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第八章第二十节血液病病人的麻醉(总分10,考试时间600分钟)一、选择题A1/A2型题1. 能准确反应体内储存铁量的指标为（）A. 血清铁饱和度B. 血清铁C. 总铁结合力D. 血清铁蛋白E. 骨髓铁染色2. 血液病病人为了防止和减轻术中出血，泼尼松龙治疗可在术前多久开始（）A. 1天B. 3天C. 1周D. 2周E. 4周3. 贫血最早出现的症状是（）A. 吞咽困难B. 恶心呕吐C. 低热D. 晕厥E. 疲乏无力4. 新鲜冰冻血浆的有效期是（）A. 1周B. 1个月C. 3个月D. 6个月E. 1年5. 维生素B12</sub>缺乏的巨幼红细胞贫血病人禁用的吸入全麻药是（）A. 安氟醚B. 异氟醚C. 七氟醚D. 氧化亚氮E. 地氟醚6. 血管因素所致的出血性疾病，其临床表现不包括（）A. 出血时间延长B. 束臂试验阳性C. 血小板计数正常D. 血小板计数减少E. 凝血时间延长7. 以下哪项不是大量输血的并发症（）A. 凝血功能障碍B. 血pH 升高C. 枸橼酸中毒和低血钙D. 高血钾E. 血型交配困难8. 下列哪种病人常存在凝血酶原时间延长（）A. 胃溃疡B. 胆囊结石C. 梗阻性黄疸D. 输尿管结石E. 胃癌二、简答题1. 试述临床常用出凝血检测项目及其意义。
2. 试述大量输血引起凝血功能障碍的原因。
1. D2. D3. E4. E5. D6. E7. E8. C9. 略10. （1）库血凝血因子Ⅴ、Ⅷ和血小板均减少；（2）枸橼酸钠可降低毛细血管张力，增加血管壁的通透性；（3）枸橼酸阴离子与钙离子结合，导致参与凝血全过程所需的钙离子下降；（4）大量失血的同时也丢失了大量的凝血因子；（5）失血性休克导致的组织灌流不足、缺氧和酸中毒，可加重凝血功能障碍。
简阳玛莉亚妇产医院麻醉风险评估指标及术前准备麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级：正常健康。
Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人的一般性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交代清楚。
常见伴随疾病的评估与准备一、高血压病1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的损害及损害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。
合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危险性更大。
3.术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心脏病1．心功能1～2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。
控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。
室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。
2．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术的危险性评估（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评估评估项目分数病史年龄>70岁5分最近6个月内发生过心肌梗死10分体格检查有主动脉瓣狭窄3分有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11分ECG 有非窦性心律失常7分室性早搏>5次/min7 分血气分析与生化检查1Pao2<60mmHg(8.0KPa)Paco2>50mmHg(6.6KPa)血钾<3.0mmol/L或HCO3 -<20mmol/LBUN>7.5mmol/L或Cr>270umol/LALT异常，有慢性肝病3分手术种类⑴腹腔内、胸腔内手术3分⑵急症手术4分注：以上5项累计分数，分为4级，0～5分为Ⅰ级，6～12分为Ⅱ级，13～25分为Ⅲ级，≥26为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。
授课教案教学内容辅助手段时间分配血液病病人的麻醉一、血液病及其相关手术1.血液病◆红细胞疾病:各种原因的贫血和RBC增多症◆白细胞疾病白血病；恶性淋巴瘤；多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病◆出血性疾病先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常2.与外科相关的血液病红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病3.与血液病相关的手术◆诊断性手术：淋巴结活检◆治疗血液病的手术巨脾、脾亢→Pt↓/全血细胞↓→脾切除◆并发外科疾病的手术◆引起出凝血异常的手术肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血二、术前准备1、贫血●原则：除去贫血原因；纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct 30％±）●处理：缺铁性贫血：补铁巨幼贫：叶酸、Vit B12再障：WBC＞4×109/L (N＞1.5×109/L)，Hb＞80g/L，Pt＞50×109/L 多媒体5min5min病人体重60kg血友病甲血友病乙血浆活性10% 5%目标血浆活性60%FⅧ30%FⅨ计算方法（60-10）×60kg×1U/2% （30-10）×60kg×1U/1%=1500U =1200U血管性血友病术中维持vWF水平：0.8~1.0U/ml孕妇产后或剖宫产后必须补充浓缩vWF3、恶性血液病病人术中注意糖皮质激素的应用严格无菌操作根据监测输入血制品，以维持Plt、Hb和凝血功能所需的水平4.