排污许可证申请表示范文本

排水许可申请表
单位全称（盖章）： xxxx 法人代表：xxxx 单位地址：xxxx邮编：xxxx
联系人：xxxx 电话：xxxx 中华人民共和国建设部监制
填写说明
1、申请表封面及第一部分（项目基本情况）须由排水申请人如实填写，申请表封面应加盖单位公章，其它部分由审批部门填写。

2、单位名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的单位全称填写。

3、本表使用黑色水笔填写或使用计算机打印，字迹填写要工整，不得涂改。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表填写时如需加页面，一律使用A4型纸。

一、项目基本情况（申请户填写）：
二、临时排水许可证审批情况：。

污水排污申请书尊敬的环保局领导：您好！我单位（以下简称“本单位”）因生产需要，拟向贵局申请污水排污许可证。

现将有关情况说明如下：一、单位基本情况本单位成立于____年，位于____市____区，主要从事____行业的生产与经营。

自成立以来，本单位一直秉持着环保、可持续发展的理念，高度重视环境保护工作。

经过多年的发展，本单位已成为行业内的领军企业，拥有员工____人，年产值达到____万元。

二、生产工艺及污染情况本单位生产过程中会产生一定数量的废水，主要成分包括____、____、____等。

根据监测数据，废水中主要污染物浓度为____，排放量为____立方米/天。

在废水处理方面，本单位已建设一套完善的污水处理设施，采用____工艺进行处理，处理后的废水满足____标准要求。

三、申请排污许可证依据根据《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》等法律法规的规定，单位排放污染物必须取得环保部门的许可。

为了合法、合规地进行生产，本单位特向贵局申请污水排污许可证。

四、污染防治措施及承诺1.本单位将严格按照国家法律法规和环保政策的要求，办理污水排污许可证相关手续，确保合法排放。

2.加强废水处理设施的运行管理，确保污水处理设施正常运行，污染物排放浓度和排放量符合许可证要求。

3.定期对废水处理设施进行维护和检修，确保设施完好率达到____%。

4.加强员工的环保培训和教育，提高员工的环保意识，减少污染物的产生。

5.积极开展环保科研工作，探索更先进的环保技术和方法，减少废水排放。

6.主动接受环保部门的监督和检查，及时整改存在的问题，确保环保工作落到实处。

五、申请排污许可证必要性1.合法性：根据国家环保法律法规，单位排放污染物必须取得环保部门的许可，本单位申请排污许可证是合法行为。

2.规范性：通过申请排污许可证，对本单位的废水排放进行规范管理，有利于提高环保管理水平。

3.可持续发展：通过加强废水处理设施建设和管理，减少污染物排放，有利于保护环境，实现可持续发展。

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

《排放污染物许可证》申请表样（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）单位名称(盖章)单位详细地址申请理由(打√)□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称、□变更法人、□变更排污类别、□变更排污量、□限期整改□限期治理□许可证续期□年审□其他变更前内容申请排污时间项目1环评审批时间验收时间所属行业项目2环评审批时间验收时间所属行业经营面积（m2）职工人数住宿人数法人代表法人代码负责人单位负责人电话经办人经办人联系电话办公电话：移动电话：废水受纳水体名称经营范围有毒有害原辅材料及用量主要产品及产量生产规模现有主要生产设施主要污染治理设施名称处理能力吨（nm³）/日(h)建成或投入使用时间投资额（万元）排污单位申请排放量废水排放口排放口编号废水种类申请日排放量(吨/日)年正常生产天数申请年排放量(吨/年)废气排放口排放口编号废气种类申请小时排放量(nm³/h)年正常生产天数申请年排放量(万nm³/年)噪声噪声源名称编号边界噪声昼间夜间固体废物名称类别编号年排放量（吨）月排放量（吨）年处置量（吨）填报说明：1、本表为申请、续期、变更、年审《排放污染物许可证》和《排放污染物临时许可证》时使用；一式两份。

2、临时排污证有效期最长是一年，正式排污许可证有效期最长是3—5年。

3、在申请理由栏中选择变更项的要填写原有的数据如原来的单位名称和法人名称等，如不属变更事项的则变更前内容栏不填，4、主要污染治理设施、废水排放口、废气排放口、噪声源有2个或2个以上的可复制本表格中的内容作为附件。

环保部门审核意见表审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日。

排污许可证申请表示范文本
编号：
排放污染物许可证申请表
申请单位（盖章）江苏丰山集团公司
法定代表人（盖章）殷凤山
地址江苏省大丰市草庙镇
邮政编码224134
申请日期2003.7
大丰市环境保护局制
三、无组织排放大气污染物总量指标申请表
四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表
请排放。

