排污许可证延续申请表

我是[企业名称]，注册地为[详细地址]，主要从事[主营业务]。

根据我国《环境保护法》及相关法律法规的规定，我单位持有有效的排污许可证（许可证号：[许可证号]），该许可证有效期至[到期日期]。

为确保我单位持续合法合规地进行生产经营活动，现向贵局申请办理排污许可证延续手续。

现将有关情况说明如下：一、申请延续理由1. 合法性：我单位自成立以来，一直严格遵守国家环境保护法律法规，按照排污许可证的规定进行生产经营活动，污染物排放均达到国家标准。

2. 诚信度：我单位在生产经营过程中，始终保持良好的环保信用，未发生任何环境污染事故。

3. 发展需求：随着我国经济的快速发展，我单位业务规模不断扩大，为满足市场需求，需要对原有生产线进行升级改造，并新增部分生产线。

为确保项目顺利实施，需要延续排污许可证。

二、延续申请内容1. 排污许可证延续期限：申请延续排污许可证有效期至[延续至日期]。

2. 排污许可证许可范围：延续原排污许可证许可范围，包括污染物排放种类、排放量、排放方式等。

3. 环保设施运行情况：我单位现有环保设施运行良好，能够满足污染物达标排放的要求。

4. 自行监测情况：我单位严格按照国家要求，定期对污染物排放进行自行监测，确保污染物排放达标。

三、申请材料1. 企业年度环保和排污方面的报告，包括污染物排放达标和控制情况、设施的运行情况、自行监测情况等。

2. 相应证明材料：包括监测数据、排污收费、接管协议、实际排水量、能源消耗量等材料。

3. 排污许可承诺书，填写加盖公章。

4. 原排污许可证正、副本。

5. 申请书。

四、承诺事项1. 我单位将严格按照国家环境保护法律法规和排污许可证的规定进行生产经营活动，确保污染物排放达标。

2. 我单位将加强环保设施运行管理，定期进行维护保养，确保设施稳定运行。

3. 我单位将积极履行社会责任，主动接受环保部门的监督检查。

敬请贵局对本次延续申请予以审批，并给予支持与帮助。

如有需要，我单位将积极配合并提供相关资料。

尊敬的XXX环保局：您好！我单位是位于XXX市的XXX有限公司，根据《中华人民共和国环境保护法》和《排污许可管理条例》的规定，我单位持有您的颁发的排污许可证，证号为：XXX。

在此，我单位向您提出排污许可证延期申请，请您予以审批。

我单位成立于XXXX年，主要从事XXXX行业的生产与研发。

自成立以来，我们始终坚持“绿色、环保、可持续发展”的理念，高度重视环境保护工作。

在生产过程中，我们严格按照国家和地方的环保法规要求，对生产过程中的废水、废气、固体废物等进行有效治理和处理，确保各项污染物排放符合国家和地方标准。

在取得排污许可证以来，我们认真履行环保责任，不断加强环保设施的建设和技术改造。

近年来，我们投入大量资金用于环保设施的升级和维护，确保设施运行稳定、效果良好。

同时，我们加强内部管理，完善环保制度，提高员工环保意识，使得企业环保工作取得了显著成效。

鉴于我单位生产规模的不断扩大和环保要求的不断提高，原排污许可证的有效期已不足以满足我们的实际需求。

为了确保企业生产的顺利进行，同时满足环保要求，我们特向您提出排污许可证延期申请。

我们将严格按照新的环保法规和标准，继续加强环保设施建设和内部管理，努力降低污染物排放，为保护生态环境作出更大贡献。

在新的排污许可证有效期内，我们将采取以下措施，确保环保工作的持续改进：1. 继续加大对环保设施的投入，提高治污能力，确保各项污染物排放达到国家和地方标准。

2. 加强生产过程的环保管理，严格遵循环保制度和操作规程，降低环保风险。

3. 加强环保培训和宣传，提高员工的环保意识和技能，形成全员参与的环保格局。

4. 积极开展环保技术研究和创新，探索更先进的治污技术，为环保事业贡献力量。

5. 加强与环保部门的沟通与合作，及时了解环保政策动态，确保企业环保工作的顺利推进。

我们真诚希望您能审批我单位的排污许可证延期申请，让我们在今后的发展过程中，继续为您和广大人民群众创造一个更加美好的生活环境。

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。

（3）如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。

(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

排污许可证延续申请书您好！我是某某某公司（以下简称申请单位）的法定代表人，我公司位于某市某区某街道，是一家专注环保领域的高新技术企业，主要从事污水处理设备的制造和销售，为各种工业、生活排放的废水提供综合解决方案。

