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福建省排污许可证申请登记表
（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）申请类别：排污许可证□临时排污许可证□
一、申请单位基本情况（申请单位填写）
二、污染物排放情况（申请单位填写）
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
四、申请单位申明：
本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
印刷经营许可证申请表
企业名称（盖章）
本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
申请人签字：
申请日期：年月日
印刷经营许可证申请文件资料清单
申请人（单位）提交的文件、资料目录
2、本表不够填时，可复印续填附后。
3、申请人指企业的董事长或者执行董事，个体企业的具体投资经营人员。
4、负责人指公司任命的经理。
一、申请报告事项
注: 1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“场地性质”栏打“√”选择。
二、法定代表人、负责人登记表
2、“负责人”指公司任命的经理。
3、提交法定代表人和负责人的身份证复印件。
4、提交负责人的任命书。
三、登记主管部门审查意见
农药经营许可证申请表
（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）
申请人：___________________（公章）_
联系人：_ _
联系：
申请日期：年月日
一、申请人基本情况。
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日1 / 29附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表排污单位基本信息表2 / 29注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。
（）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
3 / 29（）列出环评批复文件文号或备案编号。
（）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔〕号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表主要产品及产能信息表4 / 29注：（）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
（）指相应工艺中主要产品名称。
附件3：
排放污染物许可证申请表
（工业企业）
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申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．本企业提供的报告材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．本单位将严格遵守《河北省减少污染物排放条例》和《河北省排放污染物许可证管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位主要生产工艺和产污环节流程图
三、申请单位污染治理工艺
四、申请单位供、排水水量平衡图
五、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
六、污染物指标情况表
七、环境保护行政主管部门审核意见。
排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
附件3:
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责;
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份(企业公章复印无效),省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企业
各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料内容均真实有效,如有虚假情况,承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》(试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。
特报送你局申请批准，请你局予以查收。
附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。
二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。
附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
河北省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假。
填表企业对所填内容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料内容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民共和国环境保护法》、《河北省减少污染物排放条例》和《河北省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事，不得弄虚作假。
填表企业对所填容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。
附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
- 2 -三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1. 《排放污染物申报登记统计表》2. 建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件4. 污染物排放监测报告（最近一年）5. 最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11. 建设项目试生产批复文件12. 其他备注：1、以上材料可提供复印件。
2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。
3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。
四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□许可证有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）主要变更内容和原因（可另附页填报）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD 氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
- 6 -三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．《排放污染物申报登记统计表》2. 建设项目环境影响评价批复文件3．建设项目竣工环境保护验收批复文件4．污染物排放监测报告（最近一年）5．最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8．组织机构代码证书9．工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11．建设项目试生产批复文件12．其他备注：以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。
四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见变更后许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□变更后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位基本情况（申请单位填报）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人报告年度年月至年月二、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．污染物排放监测报告（最近一年）2．排污许可证副本3．其他备注：材料1可提供复印件。
三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）项目审核内容审核意见总量核查污染物超总量情况减排工作要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口是否规范化在线监控建设和运行情况运行台帐建立情况其他情况环保部门监测情况监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处罚投诉情况环境违法行为处罚情况投诉内容及处理情况其他排污费缴纳情况清洁生产落实情况限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）主办部门意见：年审机关意见：经办人(签字)：主办部门(盖章)年月日年审机关(盖章)年月日附件4：江苏省排污许可证延续申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）名称(公章)排污许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□原许可证有效期限年月至年月组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)排污申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″通信地址市县(区) 乡镇（街道）号联系电话邮政编码法定代表人环保联系人行业类别项目类型1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□生产产品及产量主要生产工艺废水处理工艺处理能力（吨/日）其他二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）排污口名称排污口编号排污口位置（经纬度）排放去向（受纳水体名称）废水排放执行标准主要污染物名称排放浓度限值(mg/L)年废水排放量限值(万吨/年)有效期限内各年度污染物排放量限值（吨/年）污染物名称COD 氨氮年年年年年备注：废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
- 13 -三、申请单位需附相关材料名称是否缺漏缺漏等原因说明1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》2、排污许可证正、副本3．其他四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日五、发证单位审批意见（环保部门填报）主办部门意见换证后有效期限年月至年月经办人签名：主办部门（盖章）年月日发证机关意见发证机关（盖章）年月日江苏省排污许可证注销登记表申请注销单位1、持证单位□；2、发证机关□（盖章）年月日拟注销许可证编号□□□□□□－□□□□－□□□□□□拟注销许可证的单位名称拟注销许可证的单位通信地址市县(市、区) 镇(街道、乡) 路号注销原因主办部门意见：经办人（签字）：主办部门（盖章）年月日发证机关意见：发证机关（盖章）年月日排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述（补正）材料齐全，符合法定形式，现予受理。
特此通知。
（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年月日排污许可申请材料补正通知书（文号）：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料（打√项），需补充材料后交我局受理。
申请材料清单补正项份数1.《排放污染物申报登记统计表》2. 建设项目环境影响评价批复文件3. 建设项目竣工环境保护验收批复文件4．污染物排放监测报告（最近一年）5．最近两年的排污费缴纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8．组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料11. 建设项目试生产批复文件12. 其他请你单位将上述材料补正后于年月日前提交至本机关。
如无正当理由逾期提交的，视为放弃申请。
特此通知。
（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年月日排污许可申请不予受理决定书（文号）：年月日，你单位向本机关提出的排污许可申请及提交的申请材料，经审查，存在《中华人民共和国行政许可法》（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列不予受理的情形：。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定不予受理。
如对本决定不服，可以自收到本决定之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
特此通知。
（联系人及联系方式）（排污许可专用章）年月日附件10：排污许可撤销决定书（文号）：你单位于年月日经本机关审查决定准予行政许可取得的排污许可（证书编号），经调查核实，存在《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）规定的下列情形（写明依法应予撤销排污许可的具体情形和理由）：根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条第款第项（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定撤销你单位已取得的（行政许可事项名称）。
请你（你单位）自收到本决定书之日起个工作日内，持原行政许可证件到本机关办理有关手续。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
（排污许可专用章）年月- 21 -。
