手术记录模板.pdf

海丰中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别:男年龄：59岁科别：骨一病床号：1 住院号：000XXXX
手术记录
姓名：古XX 性别：男年龄：XX岁手术日期：2011-X-X10：30
术前诊断：右锁骨骨折血压：120/74mmHg
术后诊断：右锁骨骨折
手术名称：右锁骨骨折切开复位钢板内固定术手术共1小时
手术医师：XXX 助手：XXX XXX 护士：2人
麻醉医师：XXX 麻醉方法：臂丛麻
术中所见：
手术经过：
1、车送入室，予臂丛麻醉，待麻醉满意后，取仰卧位，常规消毒，铺巾。

2、以右锁骨骨折端为中心作横形切口，长约7cm，切开皮肤皮下筋膜层，显露锁骨
骨折端，作骨膜下剥离，清除血肿，见骨折端向上成角，将骨折端牵引复位，钳夹维持，
取8孔钢板置于锁骨，依次钻孔，攻丝，拧入螺钉固定，加压，检查骨折固定稳定。

3、冲洗术野，逐层缝合，留胶片1片引流，术毕。

4、术中病人生命体征平稳，术中出血约50ml，术程顺利，术后安返病房。

医师签名：。

手术记录模板1。

腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后,取俯卧位,术野常规碘伏消毒铺无菌巾、自L3至Ｓ１取一长约1５cm得纵行正中切口。

切开皮肤,用电刀切开皮下组织及筋膜,沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌,直至横突外缘。

用自动拉钩牵开两侧椎旁肌,显露棘突、椎板及小关节突,见L4/5棘间韧带断裂,L4椎弓两侧峡部崩裂,断端大量瘢痕组织生长,椎弓浮动感明显,予切除瘢痕组织,取出L４全椎板,切除黄韧带,扩大L5两侧神经根管。

探查见L4/5椎间盘轻度突出,神经根受压已不明显,未行椎间盘切除。

然后予行椎弓根钉内固定,椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线得交点为准,钻孔方向与脊柱纵轴成10°,矢状位Ｌ4向头侧倾斜约５°,Ｌ5向头侧倾斜约20°,C臂X光机透视下证实进针位置正确,一一攻丝,L4拧入两枚(规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉,Ｌ５拧入两枚(规格45*６mm)单向椎弓根钉,套上撑开棒,拧紧螺帽,提拉L4复位。

C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好,L4提拉复位,固定牢靠。

冲洗创口,清点器械纱布对数后,放置一引流管,逐层缝合切口,外贴敷料,术毕。

术程顺利,术中出血约800ｍl,麻醉满意,术后清醒安返病房。

2、髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎电自动止血带,术野常规碘伏消毒铺无菌巾,抬高左、右下肢驱血后,止血带充气至６0ｋＰa。

于左、右膝关节取一横弧形切口,长约１０c ｍ、切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露左、右髌骨,见其呈“入”型骨折,三骨折块分离,关节面不平,吸净关节腔积血,清除血肿,探查关节内无骨折碎片后,冲洗关节腔、使骨折块复位,用巾钳暂时固定之,自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1．4mm),露出髌上缘约5mｍ,用双股小钢丝“8”字环绕克氏针,拉紧后拧紧钢丝,剪除尾部多余部分,向后折弯贴于髌骨上,把露出髌上缘得克氏针头向后折弯,保留髌下缘得针尾约５mm剪断之。

清创手术记录模板
清创手术记录模板
患者姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
手术日期：（手术日期）
手术医生：（主刀医生）
手术助手：（手术助手）
麻醉方法：（全身麻醉/局部麻醉）
手术过程：
1. 术前准备：对患者进行清洁消毒、麻醉，确保手术区域无菌。

