危重症患者的营养支持_图文

液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定
和不易开始任何形式的营养治疗的状态
营养支持治疗的途径
肠外营养
肠内营养
(Parenteral nutrition, PN)
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
肠外营养（PN）的应用指征
适用对象
1. 不能耐受肠内的重症患者
Heyland DK et al, JPEN 2019; 27(5):355-373.
常见ICU患者的类型及其代谢特点
脓毒症和MODS
创伤
患
者
类
型
高代谢状态且途径异常；对外源性营养
底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大
胃肠屏障功能损害严重
急性肾功能衰竭
肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展
过程中出现多种代谢改变 (机体容量、
危重病人的营养支持
主要内容
危重症与营养支持
危重病人营养支持治疗的途径
• 肠外营养
• 肠内营养
危重症与营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到
40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Nutrition 13;2019(10):870-877
肠内营养（EN）的禁忌症
肠梗阻
肠道缺血
严重腹胀或
腹腔间室综合征
肠管过度扩张，肠道血运恶化，
甚至肠坏死、肠穿孔
增加腹腔压力，增加返流及吸入
性肺炎的发生率，呼吸循环功能

组件膳(module diet) 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质
疾病专用配方（Disease specific formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷
肠内营养并发症
1. 腹泻 2. 便秘 3. 腹胀 4. 腹部痉挛 5. 误吸 6. 代谢紊乱 7. 管道阻塞 8. 机械性并发症
用肠内营养（PN，PN＋EN）。
02 营养治疗方式
营养治疗方式
肠内(Enteral Nutrition,EN)
1
2
肠外 (ParenteralNutrition,PN)
营养治疗方式
一、肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
1
2
管饲(tube feeding)
肠内营养并发症
便秘成因及处理 1.纤维摄入不足---应用含纤维配方 2.脱水--及时补充水分 3.运动不足--适度增加运动
-
肠内营养并发症
胃滁留成因及处理 1. 体位不当---头部抬高，定时检查胃滁留量 2. 迷走神经切断术,胃手术后---放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 3. 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空---放置空肠
肠内营养器具
喂养管（聚氨酯 、聚氯乙烯 、硅胶 ） 喂养泵 肠内营养输液袋
肠内营养给予方式
01
一次性输给（每次200ml左右、每日6-8
次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；
间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次
02
250ml-500ml、每日4-6次、20-
0ml/min，缺点：胃排空延缓）；
03
连续滴注（在输液泵的控制下连续输 注1-24h的喂养方法）

4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。 5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗

评估肠道功能，选 择营养支持方式
针对病情，选择 个性化营养配方
危重病人能量需求
热卡: 20～30 kcal/kg/BW/day
1400～2100 kcal/day
三大营养物质
n 碳水化合物
n 脂肪
n 氨基酸 or 蛋白质
提供热量
糖:脂比 = 60 :40
合成蛋白质
氮:卡比 = 1:150
营养支持的方式
达成目标治疗量
All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat)
适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施
PN配方中提供重要营养素
谷氨酰胺- 条件必需氨基酸
重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏
近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂
很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带 来的益处 (incl Jiang ZM)
危重病人胃肠道特点
➢ 严重应激，肠功能和结构发生改变 ➢ 休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血
流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒 素移位，引发肠源性感染—SIRS、 SEPSIS、MODS ➢ 长期肠外营养，没有食物进入消化道， 引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细 菌或内毒素移位
危重病人应用抗生素特点
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215
危重病病理生理
损伤
n 感染
n创伤 nI/R损伤 n低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损

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