(排污许可证)工业企业申请表(有COD、SO2等总量单位填写)

工业企业排放污染物基本信息申报表填报说明导言工业企业排放污染物基本信息申报表是我国环境保护法规定的重要文件，重要指标之一是污染物的排放量。

这些数据是我国环保部门了解企业排放情况，制定环境保护政策的基础，也是强化企业环境监管的法定依据。

因此，填写工业企业排放污染物基本信息申报表是每个工业企业必须重视的日常工作。

本文档旨在为企业人员编写有关填写工业企业排放污染物基本信息申报表的一般性概述。

本文档应被视为一份快速参考资料，而不是有关所有详细信息的完整指南。

填报要求工业企业排放污染物基本信息申报表是企业每年向环保部门报告本企业一年内的污染物排放总量的文件。

该表针对每个企业制定并填写相应的污染物排放表，并针对各种类型的排放源制定。

填表原则根据《环境保护统计制度》和《污染物排放标准》，企业应将相应污染物的排放量，在表格的相应国家标准排污口“排放量”栏填入准确的数字，单位为吨。

填表的基本单位污染物排放总量的计算是按照企业污染物排放工艺流程、设备机构和工业生产的类型、数量、规模等特征指标进行计算。

企业对自身排放工艺流程、设备机构、工业生产情况要清楚清晰，掌握关键的排放特征指标，以方便快速、准确地填报申报表。

针对不同行业的企业填表的标准也有所不同，不同的工业行业也有不同的污染物排放标准。

因此，企业根据实际情况的不同，可以填写不同的污染物排放标准表格，以达到填写准确的目的。

填表的注意事项1.随着企业的出口、投资等经营活动的扩大，企业的主营业务、行业等均可能发生变化，在此基础上重新进行申报；2.企业应该保证申报信息的真实性、准确性、完整性，如对已申报的信息发生变化时，企业应及时更正；3.具体的填报事宜可以参考相关环保部门的指导资料与说明。

结论本文档为企业人员编写有关填写工业企业排放污染物基本信息申报表的一般性概述。

针对不同的工业行业，企业需要按照实际情况，选择不同的污染物排放标准表格进行填写。

当企业在填写申报表的过程中，需要遵循相关法律法规的规定，确保企业申报信息的真实性、准确性、完整性。

排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2 主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请表（模板）附件2排污许可证申请表（试⾏）（⾸次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：⾏业类别：⽣产经营场所地址：统⼀社会信⽤代码：法定代表⼈（主要负责⼈）：技术负责⼈：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请⽇期：年⽉⽇—4—⼀、排污单位基本情况（⼀）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指⽣产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1⽉1⽇起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产⽣排污⾏为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运⾏的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指⽣产经营场所中⼼经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后⾃动⽣成经纬度。

（6）“⼤⽓重点控制区”指⽣态环境部关于⼤⽓污染特别排放限值的执⾏范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“⼗三五”⽣态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及⽣态环境部相关⽂件中确定的需要对总磷、总氮进⾏总量控制的区域。

（8）是指各省根据《⼟壤污染防治⾏动计划》确定重⾦属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级⼈民政府设⽴的⼯业园区、⼯业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批⽂件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩⽭盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地⽅⼈民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项⽬，须列出证明符合要求的相关⽂件名和⽂号。

（12）指⾸次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能⼒的，且受到⽣态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位全然情况〔申请单位填报〕二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕年月日四、年审单位审批意见〔环保部门填报〕附件4：江苏省排污许可证连续申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。

申请单位〔盖章〕 年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件5：江苏省排污许可证注销登记表附件6：排污许可申请材料接收凭证编号：〔年度〕第号申请人：申请事项：接收材料名目：接收方式：接收地点：接收时刻：申请人签字及联系方式：【申请人采纳邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：〔本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执〕年月日附件7：排污许可申请受理通知书〔文号〕：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请〔补正〕材料。

经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述〔补正〕材料齐全，符合法定形式，现予受理。

特此通知。

〔联系人及联系方式〕〔排污许可专用章〕年月日附件8：排污许可申请材料补正通知书〔文号〕：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料〔打√项〕，需补充材料后交我局受理。

排污许可证填写说明 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998排污许可证申请表填表内容说明一、封面申报登记号：排污企业排污申请登记号单位代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号申请日期：2012 年 5月二、（表一）排放水污染物总量指标申请表排污口编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为01。