2. 手术切口：（手术区域）进行皮肤切口，切口长度约（切口长度）。

3. 清创：对伤口进行清创，去除坏死组织和异物。

4. 洗刷：使用生理盐水或其他适当溶液对伤口进行冲洗和清洁。

5. 出血控制：使用止血钳或电凝器等工具进行出血控制。

6. 缝合：根据伤口情况选择合适的缝线进行伤口缝合。

7. 敷料：在伤口表面贴上消毒敷料，保护伤口并促进愈合。

8. 完善手术区域的清洁消毒，结束手术。

术后处理：
1. 监测：对患者进行术后观察，记录生命体征等重要指标。

2. 疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛药物。

3. 术后护理：定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。

4. 术后指导：向患者及家属详细解释术后注意事项，如伤口保
护、饮食控制等。

5. 术后随访：安排患者进行术后随访，评估伤口愈合情况，及时处理并处理并处理并处理产生的并发症。

意外事件：
在手术过程中出现的任何意外事件和并发症应详细记录，包括处理方法及结果。

手术医生签名：日期：
手术助手签名：日期：。

外科手术记录单患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：手术信息- 手术名称：- 手术日期：- 手术医生：- 手术过程：- 切口类型：- 麻醉方式：- 手术仪器：- 手术持续时间：- 手术并发症：- 手术结果：术前准备在手术前，患者接受了充分的术前准备。

包括：- 严格按照相关指南要求进行患者病史采集和体格检查- 检查患者血常规、生化指标等相关化验- 根据患者的情况，确定适当的麻醉方式- 检查手术仪器的完整性和可用性术中操作手术开始后，手术团队进行了以下操作：- 患者进行相应麻醉后，取仰卧位，并覆盖好手术区域- 消毒及铺巾，遵循无菌操作规范- 手术仪器准备齐全，根据手术需要使用相应器械- 手术医生按照手术计划进行切口，切口类型为（根据具体手术进行填写）- 手术过程中，医生精确操作，对术区进行清洗、缝合等操作- 操作过程中，注意术中出血情况，及时处理- 手术时间持续约（具体时间填写）- 手术过程中未发现异常情况或并发症术后处理手术结束后，进行了以下处理：- 注射止血剂- 缝合切口- 敷用消毒纱布- 给予相应药物治疗- 监测术后生命体征术后观察- 留置引流管的引流情况：- 术后疼痛程度：- 术后感染情况：- 伤口愈合情况：- 术后并发症：- 住院天数：- 出院情况：结论本次外科手术顺利完成，手术过程中未发现并发症。

术后患者恢复良好，疼痛得到有效控制。

在术后观察期间，患者伤口愈合良好，未出现感染症状。

根据患者情况，决定住院天数为（具体天数填写）。

患者出院时情况良好，无需继续住院治疗。

备注：本手术记录单仅作为医疗记录，供医生和患者参考使用。

如有需要，请向相关医疗机构咨询。

手术记录模板患者姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXXXXX。

手术日期，XXXX年XX月XX日手术名称，XXXX术。

术前诊断，XXXX病。

主刀医生，XXX 手术助手，XXX。

手术部位，XXXX。

手术过程记录：患者于XX时XX分被送至手术室，患者神志清醒，自主呼吸，生命体征稳定。

经过全面评估，患者适合进行XXXX术。

术前患者已完成术前准备，包括洗手、消毒、麻醉、固定等工作。

患者于XX时XX分进入手术室，采取XXXX位，麻醉科医生开始进行全麻诱导。

麻醉科医生于XX时XX分完成麻醉诱导，患者进入麻醉状态。

主刀医生于XX时XX分开始手术，手术助手协助。

手术过程中，主刀医生仔细操作，注意保护周围组织，避免损伤血管和神经。

手术助手协助配合，及时递刀、止血、缝合等工作，保持手术区域清洁。

手术过程顺利，未出现意外情况。

主刀医生于XX时XX分完成手术，手术助手进行伤口缝合和包扎。

患者于XX时XX分被送至恢复室，生命体征平稳。

术后处理及注意事项：患者术后情况稳定，生命体征正常。

术后医生进行详细的术后指导，包括伤口护理、饮食调理、药物使用等。

同时嘱咐患者及时复诊，遵守医嘱，配合康复训练。

术后观察：患者于XX时XX分被送回病房，生命体征平稳。

护士进行术后观察，每小时记录患者生命体征，观察伤口情况。

患者神志清醒，无不适感，伤口无渗血渗液，无发热、红肿等异常情况。

术后医嘱：1. 术后保持休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，避免油腻食物；3. 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；4. 按时服用医生开具的药物，如抗生素、止痛药等；5. 定期复诊，遵守医嘱。

