处理一，麻醉特点血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等重要器官的病理生理改变，因此对麻醉药及术前用药的耐受性显著下降；因贫血常致携氧能力降低，对缺氧耐受力极差，严重贫血者，即使缺氧也不会出现紫绀。
麻醉前应尽量改善全身情况，纠正贫血。
血液病病人常因病情严重需长期卧末、长期应用激素、或接受放疗和化疗，而致体质虚弱、营养不良和免疫功能低下，因此抵抗力极差，容易并发各种感染。
慢性贫血可引起心脏代偿性扩大，容易并发心衰，常不能耐受快速或大量输血，应采取分次小量输血或成分输血以防心衰。
血液病病人手术中的另一重要特点是出现异常出血，其诱因较多，应仔细分析并作出正确估计和判断，这常见于以下几种情况：1、先天性凝血因子缺乏常见于血友病甲，为术中异常渗血的主要原因之一。
血友病为遗传性疾病，因血桨凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，其中血友病甲约占70%～80%。
血液病病人手术中常因出血不止而死亡，治疗主要靠替代疗法，即手术前、后输凝血因子Ⅷ及冷沉淀物。
这些凝血因子均从3日内的新鲜冰冻血浆中提取，每毫升含凝血因子Ⅷ3～5U，一般术前应输凝血因子Ⅷ1000U（即20U/kg），同时静注氢化可的松100mg。
如血友病合并重度出血而又必须手术时，需补充凝血因子Ⅷ达到正常水平的25%～40%时方可进行麻醉和手术。
一般凝血因子Ⅷ恢复至正常的5%即可收到止血功效。
补充量可按下列公式计算：需补充新鲜血浆量＝（拟达到的血浆水平%-实测到的血浆水平%）×血浆容量。
血浆容量＝体重（kg）×0.07×（1-血细胞比容%）。
例如50kg血液病病人，Hct40%，因手术拟补充凝血因子Ⅷ达到正常血浆水平的40%,现测328得凝血因子Ⅷ血浆水平为1%，术前需输入新鲜冰冻血浆最=（40%-1%）×50×0.07×（1-40%）=39%×50×0.07×60%=0.819L，即819ml。
不同手术所需凝血因子Ⅷ浓度见表28～2。
2、原发性纤维蛋白溶解亢进可见于严重创伤或某些外科手术，如肺、胰腺或前列腺等手术，这与大量组织激活因子进入循环，促使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶而发生纤溶有关。
肝功能正常的病人，也可因内源性纤维蛋白溶酶原活化素灭活，而出现原发性纤溶。
表28～2 止血所需凝血因子Ⅷ浓度3、肝功能损害凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ（PTC）、Ⅻ（HF）、Ⅷ（FSF）都在肝内合成，如果肝功能异常，这些凝血因子的生成就会出现障碍，继而引起异常渗血不止。
因此手术前应补充新鲜血、冷沉淀物或新鲜冰冻血浆，并补充维生素K、氨基已酸（EACA）等。
4、弥散性血管内凝血（DIC）术中如出现异常渗血，同时伴血小板明显减少及严重休克时，应想到DIC，纤溶抑制时可使用促纤溶药，如尿激酶、链激酶；继发纤溶时可用抗纤溶药，如氨甲苯酸（PAMBA）100～200mg或EACA 5～10g 同时补充新鲜血小板、冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。
5、大量输血当快速输血输入量超过总血容量时，可引起凝血障碍．其原因为：①库存血凝血因子Ⅴ、Ⅷ和血小板均减少；②枸椽酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁通透性；③枸椽酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的Ca2+下降；④大量失血的同时，也丢失大量凝血因子；⑤因失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血障碍。
6、血小板减少与功能异常若血小板减少至20×109/L（2万/mm3）即可出现自发性出血。
血液病病人在血细胞减少的情况下如术前应用激素治疗，即使血小板＜1×109/L，也可耐受脾切除术或其他手术而不出现异常出血，且于脾切除后血小板反会迅速上升。
长期服用阿司匹林、苯海拉明、吲哚美辛（消炎痛）、双嘧达莫（潘生丁）等抑制骨髓功能的药物，可能出现血小板功能异常性出血，当停止用药待药物排出后，血小板释放凝血活素（血小板因子Ⅲ）的功能便可恢复正常。
然后再行手术较为妥当；恶性肿瘤骨髓转移也会引起血小板生成障碍。
因脾功能亢进或药物过敏而大量破坏血小板时，也使血小板减少。
术前准备中应抽注适量浓缩血小板，按每m2体表面积输血小板1×1011/L计算，可升高血小板12×109/L（1.2万/mm3），若体表面积为1.5 m2时，输2×1011血小板，可升高18×109/L，在不存在血小板抗体的情况下给体表面积1. 5 m2的成人每329周输2次1×1011浓缩血小板，可使血小板计数保持在20×109/L左右。
输注新鲜血小板，一般无不良反应，但长期输注（20次以上时）时，14%的病人可产生抗体；多数病人于输注8周后出现，也有2～3周后即出现。
出现血小板抗体的临床表现为：①输血反应；②抗出血的效果下降；③如无感染和肝脾肿大等特殊情况，输血小板后1h及20h时，血小板才有可能上升至预计值。
二、麻醉前准备及麻醉前用药1、麻醉前准备应全面了解病史、家族史、体格检查及实验室检查。
婴幼儿或ASAⅢ～Ⅳ级的血液病病人，当麻醉期间发生低氧血症时，常因重度贫血而不呈现紫绀，仅表现为苍白，术前必须进行病因治疗及全身支持疗法。
包括小量输血或成分输血；对缺铁性贫血，可口服硫酸亚铁或输注右旋糖酐铁；对出凝血障碍者宜输新鲜血小板、冷沉淀物，以弥补凝血因子Ⅷ的不足；输注血小板应限量，以防长期输注后形成血小板抗体。
其他辅助治疗有：应用肌苷、辅酶A、维生素B4、叶酸等以提高骨髓造血功能；择期手术于术前2周开始给泼尼松龙40～60mg/d，有减轻或防止出血的功效。
2、麻醉前用药对经全面治疗全身情况改善的病人，可按常规使用麻醉前用药。
伴脑出血、周身情况差或严重出血者．应避免用吗啡类镇痛药。
一般于麻醉前30min可给地西泮10mg静注或口服，应避免皮下或肌肉注射，以免引起皮下血肿。
三、麻醉选择1、麻醉方法选择对有出血凝血障碍病人，不宜选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，椎管内麻醉虽有引起组织损伤出血或局部血肿的顾虑，但临床实践证明，经术前充分准备，输注新鲜血或凝血因子后，仍可慎重选用硬膜外麻醉。
硬膜外麻醉操作中应严格无菌技术，选用较细穿刺针、操作轻柔，避免反复多次穿刺，以免造成出血、感染或局部血肿。
全麻施行气管内插管与吸引操作时，应强调保护口、咽、喉、气管粘膜。
