宫腔镜手术记录模板

宫腔镜检查记录模板患者姓名：年龄：性别：住院号：病区号：1.术前准备：患者于____年____月____日住入我院，明确诊断为（详细说明患者的疾病诊断）。

患者及家属接受了详细的术前交流和解释，并签署了知情同意书。

患者于术前____小时禁食禁水，并注意局部清洁，未发现过敏史，未有特殊并发症。

2.术中情况：手术前，患者进行了常规消毒，取仰卧位。

局麻后在阴道内进入宫腔镜，观察宫腔内情况。

根据术中观察发现以下情况（详细描述术中所见）：a.子宫：（1）子宫体大小：____ cm × ____ cm × ____ cm（2）子宫内膜形态：（正常/异常）____（3）子宫内膜厚度：____ mm（4）子宫腔内病变：（无/有）____（5）其他异常：____b.左附件：（1）左附件的大小和形态：____ cm × ____ cm × ____ cm（2）是否有附件病变：（无/有）____（3）病变类型和性质：____c.右附件：（1）右附件的大小和形态：____ cm × ____ cm × ____ cm（2）是否有附件病变：（无/有）____（3）病变类型和性质：____3.术后处理：完成宫腔镜检查后，将宫腔镜取出。

患者的阴道出血情况为（少量/中量/大量），血凝块情况为（无/有），阴道穿刺点是否有出血（无/有）。

患者未出现术后并发症，血压、心率、呼吸等生命体征稳定。

4.术后指导：术后，医生向患者及家属进行了详细的术后指导，包括饮食、活动、局部护理等。

嘱咐患者注意术后休息，遵守医嘱，避免剧烈运动和性生活，观察术后不适症状，如发热、腹痛、阴道出血增多等。

患者接受指导并答疑，家属配合并表达了理解。

5.术后医嘱：（详细列出术后医嘱）6.术后随访：患者术后需进行定期随访，以便及时发现和处理任何不适症状。

随访计划如下（详细描述随访计划）。

以上为患者进行宫腔镜检查的记录。

手术记录
姓名性别年龄病床号住院号
入院日期：年月日手术日期：年月日术前诊断：
术后诊断：
拟施手术：
已施手术：
麻醉方法：麻醉者：
术者：助手：器械护士：巡回护士：
麻醉方法：
手术经过：
记录者：
第页
腹腔镜手术记录
姓名性别年龄病床号住院号
入院日期：年月日手术日期：年月日术前诊断：
术后诊断：
拟施手术：
已施手术：
术者：助手：麻醉者：
麻醉方法：器械护士：巡回护士：
手术经过：体位，常规碘伏消毒手术野皮肤。

铺无菌孔巾。

纵切脐部皮肤10mm，刺入气腹针，注水试验，腹腔内通入二氧化碳气体至腹内压达mmHg，拔出气腹针，刺入10mm trocar（顺利、不顺利）置腹腔镜于右下腹切开皮肤mm，刺入mm trocar，于左下腹切开皮肤mm 刺入mm trocar。

探查：
记录者：
第页。

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宫腔镜手术记录模板(2010-07-04 14:29:32)转载原文标签：转载原文地址：宫腔镜手术记录模板作者：wzzblog姓名性别年龄科别床号住院号手术日期参加手术人员手术名称：宫腔镜下子宫粘膜下肌瘤电切术术前诊断：子宫颈赘生物（子宫粘膜下肌瘤分娩）麻醉方式：连续硬膜外麻麻醉者手术经过；1.麻醉成功后，截石位，常规消毒外阴，阴道及宫颈，见宫颈管内有一3*3*3CM大小赘生物，探及子宫深8CM 。

宫腔镜检查见：子宫腔内少许内膜样组织漂浮，于子宫底前壁见一粗约1.5cm大小的赘生物蒂部，用电切圈电切赘生物蒂部将赘生物取出，电凝创面止血，小刮匙搔刮宫腔刮出少许内膜样组织，术毕宫腔镜检查，宫内未见明显赘生物，创面无活动性出血。

2.手术顺利，书中出血50ML，输液1000ML，导出清凉尿液400ML术后情况：术后安全返回病房，回房时血压119/59MMHG，脉搏83次/分，继续输液，抗炎，止血处理，望下班严密观察阴道流血情况。

标本送检情况：切下赘生物切开见漩涡样结构，送常规病理检查。

手术记录姓名科别病舍床号住院号码男、女、年龄：地址：电话：罹病后距入院经过时间：天小时分，急诊入院是否：入院诊断：手术前诊断：手术后诊断：手术名称：宫腔镜下粘膜下子宫肌瘤摘除术手术：施行手术医师助手医师：麻醉：局部、腰椎、全身、其他（圈出是的一项）麻药名称：麻醉专门名称：施行麻醉医师：手术开始至终了共费小时手术日期及时刻：记录医师：手术情况：麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常规消毒，铺巾，探宫腔7cm，扩宫口4－10号置宫腔电切镜，见宫腔内子宫下段右前壁粘膜下子宫肌瘤约3×2cm，表面光滑，子宫底部及前后壁粘膜完整。

于肌瘤游离缘开始依次以电切环削切瘤体，配合卵圆钳钳夹出瘤体碎片，再次探察切削蒂部，无活动出血后，术毕。

手术顺利，麻醉满意，血压平稳，120/70mmHg，少量出血约10ml，入10％GS4500ml，出4000ml，采用单极电切功率70W，切除组织送病理，静脉补液500ml，膨宫压力120mmHg。