废水排污去向：纳污河道的名称。

如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。

如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。

废水名称：根据各行业排放的废水而定。

如电镀生产排放的废水，名称为电镀废水；造纸生产排放的废水即造纸废水等。

排放天数：排污企业年累计生产排污的时间。

排污总量：排污企业年累计排放的废水总量。

可以根据全厂水平衡工艺计算，也可以由水表，废水流量计测量。

如企业规模小，排水量少，可按用水量的80％来核定废水量。

平均排放浓度：一年度多次监测的平均值。

废水平均排放浓度值一般小于国家规定的排放标准。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，平均排放浓度应小于100mg/L。

最大排放浓度：此值选定为排放标准值。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，最高排放浓度填100mg/L。

最大排放量（千克/日）：废水排放总量（单位：吨）/排放天数×最高排放浓度×10-3。

排放总量（吨/年）：排水总量（单位：吨）×平均排放浓度×10-6。

计划削减量：如企业某一污染物年平均浓度超过国家规定的排放标准的，则需要列出削减计划。

计划削减量=该污染物排放总量（吨/年）—按排放标准浓度测算出的污染物年排放总量（吨/年）。

完成削减量年限：根据环保要求和企业实际情况，列出污染物削减量的计划完成时限。

申请说明：填写废水处理设施情况、职工人数及企业用水量、主要原料消耗等有关情况。

工业企业排放污染物基本信息申报表（试行）行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）组织机构代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制填报要求1.《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中，行业大类在06-46之间的排污单位及个体工商户；国、市、区重点源；属于环统范围内的排污单位均填报本表。

2.排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。

3.本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。

如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。

4.本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。

5.排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。

填报说明【表封】1.[组织机构代码]：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。

2.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

3.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

4.[填表人]：由填报报表的人员签名。

5.[行政区划代码]：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。

填报纸质报表的前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。

排污许可证填写说明 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】排污许可证申请表填表内容说明一、封面申报登记号：排污企业排污申请登记号单位代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号申请日期：2012 年 5月二、（表一）排放水污染物总量指标申请表排污口编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为01。

废水排污去向：纳污河道的名称。

如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。

如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。

废水名称：根据各行业排放的废水而定。

如电镀生产排放的废水，名称为电镀废水；造纸生产排放的废水即造纸废水等。

排放天数：排污企业年累计生产排污的时间。

排污总量：排污企业年累计排放的废水总量。

可以根据全厂水平衡工艺计算，也可以由水表，废水流量计测量。

如企业规模小，排水量少，可按用水量的80％来核定废水量。

平均排放浓度：一年度多次监测的平均值。

废水平均排放浓度值一般小于国家规定的排放标准。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，平均排放浓度应小于100mg/L。

最大排放浓度：此值选定为排放标准值。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，最高排放浓度填100mg/L。

最大排放量（千克/日）：废水排放总量（单位：吨）/排放天数×最高排放浓度×10-3。

排放总量（吨/年）：排水总量（单位：吨）×平均排放浓度×10-6。

计划削减量：如企业某一污染物年平均浓度超过国家规定的排放标准的，则需要列出削减计划。

计划削减量=该污染物排放总量（吨/年）—按排放标准浓度测算出的污染物年排放总量（吨/年）。

完成削减量年限：根据环保要求和企业实际情况，列出污染物削减量的计划完成时限。

申请说明：填写废水处理设施情况、职工人数及企业用水量、主要原料消耗等有关情况。

排污许可证申请表填表内容说明一、封面申报登记号：排污企业排污申请登记号单位代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号申请日期：2012 年5月二、（表一）排放水污染物总量指标申请表排污口编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为01。

废水排污去向：纳污河道的名称。

如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。

如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。

废水名称：根据各行业排放的废水而定。

如电镀生产排放的废水，名称为电镀废水；造纸生产排放的废水即造纸废水等。

排放天数：排污企业年累计生产排污的时间。

排污总量：排污企业年累计排放的废水总量。

可以根据全厂水平衡工艺计算，也可以由水表，废水流量计测量。

如企业规模小，排水量少，可按用水量的80％来核定废水量。

平均排放浓度：一年度多次监测的平均值。

废水平均排放浓度值一般小于国家规定的排放标准。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，平均排放浓度应小于100mg/L。

最大排放浓度：此值选定为排放标准值。

如化学需氧量排放标准为100mg/L，最高排放浓度填100mg/L。

最大排放量（千克/日）：废水排放总量（单位：吨）/排放天数×最高排放浓度×10-3。

排放总量（吨/年）：排水总量（单位：吨）×平均排放浓度×10-6。

计划削减量：如企业某一污染物年平均浓度超过国家规定的排放标准的，则需要列出削减计划。

计划削减量=该污染物排放总量（吨/年）—按排放标准浓度测算出的污染物年排放总量（吨/年）。

完成削减量年限：根据环保要求和企业实际情况，列出污染物削减量的计划完成时限。

申请说明：填写废水处理设施情况、职工人数及企业用水量、主要原料消耗等有关情况。

三、（表二）排放大气污染物总量指标申请表排气筒编号：排污单位有两个以上排气筒（烟囱），编号01，02，03……如某印染排污企业，锅炉排气筒编号01；导热油燃煤炉排气筒编号02。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。