通过近年来的发展和努力，我们的产品和技术已经获得了一定的市场认可，并在行业内树立了良好的口碑。

在公司发展的过程中，我们始终把环境保护放在重要的位置，严格遵守国家和地方的环境保护法规，并积极投入到治理和改善环境的工作中。

目前，我们已经取得了一些环保方面的资质和认证，但我们也清楚地意识到，环境保护是一项永无止境的事业，我们需要不断地努力和改进，以满足社会对环境的需求和期望。

根据国家《排污许可证管理办法》和《排污许可证》相关规定，我公司持有的排污许可证即将到期。

鉴于我公司的环保管理体系已经成熟健全，各项环境指标均在国家标准范围内，并且在过去的几年内，没有发生过任何环境污染事故，我们认为我们有资格并且有能力延续排污许可证。

因此，我公司特向贵局提出了排污许可证的延续申请。

在申请延续排污许可证的过程中，我公司愿意接受贵局的监督和检查，遵守各项环境保护法规，定期报告排放情况和自行监测数据，并配合贵局对公司的环境管理工作进行评估。

除此之外，我公司还将进一步加强环保设施的维护和管理，提高员工的环保意识，加强环保培训，推行清洁生产，减少固体和有害废物的排放。

我们也清楚地认识到，环境保护事业需要全社会的共同努力和支持，没有环保的公司就不会有可持续的发展。

因此，我公司愿意积极参与和支持贵局的环保工作，关注环保政策的动态变化，不断改进我们的环保工作，推动行业发展，为实现全国生态文明建设目标，为生态环境的改善和保护，尽自己的一份力量。

最后，我代表公司再次向贵局提出排污许可证延续申请，感谢贵局长期以来对公司的监督和支持，相信在贵局的严格管理和指导下，我公司的环保工作会更加完善和有力。

再次感谢您对我们的关注和支持！谨致敬礼！某某某公司法定代表人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

广州市城镇污水排入排水管网许可证（变更/延续）申请表申请单位（个人）名称XXXX公司统一社会信用代码xxxx地址xx区xx路xx街/村xx号联系人xxx联系电话13xxxxxxxxx身份证号xxxx排水项目名称总用地面积xx(m2)地址xx区xx路xx街/村xx号日排水量xx(m3/d)接驳核准（文号）xxxx 接驳排水设施核查验收登记表（编号）xxxx申请内容□延期原排水许可证号xxxx截止期限xx年xx月xx日□变更□新增排水量生活污水xx(m3/d)；生产废水xx(m3/d)□新增污染物种类xx xx xx xx最高浓度(mg/L)xx xx xx xx □排水主体（含法人变更）原主体（法人）名称xxxx新主体（法人）名称xxxx延续或变更原因xxxx需提交的资料目录1、广州市城镇污水排入排水管网许可证（变更/延续）申请表（原件1份）2、变更情况说明函（变更水质水量或排水主体等情形需提交，原件1份），接驳排水设施核查验收登记表（排水许可证续期等情形需提交，原件3份）3、排水水质水量承诺函（原件1份）4、原行政许可决定书及污水排入排水管网许可证（原件1份）5、排水总平面图（原件3份）备注根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。

以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。

我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

建设单位盖章（个人申请由个人签名）xxxx年xx月xx日说明：除表头“受理号”外，无另行注明的表格内容均为必填；选择带□项时打“√”；提交的资料均需加盖申请单位公章或法人签名。

椒江区排污许可证延续申请表［］第号申请人（单位公章）：法人代表：法人代码：排污代码：单位地址：邮编：环保业务联系人：联系电话、传真：所属行业：经营范围：现有环保设施：总量控制情况：信访处罚情况：申请类别：（请在相应的类别上打“√”）□新建项目□扩建、改建项目□现有污染源□许可变更（原许可证编号：）□许可延续（原许可证编号：）变更类型：（请在相应位置打“√”）□企业名称□排污口数量□废水排放去向□排放规律□排污量□主要排污因子□其他（请说明）提交材料清单：许可决定送达方式：□邮寄□自行领取□其他送达方式：我特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。

我对本单位所提交的材料的真实负责，并承担内容不实之后果。

法人代表：（签字）申请日期：排污单位申请排放量排污口名称编号排放天数废水排放去向年排放量（万吨）日最大排放量（吨）在线监控情况申请说明其中主要污染物名称代码年排放量（吨）平均排放浓度（mg/L）最高排放浓度（mg/L）计划削减量(吨/年)完成削减量时间安排化学需氧量氨氮二氧化硫氮氧化物类别固体废物名称产生量（吨）内部处理要求委托处理要求贮存量（吨）自行处理量（吨）处理方式委托处理去向委托处理量（吨）一般工业固废危险有害废物。

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日—3—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—4—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。