经办人：日期：
经办人：日期：
七、无组织排放大气污染物总量指标审核表
八、贮存（排放＊）固体废物总量指标审核表
注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。

对于建设项目，不得允许排放固体废物。

经办人：日期：
审核：签发：
审核单位（盖章）：审核日期：。

排污许可证申请表范本1.临时排污许可证申请怎么写/范文答；（1）填写完整的《排放污染物许可证申请表》或《排放污染物临时许可证申请表》；（2）原排污许可证正，副本；（3）环保行政主管部门核定的上一年度排污申报登记材料；（4）近期废水达标监测报告和废气达标监测报告；（5）改制，改组，兼并或法人变更等情况的需提供证明材料.（6）企业基本情况资料（包括现生产设备规模，锅炉规模，上年实际产量，耗煤量，耗水量，废水排放量等相关情况），生产规模，工艺如有变更应说明清楚，以上材料需加盖公章.五，受理对排污单位提出的污染物排放许可申请，材料齐全，符合法定形式且属于职责范围的，应予以受理，并出具书面受理凭证；对材料不齐，不符合法定形式的，应当场一次性告知申请人需补正的全部内容；对不属于受理范围的，应即时作出不予受理的决定，说明不受理原因并告知申请人向有审批权的环境保护行政主管部门申请.临时排污许可证申请；按申请表填写就好。

2.排放污染物许可证申请表在哪下载你可上当地环保局的网上办事大厅下载申请表申请办理排污染物需提交的资料①《排放污染物许可证申请表》；②根据申请事项提交相应表格《排污许可证申请表》、《排污许可证变更申请表》、《排污许可证年度审核申请审批表》、《排污许可证换证申请表》、《排污许可证注销登记表》；③历次环保审批资料（环境影响报告及其批复意见）；④历次环境保护设施验收核准意见；⑤有效期内的工商营业执照；⑥验收环境监测报告（验收监测报告超过6个月的，需重新监测。

重点企业：废水监测每季度一次，废气监测每半年一次；一般企业：半年一次）；⑦排放污染物申报登记表；⑧产生危险废物的企业，需提交有效、齐全（企业产生的全部危险废物）危险废物处理合同和危险废物转移联单；⑨生产过程产生零散废水、但环评批复不允许排放的企业，需提供零散废水处理合同及转移联单；⑩2009年8月底前建成的油库、加油站，需提交市环保局油气回收设施验收意见。

附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请范文尊敬的环保部门工作人员：您好！我是[企业名称]的负责人[你的名字]，今天来申请咱们这个排污许可证。

一、企业基本情况。

我们企业就坐落在[企业地址]，这地儿周围环境还不错呢，我们也想好好维护。

我们主要是搞[企业主要业务或生产内容]的，就比如说我们每天吭哧吭哧地生产[主要产品名称]。

我们企业规模不算特大，但也不小，有[X]个车间，员工大概有[X]人。

二、排污情况。

# （一）废水排放。

我们企业在生产过程中啊，确实会产生废水。

这些废水主要来自[废水产生的具体环节，比如生产车间的清洗、某个生产工艺的冷却等]。

每天大概能产生[X]立方米的废水。

废水里呢，主要的污染物就是[列出主要污染物，如化学需氧量（COD）、氨氮等]。

不过您放心，我们可没有随便乱排，之前一直按照临时的处理办法，把废水收集到我们自建的[废水处理设施名称，如污水处理池]里。

这个处理池啊，虽然不是特别高级，但也能处理掉一部分污染物，处理后的废水看起来就没那么“脏”了。

# （二）废气排放。

说完废水，再说说废气。

我们在生产的时候，那些机器设备就像喘气儿似的往外排废气。

这些废气主要是从[废气产生的设备或环节]冒出来的。

废气里有[列出主要污染物，如二氧化硫、氮氧化物、颗粒物等]。

为了减少废气对周围空气的影响，我们已经安装了[废气处理设备名称，如布袋除尘器、脱硫塔等]，就像给废气戴了个“口罩”，能把大部分污染物给过滤掉。

我们也知道，这还不够完美，所以才来申请排污许可证，想让咱们环保部门给我们好好指导指导，让我们能把废气治理得更好。

# （三）固体废弃物排放。

还有固体废弃物呢，这也是个让人头疼的事儿。

我们产生的固体废弃物主要有[列出主要固体废弃物类型，如废渣、废料、废弃包装等]。

这些固体废弃物，我们一部分会卖给那些专门回收利用的公司，让它们变废为宝。

还有一部分呢，按照规定进行了安全的存放，就等着找合适的处理方式呢。

我们可不敢像有些不良企业那样，把固体废弃物到处乱扔，那可太不道德了，而且也违法呀。

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。