手术中血凝异常（1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物（2）大量输库血输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物；补充Ca2＋（3）稀释性凝血障碍大量输入晶体或胶体液导致Pt及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物5.监测5min6.血制品补充5min 五、麻醉并发症的预防和处理●与麻醉相关的任何操作各种穿刺气管插管吸引●明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔●免疫力低下者应避免PCEA●严密监测凝血功能指标并及时处理血友病病人术后处理血友病甲:一般手术应维持FⅧ＞30% 10~14d整形手术应维持FⅧ＞30% 4~6w血友病乙:一般手术应维持FⅨ＞20% 10~14d整形手术应维持FⅨ＞20% 4~6w血管性血友病:一般手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL 5d整形手术应维持vWF和FⅧ均＞0.4U/mL至手术创伤愈合。
血友病患者手术的麻醉如何选择【术语与解答】
①血友病是一种因遗传性凝血活酶生成缺陷引起的凝血功能障碍性疾病，包括血友病A和血友病B，其中以血友病A更为常见;
②根据血友病缺乏凝血因子的不同，一般可分为缺乏凝血因子Ⅷ的血友病A和缺乏凝血因子Ⅸ的血友病B;
③典型血友病患者自幼发病，以自发或轻度外伤后出血不止、血肿形成及关节出血为特征;
④血友病A出血较重，血友病B则相对较轻;
⑤血友病生来发病，伴随终生;
⑥患者多有典型的血友病家族史。
【麻醉与实践】
麻醉选择:①血友病患者的外科手术(包括择期手术和急诊手术)均应采取全身麻醉，而麻醉药物及辅助药物的选择一般无特殊，但喉镜显露声门和气管内插管，以及呼吸道吸引等相关操作务必轻柔，防止及避免呼吸道黏膜损伤，尤其禁忌经鼻腔进行气管插管;
②局部麻醉需多次穿刺，易导致组织下出血，故不宜采取;
③颈神经丛或臂神经丛阻滞靠近颈部呼吸道，一旦穿刺操作损伤出血，血肿易压迫气管而致呼吸道梗阻与呼吸困难，应弃用;
④椎管内脊神经阻滞属创伤性操作，无论硬脊膜外隙脊神经干阻滞还是蛛网膜下腔脊神经根阻滞，均极易引发椎管内血肿，必须禁忌。
【提示与注意】
①麻醉前如未发现系血友病患者，而盲目采取麻醉与手术是相当危险的，务必了解病情，备好对策;
②麻醉前用药尽量采取口服或静脉注射，避免肌肉注射，以防皮下或深部组织血肿。
血液病患者麻醉管理制度引言血液病患者指的是那些患有血液系统疾病的患者，如血小板减少症、白血病等。
这类患者在接受手术或其他治疗过程中，需要进行麻醉操作。
然而，由于血液病患者的病情特殊性和麻醉过程的一些风险，需要制定相关的麻醉管理制度，以确保患者的安全和手术的成功。
本文将就血液病患者麻醉管理制度进行详细介绍。
麻醉前评估在血液病患者接受麻醉操作之前，首先需要进行麻醉前评估。
这一评估过程主要包括以下几个方面：1.病史的详细询问：了解患者的血液病史、过敏史、手术史等信息，以便评估麻醉的风险和制订合适的麻醉方案。
2.体格检查：包括生命体征观察、心肺功能评估、口腔和喉部检查等。
对于脾大、巨大淋巴结和水肿等异常体征的观察是十分重要的。
3.实验室检查：通过血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查可以评估患者的血液情况和器官功能，以确定麻醉的安全性。
麻醉方案选择根据血液病患者的具体情况选择合适的麻醉方案十分重要。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉和神经阻滞麻醉等。
在选择麻醉方案时应考虑以下几个因素：1.血液病的类型和严重程度：比如白血病患者需要接受骨髓移植，这就需要较长时间的手术和全身麻醉。
2.麻醉药物的选择：血液病患者对某些麻醉药物可能会有特殊反应或不良反应，需要谨慎选择。
3.麻醉技术的选择：根据患者的具体情况，选择合适的麻醉技术，如插管麻醉、静脉麻醉等。
麻醉操作过程在麻醉操作过程中，需要注意以下几点：1.导管的选择：根据患者的具体情况选择合适的导管。
对于血液病患者，应尽量选择血栓形成风险较低的导管。
2.输液的选择：在输液过程中应注意防止血液凝固，避免血栓形成的发生。
3.术后观察和处理：术后应密切观察患者的情况，及时发现和处理麻醉相关的不良反应或并发症。
麻醉后随访麻醉后随访是血液病患者麻醉管理中的重要环节。
随访过程中需要注意以下几点：1.观察患者的生命体征：包括血压、心率、呼吸等指标的观察，及时发现和处理异常情况。
第二十八章血液病病人的麻醉血液病病人施行外科手术，大致有以下几种情况：血液病病人并发外科疾病需行外科手术治疗；需要用外科手术治疗的血液病；外科手术时发生血液并发症，其中最严重的是出血。
麻醉医师应该充分了解病情，作好准备，即时对症处理。
第一节麻醉前病情评估血液病是造血系统的疾病。
血液病基本上包括：①红细胞疾病，如各种原因所致贫血、新生儿溶血症、红细胞增多症等。
②白细胞疾病，如白血病、淋巴瘤等。
③出血性疾病，如血小板病变引起的紫癜、血友病及纤维蛋白原缺乏病等。
外科手术病人中常遇到的血液病情有：①贫血，如急慢性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。
②出凝血功能障碍，引起异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。
现将常见的三类血液系统疾病分述如下。
一、红细胞系统的贫血包括各种原因造成的急慢性贫血，有缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。
二、白细胞减少与白血病白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病―慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。
326三、出血性疾病出血性疾病是指由于止血功能障碍引起的自发性出血或损伤后发生的难以控制的出血，按其发生机制分为以下三类：1、血管壁功能异常如遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜，或由于感染、化学物质、药物、维生素C缺乏、过敏性紫癜等。