总结：本次手术顺利完成，患者术后情况良好。

在手术过程中，医护人员严格遵守操作规程，做到术中精细、术后细致。

患者术后恢复良好，预后良好。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为本次手术记录，如有不妥之处，请批评指正。

手术记录
姓名:杨晓宇年龄：12岁住院号：2015000058 床号：17床
手术日期：2015 年2 月2日
时间：16：15至16 ：40
术前诊断：左拇趾甲沟炎
术后诊断：左拇趾化脓性甲沟炎
手术名称：左拇趾化脓性甲沟炎拔甲术+脓肿切开引流术
手术者：张爱华
麻醉方式：局部浸润麻醉。

麻醉者：张爱华
手术经过：嘱患者取仰卧位，常规碘伏消毒后用双氧水和生理盐水反复冲洗伤口周围3次，再次用稀释碘伏充洗伤口1次后，常规消毒周围皮肤一次，打开一次性无菌缝合包，备齐无菌手术用品，戴无菌手套，铺无菌巾，再次用碘伏消毒创口，用5ml注射器抽取2%利多卡因注射液3ml+2ml生理盐水，行局部逐层浸润麻醉，待麻醉生效后，沿左拇趾甲沟内侧直行切开，切除坏死组织，双氧水、生理盐水、稀释碘伏反复冲洗脓腔，无菌纱布覆盖，嘱护士重新打开清创包，备齐无菌用品，戴无菌手套，铺无菌巾，再次用碘伏消毒左拇趾，手术刀分离指甲及甲根，小弯拔出指甲，稀释碘伏、生理盐水冲洗3次，无菌油纱覆盖，放置引流条，无菌纱布加压包扎。

术毕安返病房。

术中麻醉效果好，患者血压、脉搏平稳，失血10 ml。

手术记录者：张爱华
记录时间：2015 年2月2日17时00分。

手术记录模板济南市长清区中医医院手术记录门诊号科室妇科住院号 51651 姓名王凤青性别女年龄47 病室 16 床号 53床手术日期及时刻 2010 年 12 月 21 日 8 时 30 分术前诊断多发性子宫肌瘤术中诊断同术前手术名称经腹全子宫切除术手术指导者手术者吴红英助手宋玮孟琦麻醉方式腰硬联合麻醉麻醉医师孟祥雨张梅手术经过、术中出现的情况及处理: 患者因多发性子宫肌瘤于8:30入手术室于腰硬联合麻醉下经腹行全子宫切除术。

麻醉成功后，病人仰卧于手术台上，常规消毒铺巾，取下腹部正中切口，长约12cm，依次切开腹壁各层，洗手探查: 子宫如4月孕大，形态失常，可见多个肌核，双侧附件外观未见异常。