排污许可证申请表 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998排污许可证申请表单位名称：____________________________________________ 单位住所：____________________________________________ 生产经营场所地址：____________________________________ 法定代表人（主要负责人）：_____________________________ 环保联系人：_______________联系方式：_________________排放重点污染物及特征污染物种类：______________________ 一、申请持证单位基本情况*重点排污单位是指国家、省、市级重点环境监控企业，燃煤发电机组和集中供热设施的燃煤热源生产运营单位、钢铁冶炼企业、水泥熟料生产企业、平板玻璃生产企业、城镇和工业污水集中处理设施的运营单位、垃圾集中处理处置单位、危险废物处理处置单位。

*不够可另附页。

*生产场地和排污口分布平面示意图应明确排污口的数量、位置、编号。

二、申请许可事项1、排污口2、污染物排放浓度*废水排放去向：接管企业填排入污水处理厂的名称；直排企业填排入外环境水体的名称；*排放方式：间歇排放或连续排放。

3、排污单位废水污染物申请排放量单位：吨/年4、排污单位废气污染物申请排放量单位：吨/年*没有污染物削减要求的企业可不填。

三、排污权交易情况记录（一）排污权有偿使用情况（二）排污权交易情况四、需要提交的附件（电子版，单个文件大小不超过200M）。

格式文书一广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）3 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）4 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）5 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）10 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）11 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）12 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）广东省排污许可证年度审核申请审批表一、申请单位基本情况（申请单位填报）Array二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）格式文书四广东省排污许可证换证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）20 / 47三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）21 / 47四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）22 / 47五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书五广东省排污许可证注销登记表格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

格式文书一排污许可证申请表填表内容说明一、（表一）申请单位基本情况名称（公章）：单位全称（工商部门核准的名称）组织机构代码：市质量技术监督局核发的企业组织机构代码证中的代码号排污申报登记代码：排污企业排污申请登记号行业类别：如化学药品制剂制造、粘土砖瓦及建筑砌块制造、金属表面处理及热处理加工、有机化学原料制造等主要生产工艺：简要工艺流程（如：材料－造型、制芯－熔化、浇注－落砂、清理－铸件、检验）废水处理工艺：填写废水处理工艺及简要处理流程（如：SBR 处理工艺：进水―曝气―沉淀―滗水―静置―排放）。

处理能力：废水处理工程日处理污水的最大处理能力。

工业锅（窑）炉等设备型号、台数：如1台4吨燃油炉，型号×××。

废气处理工艺：填写废气处理工艺及简要处理流程（如喷漆废气处理工艺：喷漆废气－除漆装置－脱水装置－风机－多单元分流组合式吸附系统－烟囱达标排放）二、（表二）水污染物排放申请许可情况排污口名称编号：除间接冷却水外，排污企业只允许设一个排污口，编号为WS×××。

排放去向（填写受纳水体名称）：填写纳污河道的名称。

如某一企业废水排入协兴河，则排放去向栏中即填“协兴河”。

如纳污河道没有名称，即以企业厂区为参照点，如所排污的河道所在位置位于东侧，则填“厂东河（沟）”。

如排入污水厂，则填“×××污水厂”。

污染物排放执行标准：根据监测报告或环评中的企业污染物排放执行标准填写。

如《污水综合排放标准》（GB8978-1996）中一级标准。

主要污染物名称：环评及监测报告中涉及到的主要污染物指标。

允许日排放量（千克/日）：参照环评或污染物总量核定中相关内容填报。

污染物排放浓度限值：排污企业污染物指标允许最高排放浓度值（即排放执行标准中规定的浓度值，参照环评相关内容填报）。

废水排放总量限值（万吨/年）：排污企业全年累计的废水最大排放总量。

排放污染物许可证申请表
申请单位（公章）：
申请日期: 年月曰
一、单位基本情况
1、排污口情况示意图
（粘帖处）
注：1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳水体名称；
2 、示意图可另行粘贴。

三、主要污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气装置个数一致
四、环保部门审核意见
发放排污许可证审核意见表
注：、该表由环保部门填写；
2、请各部门、单位自接到本申请3日内提出审核意见。