妇科腹腔镜手术记录单手术日期：___________手术科室：妇科手术名称：妇科腹腔镜手术患者姓名：_____________年龄：______性别：______住院号：__________术前准备：1.手术必要检查如心电图、肝功能、肾功能等符合手术要求；2.特殊情况需要行B超、核磁共振（MRI）等辅助检查以明确病变范围；3.入住手术室前进行术前麻醉准备。

患者基本情况：1.患者意识清楚，沟通良好；2.无过敏史；3.无家族遗传病史；4.无其他重要医疗史。

手术过程：1.确认麻醉效果良好后，采用腹腔镜手术入路；2.麻醉下体位：背卧位，下肢屈曲垫高。

固定姿势后，消毒涂药；3.使用无菌巾包裹盆腔镜和相关器械，并进行无菌操作；4.膀胱镜插入腹腔镜，检查盆腔内器官情况并排除其他异常；5.观察子宫和附件，结合术前辅助检查结果判断病变程度；6.根据病变部位和范围选择合适的处理方式，如子宫肌瘤切除、子宫内膜异位灶剥离等；7.进行手术操作，包括切除、剥离、缝合等步骤；8.操作过程中注意保护周围组织、避免不必要的损伤；9.完成手术操作后，使用盐水冲洗清理盆腔，观察出血情况；10.检查盆腔内是否有血肿或其他异常情况；11.分层缝合腹壁，注意密切观察伤口情况，是否有感染、渗液等；术后处理：1.恢复患者麻醉昏迷状态；2.定期监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等；3.在恢复期中，根据需要给予镇痛、抗生素等药物治疗；4.观察患者排尿情况，保证尿道通畅；5.对于术后特殊病例，根据需要给予输血、留置导尿等特殊处理；6.出现相关并发症时，及时采取相应措施进行处理；7.完成手术记录单的填写。

术后随访：1.术后工作完成后，予以术后病房观察；2.定期随访手术后恢复情况，包括伤口愈合、恢复期并发症等；3.随访期内，患者需遵守医嘱，禁止剧烈运动及性生活；4.随访期内，有明显不适或异常症状应及时就医。

注意事项：1.在手术过程中要妥善保护患者隐私权；2.操作时要注意遵守无菌操作规范，避免污染和感染；3.手术操作中要准确、仔细，防止伤及周围组织和器官；4.术后恢复期间要密切观察患者情况，及时发现并处理并发症。

病历记录(第 4 页) 病历号：20100142术后病程记录2010-03-25 14：00 患者，女性，25岁，因：宫腔粘连、环移位、盆腔炎性疾病后遗症。

于2010-03-25在手术室全麻下行宫、腹腔镜探查，术中见: 乙状结肠与左侧盆壁纤维性粘连，子宫前位，正常大小，质较硬。

双侧附件外观尚正常，右输卵管系膜见约1×1CM小囊肿。

宫腔镜下见：自宫颈内口上方宫腔较广泛纤维性粘连，下方见显露的小段金属节育环，大部分包埋于粘连中，入镜较困难，双侧输卵管开口显示欠清。

宫腹腔镜盆腔粘连分解术、右输卵管系膜囊肿切除术、宫腔粘连分解术、取环术、输卵管开口插管通液术。

输卵管开口插管通液术，见双侧输卵管伞端均有美兰液流出，顺畅。

术后宫腔放置气囊预防出血及再粘连。

手术顺利。

术中输液2000ml，尿量400ml。

术后安返病房。

术后给予抗生素及止血药物等静点。

术后诊断：宫腔粘连、环移位、盆腔炎性疾病后遗症2010-03-26 主任查房患者今日术后第一天，精神尚可，夜间睡眠可，已进少量流食，自诉腹部切口稍有疼痛，肛门已排气。

查体：T37.0℃、P82次/分、R20次/分、BP120/75mmHg。

心肺部未见明显异常。

腹部切口干燥无渗液，肝脾肋下未触及，肠鸣音音正常，阴dao有少量暗红色流血。

主任今日看过病人，嘱其手术非常成功，易多下床活动，有利于术后恢复，给予雌激素口服促进内膜生长预防再粘连。

今日停术后一级护理，停禁食水，给予术后二级护理，流食，继续给予抗生素静点。

2010-03-27 9：00 主治医师查房患者今日术后第二天精神尚可，夜间睡眠好，饮食可。

查体：T37.0℃、P78次/分、R20次/分、BP106/80mmhg。

心肺部未见明显异常。

切口干燥无渗液，主治医师今日看过病人，同意目前治疗。

2010-03-28 17：00病历记录(第 5 页) 病历号：20090048患者宫腔气囊已放置48小时，予取出。

英文回答：Following a study, it was decided that a woman aged xx would be admitted to hospital on xx, on xx, to undergo a procedure for the removal of cervix from her pregnancy. Prior to the operation, the patient must undergo the necessary tests and examinations, such as detailed medical records, medical examinations, pregnancy tests, blood protocol, coagulation function, liver and kidney function, electrocardiograms, etc. The purpose, steps, possible risks andplications of the procedure must also be fully explained to the patient and written consent must be sought. Pre—operative patients are required to fast water and sterilize their skin. Anesthesiologists are required to assess patients for anaesthesia and to select appropriate methods and drugs. Theprehensiveness and detail of pre—operative preparation are important for the smooth operation and the safety of patients, and it is important that the relevant authorities implement policies to ensurepliance with the procedures and the rights and interests of patients.经研究决定，针对XX岁女性因宫腔镜下剖宫产瘢痕妊娠需进行清除术一事，特安排于XX年XX月XX日入院进行手术。