拟行全子宫切除术。

两把大弯钳夹持宫角，提拉子宫，纱布垫排垫肠管，居右侧宫角2cm处切断圆韧带，远端以7号丝线缝扎，近端以7号丝线结扎。

再于阔韧带无血管区钳夹并切断右侧卵巢固有韧带，远端以10号丝线贯穿缝扎，10号丝线重扎;同法处理左侧圆韧带及卵巢固有韧带。

打开阔韧带前后叶腹膜及膀胱反折腹膜，推开膀胱，分离侧窝，推开输尿管，以三把大弯钳钳夹子宫血管，切断，远端以10号丝线贯穿缝扎，10号线重扎，同法处理对侧。

再以一把大弯钳分两次钳夹切断子宫主韧带，远端以10号线贯穿缝扎，同法处理对侧。

干纱布围绕宫颈，沿穹窿部切开阴道壁，切除子宫。

断端消毒，1号肠线连续锁边缝合阴道断端，加固缝合，查无出血，4号丝线间断缝合盆腔腹膜，包埋残端。

清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。

术后切除之大体标本送病理。

手术顺利，麻醉满意，术中病人血压平稳，出血约50ml，持续导尿通畅，色清，于10: 45安返病房。

手术记录模板1.腰4切开复位椎弓根内固定椎板减压术麻醉成功后，取俯卧位，术野常规碘伏消毒铺无菌巾。

自L3至S1取一长约15cm的纵行正中切口。

切开皮肤，用电刀切开皮下组织及筋膜，沿棘突两侧紧贴骨膜切开骶棘肌，直至横突外缘。

用自动拉钩牵开两侧椎旁肌，显露棘突、椎板及小关节突，见L4/5棘间韧带断裂，L4椎弓两侧峡部崩裂，断端大量瘢痕组织生长，椎弓浮动感明显，予切除瘢痕组织，取出L4全椎板，切除黄韧带，扩大L5两侧神经根管。

探查见L4/5椎间盘轻度突出，神经根受压已不明显，未行椎间盘切除。

然后予行椎弓根钉内固定，椎弓根钉进针点选择L4、5两侧横突中轴水平线与上关节突外缘垂直延长线的交点为准，钻孔方向与脊柱纵轴成10°，矢状位L4向头侧倾斜约5°，L5向头侧倾斜约20°，C臂X光机透视下证实进针位置正确，一一攻丝，L4拧入两枚 (规格45*6mm)万向提拉椎弓根钉，L5拧入两枚(规格45*6mm)单向椎弓根钉，套上撑开棒，拧紧螺帽，提拉L4复位。

C臂X光机透视下证实椎弓根钉位置好，L4提拉复位，固定牢靠。

冲洗创口，清点器械纱布对数后，放置一引流管，逐层缝合切口，外贴敷料，术毕。

术程顺利，术中出血约800ml，麻醉满意，术后清醒安返病房。

2.髌骨切开复位张力带内固定术麻醉成功后，取仰卧位，左、右大腿根部扎电自动止血带，术野常规碘伏消毒铺无菌巾，抬高左、右下肢驱血后，止血带充气至60kPa。

于左、右膝关节取一横弧形切口，长约10cm。

切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露左、右髌骨，见其呈“入”型骨折，三骨折块分离，关节面不平，吸净关节腔积血，清除血肿，探查关节内无骨折碎片后，冲洗关节腔。

使骨折块复位，用巾钳暂时固定之，自髌下缘向髌上缘平行钻入两枚AO克氏针(直径为1.4mm)，露出髌上缘约5mm，用双股小钢丝“8”字环绕克氏针，拉紧后拧紧钢丝，剪除尾部多余部分，向后折弯贴于髌骨上，把露出髌上缘的克氏针头向后折弯，保留髌下缘的针尾约5mm 剪断之。

阑尾切除术术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。

2.戳xx选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm 戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳xx为副操作xx。

3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。

4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。

5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。

6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。

二．LC术手术经过：1、xx，气管全麻，消毒铺巾。

2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。

3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。

4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。

5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。

右半结肠切除全麻达成后,仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒,铺巾。

取上腹正中切口，切口长约12cm,逐层切开进腹。

探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约2×2cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予缝一针标记。

拟行右半结肠切除术.将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠,切开胃结肠韧带，游离横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。

切开升结肠外侧腹膜,游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。

游离回盲部及回肠末端。

将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约15cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒.同法离断末端回肠，切除回肠末端约5cm。

横结肠、回肠末端行端端吻合(1＃丝线间断缝合，1＃丝线浆肌层间断加强）.缝合横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。

检查无明显出血后,蒸馏水冲洗腹腔,吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关腹.术中出血100ML,术程顺利，标本送病理,病人安返病房.远端胃大部切除+D1+根治术+毕II吻合术全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿,常规消毒，铺巾。

取剑突下至脐下1cm正中绕脐切口，逐层进腹。

探查发现:盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，术中未触及肿块,各站未见质硬淋巴结。

考虑早期癌,遂准备行远端胃切除+D1+清扫术。

打开Kocher's切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵犯。

切开肝十二指肠韧带表面腹膜,清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。

提起结肠，紧靠结肠,沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜,清除胰体前包膜。

分别于胰腺头部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。